2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. (2006023005) | BE

BE Justel 2006023005

Article 1 2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. Ouvrir la source officielle

L'annexe Ire, première partie, de l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales est remplacée par les dispositions suivantes

" Annexe Ire - classification pharmacotherapeutique et codes CAT correspondants.

Première partie - classification par code

A TRACTUS GASTROINTESTINAL ET METABOLISME

A01 PREPARATIONS A USAGE STOMATOLOGIQUE

A01A PREPARATIONS A USAGE STOMATOLOGIQUE

A01AB antiinfectieux a usage buccal

A01AB09 miconazole nitrate

A01AB13 tetracycline chlorhydrate

A01AB17 metronidazole

A01AB21 chlortetracycline chlorhydrate

A01AC corticosteroides a usage buccal

A01AC01 triamcinolone, triamcinolone acetonide

A01AC02 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

A01AC03 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

A01AD autres agents a usage buccal

A01AD01 adrenaline tartrate

A01AD05 acide acetylsalicylique pas chapitre IV

# 4

A02 ANTIACIDES, ANTIULCEREUX ET ANTIFLATULENTS

A02A ANTIACIDES

A02AC calcium et ses composes

A02AC01 calcium carbonate, calcium carbonate tres lourd,

calcium carbonate leger

A02B MEDICAMENTS CONTRE L'ULCERE PEPTIQUE

A02BA antihistaminiques H2

A02BA01 cimetidine chapitre IV

# 16

A02BX autres substances pour le traitement de l'ulcere

peptique

A02BX12 bismuth sousnitrate lourd

A02D ANTIFLATULENTS

A02DA antiflatulents

A02DA99B charbon active

A03 SPASMOLYTIQUES, ANTICHOLINERGIQUES ET

ACTIVATEURS DE LA MOTILITE INTESTINALE

A03A SPASMOLYTIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES

SYNTHETIQUES

A03AB anticholinergiques synthetiques et derives

d'ammonium quaternaire

A03AB05 propantheline bromure

A03AD papaverine et derives

A03AD01 papaverine, papaverine chlorhydrate

A03B UNIQUEMENT LA BELLADONE ET SES DERIVES

A03BA alcaloides de la belladone, amines tertiaires

A03BA01 atropine sulfate

A03BA04 belladonnae folii extractum siccum normatum,

belladonnae folii tinctura normata

A03BB alcaloides semisynthetiques de la belladone,

derives d'ammonium quaternaire

A03BB01 butylscopolaminebromure

A03F ACTIVATEURS DE LA MOTILITE INTESTINALE

A03FA activateurs de la motilite intestinale

A03FA01 metoclopramide chlorhydrate chapitre IV

# 13

A05 TRAITEMENT DE LA BILE ET DU FOIE

A05A TRAITEMENT DE LA BILE

A05AA preparations a base d'acides biliaires

A05AA99B acide dehydrocholique

A06 LAXATIFS

A06A LAXATIFS

A06AG lavements

A06AG01 sodium (mono) phosphate dihydrate

A07 ANTIDIARRHEIQUES,

ANTIINFLAMMATOIRES/ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX

A07A ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX

A07AA antibiotiques

A07AA01 neomycine sulfate

A07AA02 nystatine

A07AA05 polymyxine B sulfate

A07AC derives de l'imidazole

A07AC01 miconazole nitrate

A07B ADSORBANTS INTESTINAUX

A07BB bismuth

A07BB99B bismuth sousgallate

A07D INHIBITEURS DU PERISTALTISME INTESTINAL

A07DA inhibiteurs du peristaltisme intestinal

A07DA02 opii extractum siccum normatum, opii tinctura

normata, opium safranee teinture

A07DA52 morphine chlorhydrate

A07E ANTIINFLAMMATOIRES INTESTINAUX

A07EA corticosteroides a usage local

A07EA01 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

A07EA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

A07EA03 prednisone

A07EA04 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

A09 PREPARATIONS POUR LA DIGESTION Y COMPRIS LES

ENZYMES

A09A PREPARATIONS POUR LA DIGESTION Y COMPRIS LES

ENZYMES

A09AA preparations enzymatiques

A09AA99B amylase

A10 MEDICAMENTS CONTRE LE DIABETE

A10B HYPOGLYCEMIANTS ORAUX

A10BA biguanides

A10BA02 metformine chlorhydrate

A11 VITAMINES

A11C VITAMINE A, VITAMINE D ET MELANGES DE CES DEUX

VITAMINES

A11CA vitamine A

A11CA01 retinol chapitre IV

# 19

A11CC05 colecalciferol chapitre IV

# 19

A11H AUTRES PREPARATIONS CONTENANT UNIQUEMENT DES

VITAMINES

A11HA autres preparations contenant uniquement des

vitamines

A11HA03 D alfatocopherol acetate, DL alfatocopherol chapitre IV

acetate, D alfatocopherol succinate, DL # 19

alfatocopherol succinate

A11HA05 biotine chapitre IV

# 12

A12 SUPPLEMENTS DE MINERAUX

A12A CALCIUM

A12AA calcium

A12AA04 calcium carbonate, calcium carbonate tres lourd,

calcium carbonate leger

A12AA12 calcium acetate

A12AA99B calcium citrate

A12B POTASSIUM

A12BA potassium

A12BA01 potassium chlorure

A12C AUTRES SUPPLEMENTS DE MINERAUX

A12CA sodium

A12CA01 sodium chlorure (vrac)

A12CB zinc

A12CB01 zinc sulfate 7H20, zinc sulfate 1H2O

A12CD fluor

A12CD01 sodium fluorure

A16 AUTRES PREPARATIONS POUR L'ALIMENTATION ET POUR

LE METABOLISME

A16A AUTRES PREPARATIONS POUR L'ALIMENTATION ET POUR

LE METABOLISME

A16AA acides amines et produits derives

A16AA01 L carnitine chapitre IV # 9

A16AA03 L glutamine chapitre IV # 9

A16AX divers produits pour l'alimentation et pour le

metabolisme

A16AX76B vitamine E acetate 50 %, vitamine E acetate chapitre IV

huile # 14

A16AX79B indometacine chapitre IV # 5

A16AX49B vitamines hydrosolubles et ou mineraux chapitre IV # 9

A16AX50B vitamines hydrosolubles et/ou mineraux melanges chapitre IV # 9

aux acides amines susvises

A16AX80B levocarnitine chapitre IV # 3

et 14

A16AX81B L valine chapitre IV # 9

A16AX82B L thyrosine chapitre IV # 9

A16AX83B L tryptophane chapitre IV # 9

A16AX84B L threonine chapitre IV # 9

A16AX85B L serine chapitre IV # 9

A16AX87B L phenylalanine chapitre IV # 9

A16AX88B L ornithine chlorhydrate chapitre IV # 9

A16AX89B L methionine chapitre IV # 9

A16AX90B DL methionine chapitre IV # 9

A16AX91B L lysine chlorhydrate chapitre IV # 9

A16AX92B L leucine chapitre IV # 9

A16AX93B L isoleucine chapitre IV # 9

A16AX96B L cystine chapitre IV # 9

A16AX97B L aspartique acide chapitre IV # 9

A16AX98B L arginine chapitre IV # 9

B SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES

B01 ANTITHROMBOTIQUES

B01A ANTITHROMBOTIQUES

B01AC inhibiteurs de l'agregation plaquettaire, sauf

l'heparine

B01AC06 acide acetylsalicylique pas chapitre IV

# 4

B02 ANTIHEMORRHAGIQUES

B02B VITAMINE K ET AUTRES HEMOSTATIQUES

B02BA vitamine K

B02BA02 menadione sodium bisulfite chapitre IV

# 19

B02BC hemostatiques locaux

B02BC09 adrenaline tartrate

B03 PREPARATION ANTIANEMIQUES

B03B VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE

B03BB acide folique et derives

B03BB01 acide folique

B05 SUBSTITUTS DU SANG ET SOLUTIONS POUR IRRIGATIONS

B05C SOLUTIONS POUR IRRIGATIONS

B05CB solutions de sels

B05CB04 sodium bicarbonate

B06 AUTRES AGENTS HEMATOLOGIQUES

B06A AUTRES AGENTS HEMATOLOGIQUES

B06AA enzymes

B06AA07 trypsine

C SYSTEME CARDIOVASCULAIRE

C01 THERAPIE CARDIAQUE

C01B ANTIARYTHMIQUES, CLASSES I ET III

C01BA antiarythmiques, (classe Ia)

C01BA01 quinidine sulfate

C01BB antiarythmiques, (classe Ib)

C01BB01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

C01C STIMULANTS CARDIAQUES SAUF GLYCOSIDES

CARDIOTONIQUES

C01CA produits adrenergiques et dopaminergiques

C01CA24 adrenaline tartrate

C01E AUTRES PREPARATIONS A VISEE CARDIAQUE

C01EB autres medicaments a visée cardiaque

C01EB02 camphre, camphre D naturel

C01EB03 indomethacine pas chapitre IV

# 5

C01EB04 crataegi folii cum flore extractum siccum,

crataegi tinctura

C02 ANTIHYPERTENSEURS

C02D AGENTS ACTIFS SUR LA MUSCULATURE LISSE DES

ARTERIOLES

C02DB derives de l'hydralazine

C02DB02 hydralazine chlorhydrate

C03 DIURETIQUES

C03C DIURETIQUES DE L'ANSE DE HENLE

C03CA sulfamides

C03CA01 furosemide

C03D DIURETIQUES D'EPARGNE POTASSIQUE

C03DA antagonistes de l'aldosterone

C03DA01 spironolactone

C04 VASODILATATEURS PERIPHERIQUES

C04A VASODILATATEURS PERIPHERIQUES

C04AC derives de l'acide nicotinique

C04AC01 acide nicotinique

C05 VASOPROTECTEURS

C05A PREPARATIONS ANTIHEMORROIDALES TOPIQUES

C05AA preparations contenant des corticosteroides

C05AA01 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

C05AA04 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

C05AA05 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

C05AA09 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

C05AD preparations contenant des anesthesiques locaux

C05AD01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

C05AD03 benzocaine

C05AD05 procaine chlorhydrate

C05AX autres preparations antihemorroidales topiques

C05AX04 zinc oxyde, zinc peroxyde 50 %

C10 HYPOLIPIDEMIANTS

C10A HYPOCHOLESTEROLEMIANTS ET REDUCTEURS DES

TRIGLYCERIDES

C10AD acide nicotinique et derives

C10AD02 acide nicotinique

D PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES

D01 ANTIMYCOSIQUES A USAGE DERMATOLOGIQUE

D01A ANTIMYCOSIQUES A USAGE LOCAL

D01AA antibiotiques

D01AA01 nystatine

D01AC derives de l'imidazole

D01AC02 miconazole nitrate

D01AC03 econazole nitrate

D01AE autres antimycosiques a usage local

D01AE02 violet de gentiane

D01AE04 acide undecylenique

D01AE12 acide salicylique poudre

D01AE99B eau Dalibour

D02 PREPARATIONS EMOLLIENTES ET PROTECTRICES

D02A PREPARATIONS EMOLLIENTES ET PROTECTRICES

D02AD platre liquide

D02AD99B pate : Lassar

D02AE preparations a base d'uree

D02AE01 uree

D02AX autres preparations emollientes et protectrices

D02AX99B allantoine

D03 PREPARATIONS CICATRISANTES ET ANTIULCEREUSES

D03A CICATRISANTS

D03AX autres cicatrisants

D03AX99B hamamelidis tinctura

D03B ENZYMES

D03BA enzymes proteolytiques

D03BA01 trypsine

D03XX99B pate : Lassar

D04 ANTIPRURIGINEUX, Y COMPRIS ANTIHISTAMINIQUES ET

ANESTHESIQUES

D04A ANTIPRURIGINEUX, Y COMPRIS ANTIHISTAMINIQUES ET

ANESTHESIQUES

D04AA antihistaminiques a usage local

D04AA02 mepyramine maleate

D04AA04 tripelennamine chlorhydrate

D04AA10 promethazine chlorhydrate

D04AA32 diphenhydramine chlorhydrate

D04AB anesthesiques a usage local

D04AB01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

D04AB04 benzocaine

D04AB99B amylocaine chlorhydrate

D04AX antiprurigineux

D04AX97B cadinum oleum

D04AX98B levomenthol

D04AX99B calamine

D05 ANTIPSORIASIQUES

D05A ANTIPSORIASIQUES A USAGE LOCAL

D05AA goudrons

D05AA97B goudron de houille

D05AA99B ichtammol

D05AC derives anthraceniques

D05AC01 dithranol

D06 ANTIBIOTIQUES ET PRODUITS CHEMOTHERAPEUTIQUES A

USAGE DERMATOLOGIQUE

D06A ANTIBIOTIQUES A USAGE TOPIQUE

D06AA tetracyclines et ses derives

D06AA02 chlortetracycline chlorhydrate

D06AA03 oxytetracycline chlorhydrate

D06AA04 tetracycline chlorhydrate

D06AX autres antibiotiques a usage local

D06AX02 chloramphenicol

D06AX05 bacitracine

D06B PRODUITS CHEMOTHERAPEUTIQUES A USAGE TOPIQUE

D06BB antiviraux

D06BB99B podophyllinum

D06BX autres moyens chemotherapeutiques

D06BX01 metronidazole

D07 CORTICOSTEROIDES A USAGE DERMATOLOGIQUE

D07A CORTICOSTEROiDES

D07AA corticosteroides faibles (groupe I)

D07AA01 methylprednisolone

D07AA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

D07AA03 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

D07AB corticosteroides moyennement puissants (groupe

II)

D07AB01 clobetasone butyrate

D07AB09 triamcinolone, triamcinolone acetonide

D07AC corticosteroides puissants (groupe III)

D07AC01 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

D07AC06 diflucortolone valerate

D07AD corticosteroides tres puissants (groupe IV)

D07AD01 clobetasol propionate

D08 ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS

D08A ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS

D08AE phenol et ses derives

D08AE03 phenol, phenol liquefie

D08AG produits a base d'iode

D08AG03 solution d'alcool iode

D08AH derives de la quinoline

D08AH30 clioquinol

D08AL argent et ses composes

D08AL01 argent nitrate

D08AL30 argent colloidal

D08AX autres antiseptiques et desinfectants

D08AX04 chloramine

D08AX06 potassium permanganate

D08AX99B eau Dalibour

D10 PREPARATIONS CONTRE L'ACNE

D10A PREPARATIONS CONTRE L'ACNE A USAGE TOPIQUE

D10AB preparations a base de soufre

D10AB02 soufre pour usage externe

D10AD retinoides contre l'acne a usage topique

D10AX autres preparations antiacneiques a usage

topique

D10AX01 aluminium chlorhydrate

D10AX03 acide azelaique

D10AX99B eau Dalibour

D10B ANTIACNEIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

D10BX autres preparations antiacneiques a usage

systemique

D10BX01 ichtammol

D11 AUTRES PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES

D11A AUTRES PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES

D11AF preparations anticors et antiverruqueuses

D11AF99B acide trichloracetique

D11AX autes preparations dermatologiques

D11AX95B arnicae tinctura

D11AX97B hydroquinone

D11AX99B onguent : oxyde zincique, pate : oxyde zincique

G SYSTEME UROGENITAL ET HORMONES SEXUELLES

G01 ANTIINFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES GYNECOLOGIQUES

G01A ANTIINFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES

G01AA antibiotiques

G01AA01 nystatine

G01AA05 chloramphenicol

G01AA07 oxytetracycline chlorhydrate

G01AA10 clindamycine chlorhydrate, clindamycine

phosphate

G01AC derives de la quinoline

G01AC02 clioquinol

G01AF derives de l'imidazole

G01AF01 metronidazole

G01AF04 miconazole nitrate

G01AF05 econazole nitrate

G03 HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DU SYSTEME

GENITAL

G03A CONTRACEPTIFS HORMONAUX A USAGE SYSTEMIQUE

G03AC progestagenes

G03AC06 medroxyprogesterone acetate

G03B ANDROGENES

G03BA derives du 3-oxoandrostene (4)

G03BA02 methyltestosterone

G03BA03 testosterone propionate

G03C ESTROGENES

G03CA estrogenes naturels et semisynthetiques

G03CA01 ethinylestradiol

G03CA03 estradiol benzoate

G03D PROGESTAGENES

G03DA derives du pregnene(4)

G03DA02 medroxyprogesterone acetate

G03DA04 progesterone

G04 PREPARATIONS UROLOGIQUES

G04B AUTRES PREPARATIONS UROLOGIQUES, Y COMPRIS

SPASMOLYTIQUES

G04BA acidifiants

G04BA01 ammonium chlorure

G04BE medicaments contre les troubles de l'erection

G04BE02 papaverine, papaverine chlorhydrate

H HORMONES SYSTEMIQUES, SAUF HORMONES SEXUELLES

H02 CORTICOSTEROIDES A USAGE SYSTEMIQUE

H02A CORTICOSTEROiDES A USAGE SYSTEMIQUE

H02AA mineralocorticoides

H02AA02 fludrocortisone acetate

H02AB glucocorticoides

H02AB01 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

H02AB02 dexamethasone, sels et esters

H02AB04 methylprednisolone

H02AB06 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

H02AB07 prednisone

H02AB08 triamcinolone, triamcinolone acetonide

H02AB09 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

H03 THERAPIE DE LA THYROIDE

H03B THYREOSTATIQUES

H03BA derives du thiouracile

H03BA02 propylthiouracile

J ANTIINFECTIEUX A USAGE SYSTEMIQUE

J01 ANTIBACTERIENS A USAGE SYSTEMIQUE

J01A TETRACYCLINES

J01AA tetracyclines

J01AA02 doxycycline monohydrate, doxycycline hyclate

J01AA03 chlortetracycline chlorhydrate

J01AA06 oxytetracycline chlorhydrate

J01AA07 tetracycline chlorhydrate

J01AA08 minocycline chlorhydrate

J01B AMPHENICOLS

J01BA amphenicols

J01BA01 chloramphenicol

J01C ANTIBIOTIQUES BETALACTAMES, PENICILLINES

J01CA penicillines a large spectre

J01CA04 amoxicilline trihydrate

J01CE penicillines sensibles aux betalactamases

J01CE02 phenoxymethylpenicilline potassique

J01E SULFAMIDES ET TRIMETHOPRIM

J01EA trimethoprim et derives

J01EA01 trimethoprime

J01EC sulfamides a action intermediaire

J01EC01 sulfamethoxazole

J01F MACROLIDES ET LINCOSAMIDES

J01FA macrolides

J01FA01 erythromycine

J01FF lincosamides

J01FF01 clindamycine chlorhydrate, clindamycine

phosphate

J01G AMINOGLYCOSIDES

J01GB autres aminoglycosides

J01GB05 neomycine sulfate

J01X AUTRES ANTIBACTERIENS

J01XB polymyxines

J01XB02 polymyxine B sulfate

J01XD derives de l'imidazole

J01XD01 metronidazole

J02 ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

J02A ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

J02AB derives de l'imidazole

J02AB01 miconazole nitrate

J04 ANTIMYCOBACTERIENS

J04A ANTITUBERCULEUX

J04AB antibiotiques

J04AB02 rifampicine chapitre IV

# 17

J04AC hydrazides

J04AC01 isoniazide

J04AM combinaison dans le traitement antituberculeux

J04AM06 rifampicine + isoniazide chapitre IV

# 17

J05 ANTIVIRAUX A USAGE SYSTEMIQUE

J05A AGENTS QUI AGISSENT DIRECTEMENT SUR LES VIRUS

J05AB nucleosides et nucleotides

J05AB01 aciclovir chapitre IV

# 18

L AGENTS ANTINEOPLASIQUES ET AGENTS

IMMUNOMODULATEURS

L02 THERAPEUTIQUE ENDOCRINE

L02A HORMONES ET APPARENTES

L02AA estrogenes

L02AA03 ethinylestradiol

L02AB progestatifs

L02AB02 medroxyprogesterone acetate

M SQUELETTE ET SYSTEME MUSCULAIRE

M01 ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX

M01A ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX NON

STEROiDIENS

M01AB derives de l'acide acetique et substances

apparentees

M01AB01 indomethacine pas chapitre IV

# 5

M01AG fenamates

M01AG03 acide flufenamique

M01C ANTIRHUMATISMAUX SPECIFIQUES

M01CC penicillamine et apparentes

M01CC01 penicillamine D

M02 PRODUITS A USAGE TOPIQUE POUR LES DOULEURS

MUSCULAIRES

M02A PRODUITS A USAGE TOPIQUE POUR LES DOULEURS

MUSCULAIRES

M02AB preparations a base de capsicum et analogues

M02AB99B capsicum oleoresine

M03 MYORELAXANTS

M03B MYORELAXANTS A ACTION CENTRALE

M03BB derives de l'oxazole, des thiazines et des

triazines

M03BB03 chlorzoxazone

M03BX autres agents a action centrale

M03BX01 baclofene

M04 ANTIGOUTTEUX

M04A ANTIGOUTTEUX

M04AA inhibiteurs de la production d'acide urique

M04AA01 allopurinol

M04AB stimulants de l'excretion d'acide urique

M04AB01 probenecid

N SYSTEME NERVEUX

N01 ANESTHESIQUES

N01B ANESTHESIQUES LOCAUX

N01BA esters de l'acide aminobenzoique

N01BA02 procaine chlorhydrate

N01BA05 benzocaine

N01BB amides

N01BB02 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

N01BX autres anesthesiques locaux

N01BX03 phenol, phenol liquefie

N02 ANALGESIQUES

N02A OPIACES

N02AA alcaloides naturels de l'opium

N02AA01 morphine chlorhydrate

N02AA02 opii extractum siccum normatum, opii tinctura

normata, opium safranee teinture

N02AA59 codeine, codeine phosphate hemihydrate chapitre IV # 4

N02AC derives de la diphenylpropylamine

N02AC02 methadone chlorhydrate

N02AC04 dextropropoxyphene chlorhydrate chapitre IV # 4

N02B AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES

N02BA acide salicylique et ses derives

N02BA01 acide acetylsalicylique chapitre IV # 4

N02BE anilides

N02BE01 paracetamol, paracetamol cristallin chapitre I et

IV # 4

N02BG autres analgesiques et antipyretiques

N02BG99B quinine sulfate

N02C ANTIMIGRAINEUX

N02CA alcaloides de l'ergot

N02CA02 ergotamine tartrate

N02XX99B cafeine, cafeine anhydre chapitre I et

IV # 4

N03 ANTIEPILEPTIQUES

N03A ANTIEPILEPTIQUES

N03AA barbituriques et derives

N03AA02 phenobarbital, phenobarbital sodique chapitre IV

# 1er

N03AB derives de l'hydantoine

N03AB02 phenytoine, phenytoine sodium

N03AX autres antiepileptiques

N03AX98B chloral hydrate chapitre IV

# 1er

N03AX99B dexamfetamine sulfate, amfetamine sulfate chapitre IV

# 1er

N04 ANTIPARKINSONIENS

N04B AGENTS DOPAMINERGIQUES

N04BC agonistes de la dopamine

N04BC07 apomorphine chlorhydrate

N05 PSYCHOLEPTIQUES

N05A ANTIPSYCHOTIQUES

N05AA phenothiazines avec une chaine aliphatique

N05AA01 chlorpromazine chlorhydrate

N05AD derives de la butyrophenone

N05AD01 haloperidol

N05AL benzamides

N05AL01 sulpiride

N05AN sels de lithium

N05AN01 lithium carbonate

N05C HYPNOTIQUES ET SEDATIFS

N05CM autres hypnotiques et sedatifs

N05CM09 valerianae extractum siccum, valerianae tinctura

N05CM97B ballotae nigrae herbae tinctura normata

N05CM99B passiflorae incarnatae extractum siccum,

passiflorae herbae tinctura

N06 PSYCHOANALEPTIQUES

N06A ANTIDEPRESSEURS

N06AB inhibiteurs selectifs de la recapture de la

serotonine

N06AB03 fluoxetine chlorhydrate

N06AX autres antidepresseurs

N06AX01 oxitryptan chapitre IV # 6

N07 AUTRES MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX

N07A PARASYMPATHOMIMETIQUES

N07AA freinateurs de la cholinesterase

N07AA99B eserine salicylate

P PRODUITS ANTIPARASITAIRES

P01 PRODUITS ANTIPROTOZOAIRES

P01A PRODUITS CONTRE L'AMIBIASE ET AUTRES AFFECTIONS

PROTOZOAIRES

P01AX autres produits contre l'amibiase et autres

affections protozoaires

P01AX05 mepacrine chlorhydrate

P01B PRODUITS CONTRE LA MALARIA

P01BA aminoquinolines

P01BA01 chloroquine phosphate

P01BC alcaloides de la quinine

P01BC01 quinine chlorhydrate, quinine sulfate

P03 ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES

P03A ECTOPARASITICIDES ET SCABICIDES

P03AX autres ectoparasiticides et scabicides

P03AX01 benzyle benzoate

P03AX99B crotamiton

R SYSTEME RESPIRATOIRE

R01 PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS

NASALES

R01A DECONGESTIONNANT ET AUTRES PREPARATIONS NASALES

A USAGE TOPIQUE

R01AD corticosteroides

R01AD02 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

R01AD03 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

R01AD06 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

R01AD11 triamcinolone, triamcinolone acetonide

R02 PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS

OROPHARYNGEES

R02A PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS

OROPHARYNGEES

R02AB antibiotiques

R02AB01 neomycine sulfate

R02AB04 bacitracine

R02AD anesthesiques locaux

R02AD01 benzocaine

R02AD02 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

R03 ANTIASTHMATIQUES

R03A ADRENERGIQUES ET PRODUITS POUR INHALATIONS

R03AA moyens qui agissent sur les recepteurs alpha et

beta

R03AA01 adrenaline tartrate

R03B AUTRES ANTIASTHMATIQUES ET PRODUITS POUR

INHALATIONS

R03BA glucocorticoides

R03BA04 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

R03BA06 triamcinolone, triamcinolone acetonide

R03D AUTRES ANTIASTHMATIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

R03DA xanthines

R03DA01 diprophylline

R03DA04 theophylline, theophylline sodium glycinate

R03DA05 aminophylline anhydre

R03DA09 acefylline piperazine

R05 PREPARATIONS CONTRE LA TOUX ET LES

REFROIDISSEMENTS

R05X AUTRES ASSOCIATIONS

R05XA98B eucalypti tinctura

R05XA99B thymol

R06 ANTIHISTAMINIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

R06A ANTIHISTAMINIQUES A USAGE SYSTEMIQUE

R06AA ethers d'aminoalkyle

R06AA02 diphenhydramine chlorhydrate

R06AA99B dimenhydrinate

R06AB alkylamines substituees

R06AB02 dexchlorpheniramine maleate

R06AB04 chlorpheniramine maleate

R06AB05 pheniramine maleate

R06AC substituts d'ethylenediamines

R06AC01 mepyramine maleate

R06AC04 tripelennamine chlorhydrate

R06AD derives des phenothiazines

R06AD02 promethazine chlorhydrate

R06AD06 thiazinamium methylsulfate

R06AE derives de la piperazine

R06AE03 cyclizine chlorhydrate

R06AX autres antihistaminiques a usage systemique

R06AX16 deptropine citrate

R06AX17 ketotifene hydrogenofumarate

S ORGANES SENSORIELS

S01 PREPARATIONS OPHTALMIQUES

S01A ANTIINFECTIEUX

S01AA antibiotiques

S01AA01 chloramphenicol

S01AA02 chlortetracycline chlorhydrate

S01AA04 oxytetracycline chlorhydrate

S01AA09 tetracycline chlorhydrate

S01AA17 erythromycine

S01AA18 polymyxine B sulfate

S01AB sulfonamides

S01AB04 sodium sulfacetamide

S01AD antiviraux

S01AD03 aciclovir chapitre IV

# 18

S01AX autres antiinfectieux

S01AX02 proteinate d'argent, vitellinate d'argent,

argent colloidal

S01AX03 zinc oxyde, zinc peroxyde 50 %, zinc sulfate

7H2O, zinc undecylenate, zinc sulfate 1H2O

S01AX06 resorcinol

S01AX10 sodium propionate

S01B ANTIINFLAMMATOIRES

S01BA corticosteroides

S01BA01 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

S01BA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

S01BA04 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

S01BA05 triamcinolone, triamcinolone acetonide

S01BA06 betamethasone, betamethasone dipropionate,

betamethasone valerate

S01BA09 clobetasone butyrate

S01BC antiinflammatoires non steroidiens

S01BC01 indomethacine pas chapitre IV

# 5

S01BC08 acide salicylique poudre

S01E PREPARATIONS CONTRE LE GLAUCOME ET MIOTIQUES

S01EA sympathomimetiques utilises contre le glaucome

S01EA01 adrenaline tartrate

S01EB parasympathicomimetiques

S01EB01 pilocarpine chlorhydrate chapitre I et

IV # 15

S01EC inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

S01EC01 acetazolamide

S01F MYDRIATIQUES ET CYCLOPLEGIQUES

S01FA anticholinergiques

S01FA01 atropine sulfate

S01G DECONGESTIONNANTS ET ANTIALLERGIQUES

S01GX autres antiallergiques

S01GX08 ketotifene hydrogenofumarate

S01H ANESTHESIQUES LOCAUX

S01HA anesthesiques locaux

S01HA05 procaine chlorhydrate

S01HA07 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

S01X AUTRES PRODUITS A USAGE OPHTALMIQUE

S01XA autres produits a usage ophtalmique

S01XA04 potassium iodure

S01XA07 alun

S01XA99B sodium iodure

S02 PREPARATIONS A USAGE AURICULAIRE

S02A ANTIINFECTIEUX

S02AA antiinfectieux

S02AA01 chloramphenicol

S02AA03 acide borique poudre, acide borique paillettes

S02AA05 clioquinol

S02AA07 neomycine sulfate

S02AA08 tetracycline chlorhydrate

S02AA11 polymyxine B sulfate

S02AA13 miconazole nitrate

S02B CORTICOSTEROiDES

S02BA corticosteroides

S02BA01 hydrocortisone, hydrocortisone acetate

S02BA03 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

S02BA06 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

S02D AUTRES PREPARATIONS A USAGE AURICULAIRE

S02DA analgesiques et anesthesiques

S02DA01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate

S03 PREPARATIONS A USAGE OPHTALMIQUES ET AURICULAIRE

S03A ANTIINFECTIEUX

S03AA antiinfectieux

S03AA02 tetracycline chlorhydrate

S03AA03 polymyxine B sulfate

S03AA08 chloramphenicol

S03B CORTICOSTEROIDES

S03BA corticosteroides

S03BA01 dexamethasone, dexamethasone acetate,

dexamethasone phosphate sodique

S03BA02 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone

sodium phosphate

V DIVERS

V03 AUTRES PREPARATIONS THERAPEUTIQUES

V03A AUTRES PREPARATIONS THERAPEUTIQUES

V03AA produits pour le traitement de l'alcoolisme

chronique

V03AA01 disulfiram

V03AB antidotes

V03AB01 ipecacuanhae tinctura normata

V03AB18 potassium permanganate

V03AB20 cuivre (II) sulfate cristallin 5H2O crist.

V03AB21 potassium iodure

V04 AGENTS DE DIAGNOSTIC

V04C AUTRES AGENTS DE DIAGNOSTIC

V04CA tests pour le diabete

V04CA02 glucose D 1H2O, glucose D-

V07 AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES

V07A AUTRES AGENTS NON THERAPEUTIQUES

V07AY pansements

V07AY99B critere commun a tous les produits du

chapitre VI

Z EXCIPIENTS

Z01AX99B critere pharmacotherapeutique commun a tous les

excipients du chapitre V qui ne sont pas

incorpores dans des preparations

dermatologiques a usage externe, presentees

sous forme de creme, gel, onguent ou pate, qui

ne contiennent pas de principes actifs.

BE Justel 2006023005

Art. 2 2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. Ouvrir la source officielle

L'annexe Ire, deuxième partie, du même arrêté est remplacée par les dispositions suivantes

" Annexe Ire - classification pharmacotherapeutique et codes CAT correspondants.

Deuxième partie - classification par produit

CHAPITRE I

-

NOM CODES

- -

acefylline piperazine R03DA09

acetazolamide S01EC01

acide acetylsalicylique A01AD05; B01AC06

acide azelaique D10AX03

acide borique paillettes S02AA03

acide borique poudre S02AA03

acide dehydrocholique A05AA99B

acide flufenamique M01AG03

acide folique B03BB01

acide nicotinique C04AC01; C10AD02

acide salicylique poudre D01AE12; S01BC08

acide trichloracetique D11AF99B

acide undecylenique D01AE04

adrenaline tartrate A01AD01; B02BC09; C01CA24; R03AA01;

S01EA01

allantoine D02AX99B

allopurinol M04AA01

aluminium chlorure D10AX01

alun S01XA07

aminophylline anhydre R03DA05

ammonium chlorure G04BA01

amoxicilline trihydrate J01CA04

amylase A09AA99B

amylocaine chlorhydrate D04AB99B

apomorphine chlorhydrate N04BC07

argent colloidal D08AL30; S01AX02

argent nitrate D08AL01

argent proteinate S01AX02

argent vitellinate S01AX02

atropine sulfate A03BA01; S01FA01

bacitracine D06AX05; R02AB04

baclofene M03BX01

benzocaine C05AD03; D04AB04; N01BA05; R02AD01

benzyle benzoate P03AX01

betamethasone A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;

R01AD06; R03BA04; S01BA06

betamethasone dipropionate A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;

R01AD06; R03BA04; S01BA06

betamethasone valerate A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;

R01AD06; R03BA04; S01BA06

bismuth sousgallate A07BB99B

bismuth sousnitrate lourd A02BX12

butylscopolamine bromure A03BB01

cafeine N02XX99B

cafeine anhydre N02XX99B

calamine D04AX99B

calcium acetate A12AA12

calcium carbonate A02AC01; A12AA04

calcium carbonate leger A02AC01; A12AA04

calcium carbonate tres lourd A02AC01; A12AA04

calcium citrate A12AA99B

camphre C01EB02

camphre D naturel C01EB02

charbon active A02DA99B

chloramine D08AX04

chloramphenicol D06AX02; G01AA05; J01BA01; S01AA01;

S02AA01; S03AA08

chloroquine phosphate P01BA01

chlorphenamine maleate R06AB04

chlorpromazine chlorhydrate N05AA01

chlortetracycline chlorhydrate A01AB21; D06AA02; J01AA03; S01AA02

chlorzoxazone M03BB03

clindamycine chlorhydrate G01A A10; J01FF01

clindamycine phosphate G01A A10; J01FF01

clioquinol D08AH30; G01AC02; S02AA05

clobetasol propionate D07AD01

clobetasone butyrate D07AB01; S01BA09

crotamiton P03AX99B

cuivre (II) sulfate cristallin 5H2O V03AB20

crist.

cyclizine chlorhydrate R06AE03

deptropine citrate R06AX16

dexamethasone A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;

S01BA01; S02BA06; S03BA01

dexamethasone acetate A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;

S01BA01; S02BA06; S03BA01

dexamethasone phosphate sodique A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;

S01BA01; S02BA06; S03BA01

dexchlorpheniramine maleate R06AB02

diflucortolone valerate D07AC06

dimenhydrinate R06AA99B

diphenhydramine chlorhydrate D04AA32; R06AA02

diprophylline R03DA01

disulfiram V03AA01

dithranol D05AC01

doxycycline hyclate J01AA02

doxycycline monohydrate J01AA02

econazole nitrate D01AC03; G01AF05

ergotamine tartrate N02CA02

erythromycine J01FA01; S01AA17

eserine salicylate N07AA99B

estradiol benzoate G03CA03

ethinylestradiol G03CA01; L02AA03

fludrocortisone acetate H02AA02

fluoxetine chlorhydrate N06AB03

furosemide C03CA01

Glucose D 1H2O V04CA02

glucose D V04CA02

goudron de houille D05AA97B

haloperidol N05AD01

hydralazine chlorhydrate C02DB02

hydrocortisone A01AC03; A07EA02; C05AA01; D07AA02;

H02AB09; S01BA02; S02BA01

hydrocortisone acetate A01AC03; A07EA02; C05AA01; D07AA02;

H02AB09; S01BA02; S02BA01

hydroquinone D11AX97B

ichtammol D05AA99B; D10BX01

indometacine A16AX79B; C01EB03; M01AB01; S01BC01

isoniazide J04AC01

ketotifene hydrogenofumarate R06AX17; S01GX08

levomenthol D04AX98B

lidocaine C01BB01; C05AD01; D04AB01; N01BB02;

R02AD02; S01HA07; S02DA01

lidocaine chlorhydrate C01BB01; C05AD01; D04AB01; N01BB02;

R02AD02; S01HA07; S02DA01

lithium carbonate N05AN01

medroxyprogesterone acetate G03AC06; G03DA02; L02AB02

mepacrine chlorhydrate P01AX05

mepyramine maleate D04AA02; R06AC01

metformine chlorhydrate A10BA02

methadone chlorhydrate N02AC02

methylprednisolone D07AA01; H02AB04

methyltestosterone G03BA02

metronidazole A01AB17; D06BX01; G01AF01; J01XD01

miconazole nitrate A01AB09; A07AC01; D01AC02; G01AF04;

J02AB01; S02AA13

minocycline chlorhydrate J01AA08

morphine chlorhydrate A07DA52; N02AA01

neomycine sulfate A07AA01; J01GB05; R02AB01; S02AA07

nystatine A07AA02; D01AA01; G01AA01

oxytetracycline chlorhydrate D06AA03; G01AA07; J01AA06; S01AA04

papaverine A03AD01; G04BE02

papaverine chlorhydrate A03AD01; G04BE02

paracetamol N02BE01

paracetamol cristallin N02BE01

penicillamine D M01CC01

pheniramine maleate R06AB05

phenol D08AE03; N01BX03

phenol liquefie D08AE03; N01BX03

phenoxymethylpenicilline potassique J01CE02

phenytoine N03AB02

pilocarpine chlorhydrate S01EB01

polymyxine B sulfate A07AA05; J01XB02; S01AA18; S02AA11;

S03AA03

potassium chlorure A12BA01

potassium iodure S01XA04; V03AB21

potassium permanganate D08AX06; V03AB18

prednisolone A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;

R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02

prednisolone acetate A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;

R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02

prednisolone sodiumphosphate A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;

R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02

prednisone A07EA03; H02AB07

probenecid M04AB01

procaine chlorhydrate C05AD05; N01BA02; S01HA05

progesterone G03DA04

promethazine chlorhydrate D04AA10; R06AD02

propantheline bromure A03AB05

propylthiouracile H03BA02

quinidine sulfate C01BA01

quinine chlorhydrate P01BC01

quinine sulfate N02BG99B; P01BC01

resorcinol S01AX06

sodium bicarbonate B05CB04

sodium chlorure A12CA01

sodium fluorure A12CD01

sodium iodure S01XA99B

sodium phenytoine N03AB02

sodium (mono) phosphate dihydrate A06AG01

sodium propionate S01AX10

sodium sulfacetamide S01AB04

soufre pour usage externe D10AB02

spironolactone C03DA01

sulfamethoxazole J01EC01

sulpiride N05AL01

testosterone propionate G03BA03

tetracycline chlorhydrate A01AB13; D06AA04; J01AA07; S01AA09;

S02AA08; S03AA02

theophylline R03DA04

theophylline sodique glycinate R03DA04

thiazinamium methylsulfate R06AD06

thymol R05XA99B

triamcinolone A01AC01; D07AB09; H02AB08; R01A D11;

R03BA06; S01BA05

triamcinolone acetonide A01AC01; D07AB09; H02AB08; R01AD11;

R03BA06; S01BA05

trimethoprim J01EA01

tripelennamine chlorhydrate D04AA04; R06AC04

trypsine B06AA07; D03BA01

uree D02AE01

violet de gentiane D01AE02

zinc oxyde C05AX04; S01AX03

zinc peroxyde 50 % C05AX04; S01AX03

zinc sulfate 1H2O A12CB01; S01AX03

zinc sulfate 7H2O A12CB01; S01AX03

zinc undecylenate S01AX03

CHAPITRE II

-

NOM CODES

- -

arnicae tinctura D11AX95B

ballotae nigrae herbae tinctura N05CM97B

normata

belladonnae folii extractum siccum A03BA04

normatum

belladonnae folii tinctura normata A03BA04

cadinum oleum D04AX97B

capsicum : oleoresine M02AB99B

crataegi folii cum flore extractum C01EB04

siccum

crataegi tinctura C01EB04

eucalypti tinctura R05XA98B

hamamelidis tinctura D03AX99B

ipecacuanhae tinctura normata V03AB01

opii extractum siccum normatum A07DA02; N02AA02

opii tinctura normata A07DA02; N02AA02

passiflorae herbae tinctura N05CM99B

passiflorae incarnatae extractum N05CM99B

siccum

podophyllinum D06BB99B

valerianae extractum siccum N05CM09

valerianae tinctura N05CM10

CHAPITRE III

-

NOM CODES

- -

eau Dalibour D01AE99B; D08AX99B; D10AX99B

onguent : oxyde de zinc D11AX99B

onguent simple

opium safranee : teinture A07DA02; N02AA02

pate de Lassar D02AD99B; D03XX99B

pate d'oxyde zincique D11AX99B

solution d'alcool iode D08AG03

CHAPITRE IV

-

NOM CODES

- -

# 1er

amfetamine sulfate N03AX99B

chloral hydrate N03AX98B

dexamfetamine sulfate N03AX99B

phenobarbital N03AA02

phenobarbital sodique N03AA02

# 2 supprime

# 3

levocarnitine A16AX80B

# 4

acide acetylsalicylique N02BA01

cafeine N02XX99B

cafeine anhydre N02XX99B

codeine N02AA59

codeine phosphate hemihydrate N02AA59

dextropropoxyphene chlorhydrate N02AC04

paracetamol N02BE01

paracetamol cristallin N02BE01

# 5

indomethacine A16AX79B

# 6

oxitryptan N06AX01

# 7 supprime

# 8 supprime

# 9 a

acides amines

L arginine A16AX98B

acide L aspartique A16AX97B

L carnitine A16AA01

L cystine A16AX96B

L glutamine A16AA03

L isoleucine A16AX93B

L leucine A16AX92B

L lysine chlorhydrate A16AX91B

DL methionine A16AX90B

L methionine A16AX89B

L ornithine chlorhydrate A16AX88B

L phenylalanine A16AX87B

L serine A16AX85B

L threonine A16AX84B

L tryptophane A16AX83B

L thyrosine A16AX82B

L valine A16AX81B

vitamines et ou mineraux melanges A16AX50B

aux acides amines susvises

# 9 b

vitamines et ou mineraux A16AX49B

# 10 supprime

# 11 supprime

# 12

biotine A11HA05

# 13

metoclopramide chlorhydrate A03FA01

# 14

levocarnitine A16AX80B

vitamine E acetate 50 % A16AX76B

vitamine E acetate huile A16AX76B

# 15

pilocarpine chlorhydrate S01EB01

# 16

cimetidine A02BA01

# 17

rifampicine J04AB02

# 18

aciclovir J05AB01; S01AD03

# 19

alpha tocopherol acetate A11HA03

colecalciferol A11CC05

menadione sodium bisulfite B02BA02

retinol A11CA01

CHAPITRE V

-

CODES

-

Tous les excipients qui ne sont pas Z01AX99B

incorpores dans des preparations

dermatologiques a usage externe,

presentees sous forme de creme,

gel, onguent ou pate, qui ne

contiennent pas de principes actifs

CHAPITRE VI

-

CODES

-

Tous les produits V07AY99B

BE Justel 2006023005

Art. 3 2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. Ouvrir la source officielle

L'annexe II du même arrêté est remplacée par les dispositions suivantes

" CHAPITRE Ier - Matières premières

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Acefylline piperazine (Certa) 1 0,1910

Acetazolamide (Propharex) (Certa) 1 0,2640

+ Acide acetylsalicylique (Propharex) (Certa) 1 0,0275

Acide azelaique (Certa) 1 0,2670

Acide borique paillettes (Propharex) (Certa) 1 0,0190

Acide borique poudre (Propharex) (Certa) 1 0,0110

Acide dehydrocholique (Certa) 1 0,2520

Acide flufenamique (Certa) 1 0,2650

Acide folique (Certa) (Propharex) 1 0,6300

Acide nicotinique (Certa) 1 0,1110

Acide salicylique poudre (Certa) 1 0,0260

Acide trichloracetique (Certa) 1 0,0900

Acide undecylenique (Certa) 1 0,1100

Adrenaline tartrate [A tarifer si la solution 1 3,7790

prescrite contient plus de 10 mg de produit. Si la

quantite est egale ou inferieure, il y a lieu de

tarifer le nombre minimum d'ampoules necessaires

pour executer la prescription. (chap. III)]

(Certa)

Allantoine (Certa) 1 0,1610

Allopurinol (Certa) 1 0,4170

Aluminium chlorure 6H2O (Certa) 1 0,0640

Alun (Certa) 1 0,0220

Aminophylline anhydre(Certa) 1 0,0820

Ammonium chlorure (Certa) 1 0,0200

Amoxicilline trihydrate (5,75 g x 2) * * (Certa) 1 0,4160

Amylase (Certa) 1 1,1620

Amylocaine chlorhydrate (Certa) 1 1,2520

Apomorphine chlorhydrate (Certa) 1 37,8110

Argent colloidal (Certa) (Propharex) 1 1,5150

Argent nitrate (Certa) 1 1,2500

Argent proteinate (Certa) 1 0,9060

Argent vitellinate (Certa) 1 0,8080

Atropine sulfate (Certa) 1 5,1180

Bacitracine (Certa) 1 3,8160

Baclofene (Certa) 1 4,1330

Benzocaine (Certa) 1 0,1300

Benzyle benzoate (Certa) 1 0,0500

Betamethasone base (Certa) 1 18,7770

Betamethasone dipropionate (Certa) (Propharex) 1 26,8390

Betamethasone valerate (Certa) (Propharex) 1 16,6490

Bismuth sous-gallate [N'est remboursable que s'il 1 0,1300

est prescrit en suppositoires ou en preparation a

usage externe] (Certa)

Bismuth sous-nitrate lourd [N'est remboursable 1 0,0780

qu'en preparations a usage externe] (Certa)

Butylscopolamine bromure (150 mg x 6) * * 1 6,7640

(Propharex) (Certa)

+ Cafeine (Propharex) 1 0,0645

+ Cafeine anhydre (Certa) 1 0,0520

Calamine (Certa) 1 0,0410

Calcium acetate (Certa) 1 0,0670

Calcium carbonate (Propharex) (Certa) 1 0,0100

Calcium carbonate leger (Certa) 1 0,0091

Calcium carbonate tres lourd (VWR) 1 0,0080

Calcium citrate (Certa) 1 0,0680

+ Camphre [Seul le prix du DL-camphre peut être porte 1 0,0410

en compte] (Propharex) (Certa)

+ Camphre D naturel [Seul le prix du DL-camphre peut 1 0,1330

etre porte en compte] (Certa)

Charbon active (Certa) (VWR) 1 0,0660

Chloramine (Certa) 1 0,0380

Chloramphenicol (Certa) (Propharex) 1 0,2000

Chloroquine phosphate (Certa) 1 0,3590

Chlorphenamine maleate (Certa) (Propharex) 1 0,5230

Chlorpromazine chlorhydrate (Certa) 1 0,3150

Chlortetracycline chlorhydrate (2,50 g x 2) * * 1 0,3500

(Certa)

Chlorzoxazone (Certa) (Propharex) 1 0,3100

Clindamycine chlorhydrate (3 g x 2 exprime en 1 2,7770

clindamycine) * * [N'est remboursable qu'en

preparations a usage interne] (Certa) (Propharex)

Clindamycine phosphate (3 g x 2 exprime en 1 7,4030

clindamycine) * * [N'est remboursable qu'en

preparations a usage interne] (Certa) (Propharex)

Clioquinol (Certa) 1 0,3450

Clobetasol propionate (Certa) (Propharex) 1 38,5800

Clobetasone butyrate (Certa) 1 40,2270

Crotamiton (Certa) 1 0,1950

Cuivre (II) sulfate cristallin 5 H2O crist. (Certa) 1 0,0310

Cyclizine chlorhydrate (Certa) 1 0,7310

Deptropine citrate (Certa) 1 88,0040

Dexamethasone (Certa) (Propharex) 1 12,400

Dexamethasone acetate (Certa) 1 12,7330

Dexamethasone phosphate sodique (Certa) 1 9,6580

Dexchlorpheniramine maleate (Certa) (Propharex) 1 4,1020

Diflucortolone valerate (Certa) (Propharex) 1 55,7170

Dimenhydrinate (Certa) 1 0,3240

Diphenhydramine chlorhydrate (Certa) (Propharex) 1 0,1560

Diprophylline (Certa) (Propharex) 1 0,1050

Disulfirame (Certa) 1 0,1880

Dithranol (Certa) 1 2,1670

Doxycycline hyclate (1 g x 2) * * (Certa) 1 1,2390

(Propharex)

Doxycycline monohydrate (1 g x 2) * * (Certa) 1 1,3530

Econazole nitrate [Les solutions a usage externe ne 1 0,9570

sont remboursables qu'a conditions qu'elles ne

contiennent aucune substance tensio-active]

(Propharex) (Certa)

Ergotamine tartrate (Certa) 1 15,3850

Erythromycine (5 g x 2) * * (Propharex) (Certa) 1 0,5330

Eserine salicylate (Certa) 1 27,3960

Estradiol benzoate (Certa) 1 10,0090

Ethinylestradiol (Certa) 1 14,6270

Fludrocortisone acetate (Certa) 1 58,4070

Fluoxetine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 3,1200

Furosemide [Les preparations ne sont remboursables 1 0,5080

qu'a condition qu'elles contiennent au moins 250

mg de cette substance par dose de prise] (Certa)

Glucose D 1H2O (250g) (Certa) (VWR) 1 0,0070

Glucose D anhydre (250g) (Certa) (VWR) 1 0,0080

Goudron de houille (Certa) 1 0,0230

Haloperidol (Certa) 1 10,7550

Hydralazine chlorhydrate (Certa) 1 1,0040

Hydrocortisone (Propharex) (Certa) 1 2,9270

Hydrocortisone acetate (Propharex) (Certa) 1 2,7120

Hydroquinone (Certa) 1 0,1370

Ichtammol (Certa) 1 0,0942

Indometacine [N'est remboursable que sous la forme 1 0,2680

suppositoire, a toutes les doses s'il est

incorpore dans une association avec d'autres

produits remboursables ou s'il est prescrit

separement, a un autre dosage que celui des

suppositoires sous forme specialisee. Est aussi

remboursable sous forme de collyre] (Certa)

A Isoniazide (Certa) 1 0,1890

Ketotifene hydrogenofumarate (Certa) 1 12,4190

Levomenthol [N'est remoursable qu'en preparations 1 0,1280

dermatologiques solides] = (Propharex) (Certa)

Lidocaine (Certa) 1 0,3760

Lidocaine chlorhydrate (Certa) 1 0,1950

Lithium carbonate (Certa) 1 0,1150

Medroxyprogesterone acetate (Certa) 1 23,1120

Mepacrine chlorhydrate (Certa) 1 1,5470

Mepyramine maleate (Certa) 1 0,5690

A Metformine chlorhydrate [Les preparations ne sont 1 0,0720

remboursables qu'a condition que cette substance

en constitue le seul principe actif] (Propharex)

(Certa)

Methadone chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 3,9360

Methylprednisolone (Propharex) (Certa) 1 15,9010

Methyltestosterone (Certa) 1 3,1140

Metronidazole (Propharex) (Certa) 1 0,1890

Miconazole nitrate [Si cette preparation sous forme 1 0,7420

de creme, gel, onguent ou pate contient egalement

du zinc oxyde, elle n'est pas remboursable]

(Propharex) (Certa)

Minocycline chlorhydrate (1,08 g x 2 exprime en 1 6,5470

minocycline) * * (Propharex) (Certa)

Morphine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 4,4020

Neomycine sulfate (Certa) 1 0,5880

Nystatine (non sterile) (Propharex) (Certa) 1 0,7420

Oxytetracycline chlorhydrate (2,50 g x 2 exprime en 1 0,3290

oxytetracyline) * * (Certa)

Papaverine (Certa) 1 0,4650

Papaverine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 0,2180

+ Paracetamol (Propharex) (Certa) 1 0,0310

+ Paracetamol cristallin (Certa) 1 0,0310

Penicillamine D (Certa) 1 0,9470

Pheniramine maleate (Certa) 1 0,8140

Phenol (Certa) 1 0,0630

Phenol liquefie (Certa) 1 0,0430

Phenoxymethylpenicilline potassique (Certa) 1 0,9520

A Phenytoine (Certa) 1 0,1540

Pilocarpine chlorhydrate [N'est remboursable qu'en 1 6,2780

collyres et en preparations magistrales destinees

a l'usage nasal] (Certa)

Polymyxine B sulfate (Certa) 1 5,6630

Potassium chlorure (Certa) 1 0,0150

Potassium iodure (Propharex) (Certa) 1 0,0710

Potassium permanganate (Certa) 1 0,0450

Prednisolone (Propharex) (Certa) 1 3,1680

Prednisolone acetate (Certa) 1 7,0110

Prednisolone sodium phosphate (Propharex) (Certa) 1 10,5710

Prednisone [N'est remboursable qu'en preparations a 1 3,6260

usage interne] (Certa)

Probenecide (Certa) 1 0,4010

Procaine chlorhydrate (Certa) 1 0,1280

Progesterone (Propharex) (Certa) 1 1,9030

Promethazine chlorhydrate (Certa) 1 0,2340

Propantheline bromure (Certa) 1 1,9240

Propylthiouracile (Certa) 1 0,6870

Quinidine sulfate (Propharex) (Certa) 1 0,5280

Quinine chlorhydrate (Certa) 1 0,6070

Quinine sulfate (Propharex) (Certa) 1 0,2960

Resorcinol (Propharex) (Certa) 1 0,0600

Sodium bicarbonate [Remboursable uniquement en 1 0,0070

formes divisees par unite de maximum 1 g]

(Propharex) (Certa)

+ Sodium chlorure (Propharex) (Certa) (VWR) 1 0,0070

Sodium fluorure (Certa) 1 0,1240

Sodium iodure (Certa) 1 0,1260

A Sodium phenytoine (Certa) 1 0,1680

Sodium (mono) phosphate dihydrate [Uniquement 1 0,0320

remboursable en preparation a usage interne et a

condition qu'il en soit le seul principe actif]

(Certa)

Sodium propionate (Certa) 1 0,0540

Sodium sulfacetamide (Certa) 1 0,1980

Soufre pour usage externe (Certa) 1 0,0110

Spironolactone (Propharex) (Certa) 1 1,6040

Sulfamethoxazole (Certa) 1 0,1330

Sulpiride (Propharex) (Certa) 1 0,3260

Testosterone propionate (Certa) 1 1,8910

Tetracycline chlorhydrate (5 g x 2) * * (Certa) 1 0,1150

Theophylline (Propharex) (Certa) 1 0,0650

Theophylline sodique glycinate (Certa) 1 0,1300

Thiazinamium methylsulfate (Certa) 1 0,4080

Thymol (Certa) 1 0,0850

Triamcinolone (Propharex) (Certa) 1 13,8810

Triamcinolone acetonide (Propharex) (Certa) 1 11,8010

Trimethoprim (Certa) 1 0,4950

Tripelenamine chlorhydrate (Certa) 1 0,7340

Trypsine (Certa) 1 1,4420

Uree (Certa) 1 0,0280

Violet de gentiane (Certa) 1 1,4010

Zinc oxyde (Certa) 1 0,0100

Zinc peroxyde 50 % (Certa) 1 0,0730

Zinc sulfate 1H2O (Certa) 1 0,0340

Zinc sulfate 7H2O (Certa) 1 0,0380

Zinc undecylenate (Certa) 1 0,1170

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale

remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.

Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules

remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees

ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la

quantite maximale remboursable par recipe.

CHAPITRE II. - Produits phytotherapeutiques

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

arnicae tinctura (Certa) 1 0,0820

ballotae nigrae herbae tinctura normata (Certa) 1 0,0630

belladonnae folii extractum siccum normatum (Certa) 1 0,4270

belladonnae folii tinctura normata (Certa) 1 0,0660

cadinum oleum (Certa) 1 0,0910

capsicum : oleoresine (Certa) 1 0,1760

crataegi folii cum flore extractum siccum (Tilman) 1 0,3770

(Certa)

crataegi tinctura (Certa) 1 0,0690

eucalypti tinctura (Certa) 1 0,0650

hamamelidis tinctura (Certa) 1 0,0740

ipecacuanhae tinctura normata (Certa) 1 0,0920

opii extractum siccum normatum (Certa) 1 2,8370

opii tinctura normata (Certa) 1 0,2460

passiflorae herbae tinctura (Certa) 1 0,0710

passiflorae incarnatae extractum siccum (Tilman) 1 0,3040

(Certa)

podophyllinum [N'est remboursable qu'en 1 2,7330

preparations a usage externe] (Certa)

valerianae extractum siccum (Tilman) (Certa) 1 0,3380

valerianae tinctura (Certa) 1 0,0710

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

CHAPITRE III. - Préparations, compositions, formes pharmaceutiques préfabriquées ou prétarifiées enregistrees

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Eau (600 g) : Dalibour (Certa) 1 0,0109

Onguents : oxyde zincique (Certa) 1 0,0112

Onguents : simple [Le prix de l'onguent simple ne 1 0,0102

peut être porte en compte que si celui-ci est

delivre tel quel] (Purna)

Opium safranee : teinture (Certa) 1 0,2157

Pates : de Lassar (Purna) (Certa) 1 0,0094

Pates : d'oxyde zincique (Purna) (Certa) 1 0,0089

Solution : d'alcool iode (50 g) (Certa) 1 0,0141

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale

remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.

Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules

remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees

ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la

quantite maximale remboursable par recipe.

CHAPITRE IV. - Conditions de remboursement des préparations magistrales remboursables après attestation du médecin conseil

§ 1er. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter l'épilepsie.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

A Amfetamine sulfate (Certa) 1 1,3740

A Chloral hydrate [Remboursable uniquement sous forme 1 0,0640

rectale] (Certa)

A Dexamfetamine sulfate (Certa) 1 2,6590

A Phenobarbital (Certa) 1 0,0970

A Phenobarbital sodique (Certa) 1 0,1460

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 2. supprimé

§ 3. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter

- un type myopathique de carence en carnitine, caractérisé par une faiblesse musculaire proximale diffuse progressive et fluctuante chronique chez les adultes;

- une carence systémique en carnitine, apparaissant dès le jeune âge avec faiblesse musculaire progressive, liée à des troubles des fonctions hépatique et rénale.

Le médecin traitant, spécialiste soit en médecine interne, soit en pédiatrie, établit un rapport motivé, étayé par des examens fondant le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

Dès que le diagnostic est fixé, les récipés prescrits par le médecin traitant sont également remboursés.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Levocarnitine (Certa) 1 0,7480

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 4. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter des algies chroniques, seules ou associées entre elles.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Acide acetylsalicylique (Propharex) (Certa) 1 0,0275

Cafeine (Propharex) 1 0,0645

Cafeine anhydre (Certa) 1 0,0520

Codeine (Propharex) (Certa) 1 2,8080

Codeine phosphate hemihydrate (Propharex) (Certa) 1 2,2110

Dextropropoxyphene chlorhydrate (Certa) 1 0,8250

Paracetamol (Propharex) (Certa) 1 0,0310

Paracetamol cristallin (Certa) 1 0,0310

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 5. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter de cystinose.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Indometacine (Certa) 1 0,2680

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 6. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter d'hérédodégénérescence cérébelleuse.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Oxitriptane (Certa) 1 2,9780

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 7. supprimé

§ 8. supprimé

§ 9. a) Les acides aminés suivants ne sont remboursables que s'ils sont incorporés dans une préparation qui est utilisée pour traiter des maladies métaboliques héréditaires susceptibles d'entraîner un handicap que ces préparations peuvent prévenir ou traiter.

Au mélange d'acides aminés peuvent être adjoints des vitamines et/ou des minéraux.

Les maladies métaboliques héréditaires visées à l'alinéa premier sont les suivantes : acidémie méthylmalonique, acidémie propionique, acidurie isovalérique, histidinémie, homocystinurie, hyperammoniémie, hyperlysinémie, hyperméthioninémie, leucinose, phénylcétonurie et thyrosinémie.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

A Acides amines

L Arginine (Propharex) (Certa) 1 0,2340

L Aspartique acide (Propharex) 1 0,4240

L Carnitine (Certa) 1 0,7480

L Cystine (Propharex) (Certa) 1 0,1770

L Glutamine (Certa) 1 0,1700

L Isoleucine (Propharex) (Certa) 1 0,5730

L Leucine (Propharex) (Certa) 1 0,2410

L Lysine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 0,0860

DL Methionine (Propharex) (Certa) 1 0,0560

L Methionine (Certa) 1 0,2700

L Ornithine chlorhydrate (Certa) 1 0,2800

L Phenylalanine (Propharex) (Certa) 1 0,3150

L Serine (Certa) 1 0,8070

L Threonine (Certa) 1 0,3240

L Tryptophane (Certa) 1 0,4720

L Tyrosine (Propharex) (Certa) 1 0,2280

L Valine (Certa) 1 0,2520

A Vitamines et/ou mineraux melanges aux acides amines par 0,3718

susvises tranche

ac.ascorbique(Propharex) = vit.

C

cyanocobalamine (Propharex) = vit.

B12

nicotinamide (Propharex)= vit.

PP

pyridoxine HCl (Propharex)=vit.

B6

riboflavine (Propharex) = vit.

B2

thiamine HCl (Propharex) = vit.

B1

magnesium sulfate heptahydrate (Propharex)

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

b) Les matières premières suivantes, seules ou en mélange entre elles, ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation sous forme des cachets, capsules ou poudres à diviser qui sont utilisées pour le traitement des affections mentionnées au § 9 a) ou pour traiter la lactacidose congénitale sévère.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

A Vitamines et/ou mineraux par 0,3718

ac.ascorbique (Propharex) = vit.

C tranche

cyanocobalamine (Propharex) = vit.

B12 de X

nicotinamide (Propharex)= vit.

PP pieces

pyridoxine HCl (Propharex)=vit.

B6

riboflavine (Propharex) = vit.

B2

thiamine HCl (Propharex) = vit.

B1

magnesium sulfate heptahydrate (Propharex)

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation est limitée à un maximum de 365 unités par an.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

§ 10. supprimé

§ 11. supprimé

§ 12. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter une déficience congénitale en biotidinase.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Ce diagnostic est déterminé par un centre de génétique humaine reconnu.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

A Biotine (Propharex) (Certa) 1 21,9980

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 13. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour le traitement symptomatique des nausées et vomissements à caractère aigu ou subaigu survenant lors de la radiothérapie ou de la chimiothérapie réalisée au moyen de certaines spécialités admises en vertu des critères A-23 à A-28 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Les pièces justificatives doivent être tenues par le médecin traitant à la disposition du médecin-conseil. Le pharmacien remet au bénéficiaire le formulaire " paiement au comptant " dûment complété.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Metoclopramide chlorhydrate [N'est remboursable que 1 0,5107

sous forme de solution a usage interne] (Certa)

(Propharex)

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 14. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour le traitement d'acidémies lactiques congénitales sévères.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Levocarnitine (Certa) 1 0,7480

Vitamine E acetate 50 % (Certa) 1 0,2040

Vitamine E acetate Huile (Certa) 1 0,2230

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 15. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée comme adjuvant lors de traitements radiothérapeutiques de la tête et du cou.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

A Pilocarpine chlorhydrate (Certa) 1 6,2780

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 16. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour

a) le traitement, pendant une période de 4 à 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'ulcère duodénal démontré par examen endoscopique ou radiographique.

Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;

b) le traitement, pendant une période de 6 à 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'ulcère gastrique démontré par un examen endoscopique. En cas d'impossibilité documentée, l'ulcère gastrique est démontré par un examen radiographique.

Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;

c) le traitement après cicatrisation, dans les limites décrites respectivement sous a et b, de nouvelles poussées ulcéreuses duodénales ou gastriques, démontrées par de nouveaux examens s'il s'agit d'ulcères gastriques.

Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;

d) le traitement, pour une période de 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg maximum ou 56 cachets à 800 mg, de l'oesophagite peptique de reflux de stade I (lésions non confluantes érythémato-exsudatives ou érosives, solitaires ou multiples) démontrée par examen endoscopique.

En cas d'efficacité clinique, le remboursement peut être prolongé pour une période de 12 mois à concurrence de 13 x 112 capsules à 200 mg ou 13 x 28 cachets à 800 mg maximum.

Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;

e) le traitement, pour une période de 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'oesophagite peptique de reflux de stade II (lésions exsudatives ou érosives, confluantes, sans extension circulaire) démontrée par examen endoscopique.

Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;

En cas d'efficacité démontrée (clinique et endoscopique), de nouvelles périodes de 12 mois peuvent être autorisées, sur base du stade d'oesophagite constaté à l'examen de contrôle (le stade 0 entraînant un essai d'arrêt de traitement).

En cas d'impossibilité démontrée d'effectuer une endoscopie de contrôle, comme par exemple en cas de sclérodermie oesophagienne majeure, un rapport circonstancié l'explicitera au médecin-conseil.

f) le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison;

g) le traitement de la mastocytose généralisée;

h) la prévention pendant 6 mois de récidives d'ulcères duodénaux lorsque minimum 3 poussées ulcéreuses (2 s'il s'agit d'un patient âgé de 65 ans ou plus) ont pu être démontrées au cours des 12 mois précédents. Cette période pourra être renouvelée pour 6 mois après un contrôle endoscopique ou radiographique démontrant l'efficacité de la prévention.

Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 400 mg;

i) la prévention d'hémorragies résultant d'ulcérations gastro-duodénales chez des patients

- ayant souffert d'ulcère hémorragique (à l'exclusion des saignements dus aux varices oesophagiennes) ou d'ulcère perforé ou porteur d'une sténose cicatricielle; dans ce cas, le remboursement est accordé pour une période de 12 mois renouvelable deux fois;

- ayant subi une transplantation; dans ce cas, le remboursement est accordé pour une période de 12 mois renouvelable deux fois.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Le dosage prescrit est mentionné dans ce rapport. Ce rapport sera accompagné des résultats des examens prévus pour prouver la réalité de l'affection traitée au moment de la prescription du médicament ou, si la réglementation n'impose pas d'examens spécifiques, de tout élément permettant au médecin traitant d'attester que le bénéficiaire se trouve dans un des cas susvisés. Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée en fonction de la réglementation qui précède.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Le remboursement simultané de cette préparation et des spécialités pharmaceutiques CYTOTEC, DAKAR, DENOL, LOGASTRIC, LOSEC, PANAXID, PEPCIDINE, ULCOGANT ou ZANTAC n'est jamais autorisé.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Cimetidine (Propharex) (Certa) 1 0,2810

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 17. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée dans une des situations suivantes

- s'il est démontré par un test de sensibilité que le germe n'est sensible qu'à cet antibiotique;

- si elle est destinée au traitement de la brucellose, cliniquement évolutive et sérologiquement démontrée en association avec des tétracyclines. Cette condition d'association aux tétracyclines ne s'applique toutefois pas aux enfants jusque et y compris l'âge de 7 ans et aux femmes enceintes;

- dans le cadre de la prophylaxie des infections à méningocoques.

- le traitement de la maladie de Hansen.

- le traitement de la tuberculose, à l'exception des cas isolés de virage de cuti-réaction;

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.

Il envoie ce rapport au médecin conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Rifampicine (Certa) 1 0,5580

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 18. a) La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée dans des cas d'infections à herpès simplex

- traitement de l'herpès génital récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) démontré par la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique par prélèvement ne doit être établie qu'une seule fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des récidives;

- traitement de l'herpès simplex récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) avec érythème exsudatif multiforme, herpès simplex démontré par la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique par prélèvement ne doit être établie qu'une seule fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des récidives;

- traitement de l'herpès simplex chez des patients immunodéprimés dont le traitement a débuté par la voie intraveineuse;

- prophylaxie des infections à herpès simplex en cas d'immunodépression sévère induite par suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation, pendant une durée de 2 mois;

- traitement de l'uvéite induite par l'herpès simplex;

- prophylaxie des infections à herpès simplex récidivant durant les 6 premiers mois suivant une kératoplastie pénétrante, effectuée après une kératite d'origine herpétique.

Le médecin généraliste ou le médecin spécialiste établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin conseil. Ce rapport précise la durée probable du traitement avec la posologie prescrite et fait référence à la mise en évidence du virus au laboratoire passée ou présente, positive pour HSV1 ou HSV2.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à la fois par la période attestée ou précisée dans la réglementation et la posologie justifiée.

Si le traitement doit être poursuivi, le médecin généraliste ou le médecin spécialiste doit en étayer la nécessité par un nouveau rapport établi à la fin de la durée fixée initialement ou, en cas de prophylaxie, à l'expiration de la période de 2 mois.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Le remboursement simultané de cette préparation et de la spécialité pharmaceutique ISOPRINOSINE, qui aurait été accordé dans le cadre des affections herpétiques, n'est jamais autorisé.

b) La matière première n'est remboursable que si elle est incorporée dans une suspension orale, capsule ou cachet qui est utilisé en cas d'infections à herpès zoster

- traitement du zona ophtalmique;

- traitement de l'atteinte zostérienne du nerf acoustique avec paralysie faciale;

- traitement des infections à herpès zoster chez les patients atteints d'une immunodépression sévère induite par suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation.

Le remboursement peut être accordé sans que le médecin-conseil doive l'autoriser pour autant que le médecin traitant ait indiqué sur l'ordonnance " tiers payant applicable ".

Dans ce cas, le médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil de l'organisme assureur, les éléments prouvant que le patient se trouvait dans la situation susvisée au moment de la prescription.

Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Aciclovir (Propharex) (Certa) 1 1,5650

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

§ 19. Les préparations suivantes ne sont remboursables que si elles sont utilisées pour traiter la mucoviscidose, sauf celles d'enfants plus jeunes qu'un an et des patients pour lesquels il n'est pas démontré d'insuffisance pancréatique exocrine.

Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin-conseil.

Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.

Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.

L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.

Seules les délivrances maximales (60 gélules ou 9 g de liquide par prescription et par vitamine) sont remboursables.

Toutes les vitamines peuvent être prescrites ensemble ou séparément.

En été, le prescripteur peut écrire sur le formulaire de prescription " sine vit. D3 ".

La tarification se fait sur base des quantités prescrites.

Signe Nom Quantite * Base de remboursement

- - - -

A vitamine A gouttes : par tranche Vitamine A synthetique

de 1,5 ml (concentrat de)

solubilisation/emulsion

(= retinol palmitate

hydrosoluble) (Certa)

0,1140 /100.000 UI

Retinol acetate poudre

(Certa) : 0,0342

/100.000 UI

Retinol acetate solution

huileuse (Certa)

0,0174 /100.000 UI

A et/ou vitamine D3 gelules par tranche de Cholecalciferol (Certa)

X pieces 0,3966 / milion U

A et/ou vitamine E gelules par tranche de DL-alphatocopherol

X pieces acetate poudre (Certa)

500 mg/g : 0,2040 /g

DL-alphatocopherol

acetate solution

huileuse (Certa)

0,2230 /g

A et/ou vitamine K1 gelules par tranche de menadione sodium

X pieces ou gouttes bisulfite (Certa)

par tranche de 1,5 ml 0,9172 /g

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

CHAPITRE V. - Excipients et adjuvants

Les produits inscrits dans ce chapitre ne sont jamais remboursables lorsqu'ils sont délivrés tels quels ou en mélange entre eux dans des préparations autres que celles prévues à l'article 3, premier alinéa du présent arrêté.

Les excipients pour cachets, crème, enrobage gastrorésistant, gel, capsules, onguent, ovules, pâte, poudres à diviser et suppositoires ne peuvent pas être portés en compte en plus des forfaits prévus à l'article 22, 2° même si un prix est indiqué dans la liste ci-dessous.

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Acetone (VWR) (Certa) 1 0,0062

Acide alginique (Certa) 1 0,0917

Acide acetique glacial (VWR) 1 0,0082

Acide benzoique (Certa) 1 0,0434

Acide citrique anhydre (Propharex) (Certa) 1 0,0087

Acide citrique monohydrate crist. (Certa) (VWR) 1 0,0087

Acide citrique monohydrate poudre (VWR) 1 0,0087

Acide DL lactique (Certa) 1 0,0240

Acides gras de coco diethanolamide (= Komperlan KD) 1 0,0198

(Certa)

Acide oleique (Certa) 1 0,0285

Acide oleique diethanolamide (= Komperlan OD) 1 0,0198

(Certa)

Acide phosphorique concentre (Certa) 1 0,0223

Acide sorbique (Certa) 1 0,0397

Acide stearique (Certa) 1 0,0181

Acide tartrique (Certa) 1 0,0193

Adeps solidus Estarinum B (VWR) 1 0,0136

Adeps solidus Witepsol E85 (VWR) 1 0,0136

Adeps solidus Witepsol H12 (VWR) 1 0,0136

Adeps solidus Witepsol H15 (VWR) 1 0,0136

Adeps solidus Witepsol W45 (VWR) 1 0,0136

Agar (Certa) 1 0,1363

Aluminium hydroxide (Certa) 1 0,0216

Aluminium et magnesium silicate (= Veegum) (Certa) 1 0,0793

Amidon de ble (100 g) (Certa) 1 0,0062

Amidon de mais (100 g) (Certa) 1 0,0062

Amidon de pomme de terre (100 g) (Certa) 1 0,0062

Amidon de riz (100 g) (Certa) 1 0,0062

Aminoxid WS 35 (Certa) 1 0,0223

Amygdalae oleum raffinatum (50 g) (Propharex) 1 0,0131

(Fraver) (Certa)

Amyle acetate (Certa) 1 0,0471

Anethol (Certa) 1 0,0768

Arome amer (Certa) - -

Arome de caramel (Certa) - -

Arome de banane (Certa) - -

Aspartame (Certa) 1 0,2033

Aurantii amari floris aetheroleum (Certa) - -

Base de Beeler avec agents conservateurs (Pannoc) 1 0,0074

(Certa)

Bentonite (Certa) 1 0,0208

Benzalkonium chlorure (Certa) 1 0,0545

Benzylique alcool (Certa) 1 0,0347

Betaine cocoamidopropyl (Certa) 1 0,1239

Borax (250 g) (Certa) 1 0,0062

Butylhydroxytoluene (Certa) 1 0,3223

Calciumphosphate (tri) (Certa) 1 0,0069

Carboxypolymethylene (= Carbomere 974P = Carbomere 1 0,0793

980) (Certa)

Caseine iodee 10 % (Certa) 1 0,0768

Cellulose acetophtalate, solution (Certa) 1 0,2405

Cellulose dispersible (Certa) 1 0,0645

Cetostearylique alcool (Certa) 1 0,0183

Cetostearylique alcool emulsifiant type A (= 1 0,0273

Lanette N) (Certa)

Cetostearylique alcool emulsifiant type B (= 1 0,0273

Lanette SX) (Certa)

Cetrimide (Certa) 1 0,1091

Cetylique alcool (Certa) 1 0,0124

Cetyliques cires, esters (= Blanc de baleine) 1 0,0238

(Certa)

Chamomillae romanae aetheroleum (Certa) - -

Chlorhexidine acetate (1 %) (Certa) 1 0,4460

Chlorhexidine gluconate (1 %) (Certa) 1 0,3220

Chlorobutanol hemihydrate (Certa) 1 0,0818

Cineole (= Eucalyptol) [N'est remboursable que pour 1 0,0719

l'usage interne, sauf en suppositoires]

(Propharex) (Fraver) (Certa)

Cinnamomi zeylanici cortices aetheroleum (Certa) - -

Cires d'abeille : blanche (Certa) 1 0,0459

Citronellae aetheroleum (Certa) - -

Cold cream (Pannoc) (Certa) 1 0,0099

Collodion elastique (Certa) 1 0,0310

Convallariae aetheroleum (Certa) - -

Creme au cetomacrogol tamponnee FTM (Pannoc) - -

Creme cetylique (Certa) 1 0,0074

Creme hydrophile anionique FTM (Pannoc) - -

Cupressus aetheroleum (Certa) - -

Decyle oleate (50g) (= Cetiol V) (Certa) 1 0,0409

Dimethylsufoxyde (Certa) 1 0,0471

Dimeticone 100 (Certa) - -

Dimeticone 300 (Certa) - -

Dimeticone 500 (Certa) - -

Dimeticone 1000 (Certa) - -

Dimeticone 5000 (Certa) - -

Dipotassique phosphate (Certa) 1 0,0335

Disodique dihydrate phosphate (Certa) 1 0,0154

Eau de chaux (Certa) 1 0,0049

Eau purifiee (VWR) (Certa) 1 0,0005

Edetate disodique (Certa) 1 0,3842

Emulgade F (Certa) 1 0,0471

Emulgade 1000 NI (= Cera AO = cera emulsificans 1 0,0471

cetomacrogolis) (Certa)

Erythrosine 85 (Certa) 1 0,3347

Ethanol 96 % (60 g) [Ce produit ne peut être porte 1 0,0337

en compte qu'a concurrence de 10 g par module,

compte non tenu de l'ethanol contenu dans les

produits inscrits au chapitre III ou dans les

formules des editions en vigueur de la Pharmacopee

belge, de la pharmacopee européenne et du

Formulaire therapeutique magistral] (Fraver) (VWR)

(Certa)

Ether (100 g) (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0072

Foeniculi aetheroleum (Certa) - -

Fructose (25 g) (Certa) 1 0,0322

Gel de carbomere FTM (Pannoc) - -

Gelatine (Certa) 1 0,0285

Glycerol (150 g) (Propharex) (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0057

Glycerol monostearate 40-55 type II (= Cutina GMS) 1 0,0248

(Certa)

Gomme adragante pulv. (25 g) (Certa) 1 0,1487

Gomme arabique pulv. (Certa) 1 0,0496

Graisse de laine (Purna) (Certa) 1 0,0102

Hamamelidis corticis aqua destilata (600 g) (Certa) 1 0,0226

Huile de foie de morue, type A (100 g) (Propharex) 1 0,0124

(Fraver) (Certa)

Isopropyle myristate (Certa) 1 0,0570

Isopropylique alcool (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0059

Iuniperi aetheroleum (Certa) - -

Kaolin (lourd) (Certa) 1 0,0067

Lactose (Certa) (Propharex) 1 0,0072

Lavandulae aetheroleum (Certa) - -

Lecithine (Certa) 1 1,2147

Ligni cedri aetheroleum (Certa) - -

Limonis aetheroleum (Certa) - -

Macrogol 1500/300 (Certa) 1 0,0124

Macrogol 6 glycerol caprylocaprate (= Softigen 767) 1 0,0397

(Certa)

Macrogol cetostearylique ether (= Cetomacrogol 1 0,0173

1000) (Certa)

Macrogolglycerides linoleiques (= Labrafil M 2125 1 0,0570

CS) (Certa)

Macrogolglycerides oleiques (= Labrafil M 1944) 1 0,0570

(Certa)

Macrogolglycerol cocoates (= Cetiol HE) (50g) 1 0,0409

(Certa)

Macrogolglycerol ricinoleate (= Cremophor EL 35) 1 0,0310

(Certa)

Magnesium carbonate (VWR) (Certa) 1 0,0116

Magnesium stearate (Certa) 1 0,0260

Magnesium trisilicate (Certa) 1 0,0228

Majoranae aetheroleum (Certa) - -

Mannitol (Certa) 1 0,0285

Menthae piperitae aetheroleum (Certa) - -

Methyle parahydroxybenzoate (Certa) 1 0,1289

Octyldodecanol (= Eutanol G) (Certa) 1 0,0347

Oleyl oleate (= Cetiol) (50g) (Certa) 1 0,0409

Olivae oleum virginale (Certa) (Fraver) 1 0,0050

Papaveris rhoeados floris extractum fluidum (Certa) 1 0,0669

Paraffine liquide (Propharex) (Fraver) (Purna) 1 0,0052

(VWR) (Certa)

Paraffine liquide legere (Certa) 1 0,0052

Pectine (Certa) 1 0,1165

Pelargonii aetheroleum (Certa) - -

Polysorbate 20 (= Tween 20) (Certa) 1 0,0409

Polysorbate 80 (= Tween 80) (Certa) 1 0,0409

Potassium carbonate (Certa) 1 0,0521

Potassium nitrate (Certa) 1 0,0273

Potassium sorbate (Certa) 1 0,0669

Propyle parahydroxybenzoate (= Propylparaben) 1 0,0942

(Certa)

Propyleneglycol (Propharex) (Fraver) (Certa) 1 0,0062

Ricin : huile vierge (100 g) (Propharex) (Certa) 1 0,0092

Rosae aetheroleum artificiale (Certa) - -

Rosae aqua synthetica (600 g) (Certa) 1 0,0040

Rosmarini aetheroleum (Certa) - -

Saccharose (Certa) 1 0,0009

Salviae aetheroleum (Certa) - -

Silice colloidale anhydre (= Aerosil) (Certa) 1 0,0521

Silice colloidale hydratee (Certa) 1 0,0694

Sirops : framboises (naturel) (Certa) 1 0,0077

Sirops : groseilles (fantaisie) (Certa) 1 0,0052

Sirops : groseilles (naturel) (Certa) 1 0,0052

Sirops : sucre conserve (Certa) 1 0,0021

Sodium anisate pentahydrate (Certa) 1 0,2355

Sodium benzoate (Certa) 1 0,0069

Sodium carbonate anhydre (Certa) 1 0,0446

Sodium carmellose (= Copagel) (Certa) 1 0,0694

Sodium citrate (Certa) 1 0,0121

Sodium cyclamate (Certa) 1 0,0446

Sodium lactate, solution (Certa) 1 0,0198

Sodium lauryl di (ethoxy) sulfate : solution (= 1 0,0174

Tensagex EOC 628 BV) (Certa)

Sodium lauryl di (ethoxy) sulfate : solution 1 0,0149

aqueuse (= Texapon NSO) (Certa)

Sodium laurylsulfate (Certa) 1 0,0174

Sodium laurylsulfate cristaux (= Texapon K12 1 0,0174

granules) (Certa)

Sodium metabisulfite (Certa) 1 0,0260

Sodium saccharinate (Certa) 1 0,0500

Solution antiseptique (Fraver) 1 0,0038

Sorbitane sesquioleate (= Arlacel 83) (Certa) 1 0,0446

Sorbitol (Propharex) (Certa) 1 0,0082

Sorbitol liquide non cristallisable (Propharex) 1 0,0082

(VWR) (Certa)

Talc (Certa) 1 0,0054

Terebenthinae aetheroleum medicinale (Certa) - -

Texapon ASV (Certa) 1 0,0149

Titane dioxyde (Certa) 1 0,0570

Triglycerides a chaine moyenne (= Miglyol 812) 1 0,0471

(Certa)

Trometamol (Certa) 1 0,4381

Vanilline (Certa) 1 0,1413

Vaseline au sesquioleate de sorbitane hydratee FTM - -

(Pannoc)

Vaseline blanche (Pannoc) (Purna) (Certa) 1 0,0057

Vaseline jaune (Certa) - -

Verbenae aetheroleum (Certa) - -

Vert de malachite (Certa) 1 0,8180

Vitamine B2 [Remboursable a raison de maximum un 1 0,2454

milligramme par gelule pour la preparation des

flavogelules FN VI] (Certa)

Vitamine C [La vitamine C est admise a raison d'un 1 0,0446

gramme maximum par tranche, si elle est utilisee

comme anti-oxydant] (Certa)

Xanthane : gomme (Certa) 1 0,0620

Zinc stearate (Certa) 1 0,0359

(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.

CHAPITRE VI. - Dispositifs médicaux

Signe Nom Quan- Base de

tite rembour-

* sement

- - - -

Cambric

bande de 3 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,2107

3cmx5m (Lohmann & Rauscher)

bande de 5 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,3099

5cmx5m (Lohmann & Rauscher)

bande de 7 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,4090

7cmx5m (Lohmann & Rauscher)

bande de 10 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,5702

10cmx5m (Lohmann & Rauscher)

Compresses absorbantes steriles non adherentes

boite contenant minimum 5 compresses et dont la Boite 3,6440

surface totale est au minimum de 625 cm2 (I x 3) *

*

[Correspondent a ces specifications, les marques

suivantes

DINAP Abrogé : 10 compr. 10 x 10 cm - 5 compr. 10 x 20

cm (Zeno-Phar)

FIBROP Abrogé : 25 compr. 5 x 5 cm - 12 compr. 7,5 x 7,5

cm - 10 compr. 10 x 10 cm (Zeno-Phar)

MELOLIN : 25 compr. 5 x 5 cm - 10 compr. 10 x 10 cm

- 5 compr. 10 x 20 cm (Smith & Nephew)

METALLINE cp.ster. : 10 compr. 8 x 10 cm (Lohmann &

Rauscher)

STELLALINE 1 cp.ster. : 26 compr. 5 x 5 cm (Lohmann

& Rauscher)

STELLALINE 3 cp.ster. : 12 compr. 7,5 x 7,5 cm

(Lohmann & Rauscher)

STELLALINE 5 cp.ster. : 10 compr. 10 x 10 cm

(Lohmann & Rauscher)

STELLALINE 6 cp.ster. : 5 compr. 10 x 20 cm.

(Lohmann & Rauscher)

ZETUVIT E : 10 compr. 10 x 10 cm - 5 compr. 10 x 20

cm (Hartmann)]

Crepe

bande de 5 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 0,6941

remboursable par prescription de medicaments]

STELLACREPE Bde Cello 5cmx4m (Lohmann & Rauscher)

TENSOCREPE 85gr 5cmx4m (Hartmann)

bande de 7 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 0,8676

remboursable par prescription de medicaments]

STELLACREPE Bde Cello 7cmx4m (Lohmann & Rauscher)

TENSOCREPE 85gr 7cmx4m (Hartmann)

bande de 10 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 1,2147

remboursable par prescription de medicaments]

STELLACREPE Bde Cello 10cmx4m (Lohmann & Rauscher)

TENSOCREPE 85gr 10cmx4m (Hartmann)

Gaze

bande de 4 cm (II x 3) * * Piece 0,3223

LASTOTEL 4cmx4m (Hartmann)

bande de 5 cm (II x 3) * * Piece 0,3223

STELLASTIC VISC. Bde Cello. 5cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

STELLASTIC Coton Bde Cello. 5cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

bande de 6 cm (II x 3) * * Piece 0,4214

LASTOTEL 6cmx4m (Hartmann)

bande de 7 cm (II x 3) * * Piece 0,4214

STELLASTIC VISC. Bde Cello. 7cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

STELLASTIC Coton Bde Cello. 7cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

bande de 8 cm (II x 3) * * Piece 0,5949

LASTOTEL 8cmx4m (Hartmann)

bande de 10 cm (II x 3) * * Piece 0,5949

STELLASTIC VISC. Bde Cello. 10cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

STELLASTIC Coton Bde Cello. 10cmx4m (Lohmann &

Rauscher)

LASTOTEL 10cmx4m (Hartmann)

bande sterile 1 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,4789

Meche gaze ster.1cmx5m (Lohmann & Rauscher)

Meche 1cmx5m (Hartmann)

bande sterile 2 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,5285

Meche gaze ster. 2cmx5m (Lohmann & Rauscher)

Meche 2cmx5m (Hartmann)

bande sterile 3 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,5781

Meche gaze ster. 3cmx5m (Lohmann & Rauscher)

compresses (1 m x 3) * * Piece 0,7933

M GAZE 17F Minigr. 90cmx1m (Lohmann & Rauscher)

compresses steriles oculaires, boite de 10 a 15 Piece 2,8508

compr. (I x 3) * *

Cp ster.opht. x12 (Lohmann & Rauscher)

STERILUX cp.ocul.56mmx70mm x 10 (Hartmann)

compresses steriles dont la surface totale ne Piece 2,2310

depasse pas 1,2 m2 quelles que soient les

dimensions individuelles des compresses (I x 3) *

*. Par prescription de medicaments, differents

formats de compresses sont remboursables

STERIPAD 5x5x40; 7,5x7,5x20; 10x10x12;10x20x5

(Zenophar)

STELLA 1 CP. Ster. 5x5x40(Lohmann & Rauscher)

STELLA 2 CP. Ster. 7,5x5x24(Lohmann & Rauscher)

STELLA 3 CP. Ster. 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)

STELLA 4 CP. Ster. 7,5x10x15(Lohmann & Rauscher)

STELLA 5 CP. Ster. 10x10x12(Lohmann & Rauscher)

MV CP. Ster.1 5x5x40(Lohmann & Rauscher)

MV CP. Ster.3 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)

MV CP. Ster.5 10x10x12(Lohmann & Rauscher)

DYNAPHAR 5x5x40(Lohmann & Rauscher)

DYNAPHAR 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)

DYNAPHAR 10x10x12(Lohmann & Rauscher)

STERILUX ES1 5x5x40 (Hartmann)

STERILUX ES2 5x7,5x24 (Hartmann)

STERILUX ES3 7,5x7,5x20 (Hartmann)

STERILUX ES4 7,5x10x15 (Hartmann)

STERILUX ES5 10x10x12 (Hartmann)

STERILUX ES6 10x20x5 (Hartmann)

(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale

remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.

Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules

remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees

ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la

quantite maximale remboursable par recipe.

BE Justel 2006023005

Art. 4 2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. Ouvrir la source officielle

Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois suivant l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour suivant sa publication au Moniteur Belge.

BE Justel 2006023005

Art. 5. 2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés. Ouvrir la source officielle

Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 15 septembre 2006.

ALBERT

Par le Roi

Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,

R. DEMOTTE.

Préambule

ALBERT II, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, § 1er, inséré par la loi du 27 août 1994 et modifié par les lois des 20 décembre 1995, 22 février 1998, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003, 22 décembre 2003, 9 juillet 2004, 27 avril 2005 et 27 décembre 2005;

Vu l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés, notamment l'article 34 et les annexes Ire et II de cet arrêté;

Vu la proposition du Conseil technique pharmaceutique faite le 16 septembre 2005;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 12 décembre 2005;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 7 février 2006;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 20 mars 2006;

Vu l'avis 40.756/1 du Conseil d'Etat, donné le 6 juillet 2006 en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,

Nous avons arrêté et arrêtons

2006023005 15 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté royal modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et des produits assimilés.

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