1997022329 25 AVRIL 1997. - Arrêté royal concernant la réorganisation des soins de santé en application de l'article 3, § 1er, 4°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne et des articles 12, 2° et 13, 1°, de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions.

A l'article 19 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, sont apportées les modifications suivantes

1° Le premier alinéa est complété comme suit

" Le Conseil scientifique est composé de différentes sections, dont le Roi précise les missions spécifiques, sur proposition conjointe des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions. On crée notamment des sections pour la planification de l'activité médicale, l'évaluation de la technologie médicale, la réévaluation des honoraires ainsi que pour l'évaluation du comportement prescripteur.

Le cas échéant, divers départements peuvent délibérer conjointement, de leur propre initiative ou sur la demande des Ministres. Si nécessaire, le Roi peut regrouper plusieurs sections. ";

2° Le second alinéa est remplacé par l'alinéa suivant

" Les avis et recommandations des sections du Conseil scientifique sont formulés, soit d'initiative, soit sur la demande des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, soit sur la demande des Ministres des Régions et des Communautés compétents pour la Santé publique, soit sur la demande du Conseil général ou du Comité de l'assurance. ".

L'article 20 de la même loi est remplacé par la disposition suivante

" Le Roi nomme, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, les Présidents et les membres des différentes sections du Conseil scientifique. Il détermine de la même façon les règles de fonctionnement de ces sections. ".

A l'article 22 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est inséré un article 6°bis, conçu comme suit

" 6°bis conclut, sur proposition des commissions des conventions et des accords et après avis du Conseil technique compétent, rendu dans les deux mois, des conventions avec des établissements de soins ou autres prestataires de soins portant sur les prestations visées a l'article 34.

Ces conventions fixent le remboursement et les conditions d'exécution d'ordre quantitatif et qualitatif en ce qui concerne l'application de techniques innovatrices et nouvelles existantes ou encore à introduire et en ce qui concerne des prestations complexes, multidisciplinaires et/ou coûteuses, sur avis du Conseil scientifique de l'INAMI., à condition qu'il ne soit pas porté atteinte aux normes d'agrément et de programmation.

Les projets de conventions sont également communiqués au conseiller budgétaire et financier visé à l'article 17, deuxième alinéa, 6°. ".

CHAPITRE II. - L'échelonnement.

L'article 36 de la même loi est remplacé par les dispositions suivantes

" Art. 36, § 1er. Après avis de la Commission nationale médico-mutualiste visé à l'article 50 et du Comité de l'assurance, dans le respect de la déontologie médicale, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, déterminer les règles suivant lesquelles l'assurance soins de santé favorise la collaboration entre les medecins de médecine génerale, entre les médecins spécialistes, ainsi qu'entre les médecins de médecine générale et les médecins spécialistes, en vue de l'organisation la plus efficace de l'assurance.

A cet effet est instaurée une organisation des soins de santé par paliers.

Le Roi peut déterminer dans ce cadre les modalités selon lesquelles se déroule la procédure d'envoi du bénéficiaire par le médecin de médecine générale vers le médecin spécialiste.

Il détermine dans le cadre de cette procédure les obligations de chacune des personnes précitées et les cas dans lesquels il peut être dérogé à ladite procédure.

Il détermine également les règles selon lesquelles le dossier médical tel que défini dans le cadre de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales, peut être utilisé comme instrument dans l'organisation des soins de santé par paliers.

§ 2. Le Roi peut, suivant la procédure visée au § 1er, pour les points visés a ce paragraphe, déterminer les conséquences qui, concernant la nature et le montant des honoraires des prestataires de soins et de l'intervention de l'assurance, découlent du respect ou du non-respect des règles fixées, tant par les prestataires de soins que par les bénéficiaires.

§ 3. Le Ministre peut fixer le délai dans lequel doivent être formulés les avis visés dans le présent article. ".

CHAPITRE III. - Biologie clinique.

A l'article 57 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnites, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que modifié par la loi du 20 décembre 1995, sont apportées les modifications suivantes

- au § 1er : le premier alinéa est remplacé par la disposition suivante

" L'intervention dans les prestations de biologie clinique telle qu'elles sont précisées par le Roi, est fixée par hôpital pour les bénéficiaires hospitalisés, sur la base soit d'un forfait payé par journée d'hospitalisation soit d'un forfait par admission, soit sur la base de ces deux forfaits. ";

- l'alinéa trois est remplacé par la disposition suivante

" Les forfaits sont fixés par hôpital, en divisant le budget des moyens financiers octroyé à l'hôpital pour le forfait par journée et/ou le forfait par admission pour les prestations visées à l'alinéa 1er, respectivement par un nombre de journées d'hospitalisation et un nombre d'admissions réalisées par l'hôpital pour l'année concernée. ";

- au § 2

- dans la première phrase de l'alinéa 1er, les mots " calcul du forfait " sont remplacés par les termes " calcul des forfaits ";

- le point d) de l'alinéa 1er est remplacé par la disposition suivante

" d) les règles de fixation du nombre de journées et du nombre d'admissions visés au § 1er, dernier alinéa. ";

- au § 4 : les mots " ce forfait " sont remplacés par les termes " le ou les forfaits ";

- au § 5 : dans l'alinéa 1er

- les mots " octroi du forfait" sont remplacés par les termes " octroi du ou des forfaits ";

- les mots " honorée par le forfait" sont remplacés par les termes "honorée par le ou les forfaits ";

- dans l'alinéa 2, les mots " d'un honoraire forfaitaire " sont remplacés par les termes " d'un ou d'honoraires forfaitaires ";

- au § 6 : les mots " le forfait " sont remplacés par les mots " le ou les forfaits ".

A l'article 58 de la même loi, les modifications suivantes sont apportées

- au § 1er : les mots " et du forfait par journée d'hospitalisation " sont remplacés par les termes " du forfait par journée d'hospitalisation et/ou du forfait par admission ";

- au § 2 : les mots " L'octroi du forfait visé au § 1er de l'article 57 " sont remplacés par les termes " L'octroi du ou des forfaits visés au § 1er de l'article 57 ".

CHAPITRE IV. - Budget hospitalier.

§ 1er. Par dérogation aux dispositions de la loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, fixer les conditions et les modalités suivant lesquelles un budget global de moyens financiers est octroyé aux hôpitaux pour un exercice déterminé.

§ 2. Le budget global de moyens financiers visé au § 1er peut porter sur

1° soit l'ensemble de l'activité de l'hôpital;

2° soit une partie de l'activité de l'hôpital;

3° soit l'activité effectuée dans le cadre d'un programme de soins tel que visé à l'article 9ter de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§ 3. Le budget global visé au § 1er peut couvrir des prestations qui relèvent du champ d'application de la loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ainsi que des frais de fonctionnement visés dans la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§ 4. Le budget global visé au § 1er peut se composer d'un ou de plusieurs budgets partiels.

§ 5. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, fixer des conditions et des règles communes concernant la période pour laquelle le budget global ou les budgets partiels sont octroyés, les critères, modalités et paramètres suivant lesquels le budget global ou les budgets partiels peuvent être fixés, liquidés ou adaptés par hôpital.

§ 6. Le Roi peut, par arrete delibéré en Conseil des Ministres, désigner les organes qui doivent être saisis ou consultés dans le cadre de l'exécution du présent article et, dans ce cadre, fusionner au besoin des organes existants.

Dans le Titre III, Chapitre V, de la loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est insérée une Section VIbis, intitulée comme suit

" Section VIbis. - Prestations dispensées aux bénéficiaires dans un hôpital. ".

" Art. 56bis. § 1er. Par dérogation aux dispositions de la présente loi coordonnee et de ses arrêtés d'exécution, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et dans le respect des procédures existantes, en particulier en ce qui concerne les accords et les conventions, fixer les conditions et les modalités suivant lesquelles un budget global de moyens financiers est fixé pour le Royaume pour les prestations de l'article 34 qu'Il détermine et qui sont dispensées à des bénéficiaires admis dans les établissements de soins visés à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§ 2. Le budget global visé au § 1er peut se composer d'un ou de plusieurs budgets partiels.

§ 3. Le budget global visé au § 1er peut porter sur

1° soit l'ensemble de l'activité de l'hôpital;

2° soit une partie de l'activité de l'hôpital;

3° soit l'activité effectuée dans le cadre d'un programme de soins visé à l'article 9ter de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

§ 4. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et dans le respect des procédures existantes, les conditions et les règles concernant la période de référence, période pour laquelle le budget global ou les budgets partiels sont octroyés et les critères, modalités et paramètres suivant lesquels le budget global ou les budgets partiels peuvent être fixés, liquidés ou adaptés par hôpital.

§ 5. Le Roi peut étendre les dispositions précitées aux prestations dispensées dans des hôpitaux à des bénéficiaires non hospitalisés.

§ 6. Le Roi détermine dans quelle mesure et pour quelles prestations dispensées aux patients hospitalisés, l'octroi du budget global exclut ou limite une intervention spécifique de l'assurance soins de santé.

Le Roi détermine aussi les prestations dispensées dans l'hôpital en question qui sont couvertes par le budget global pendant une période précédant ou suivant l'hospitalisation, qu'Il détermine.

§ 7. Le Roi fixe le montant pouvant être mis à charge des bénéficiaires pour les prestations couvertes par les forfaits. ".

Dans le Titre Ier, Chapitre Ier, de la loi coordonnée sur les hôpitaux, est insérée une nouvelle Section 9, libellée comme suit

" Section 9. - Programmes de soins.

" Art. 9ter. § 1er. Le Roi fixe, après avis du Conseil national des établissements hospitaliers, Section Programmation et Agrément, la liste des programmes de soins, tels que précisés par Lui, et qui doivent être agréés par l'autorité compétente pour la politique en matière de soins de santé en vertu des articles 128, 130 ou 135 de la Constitution.

§ 2. Le Roi peut, pour chacun des programmes de soins visés au § 1er, définir des caractéristiques pour pouvoir être agréé, telles que

1° le groupe cible;

2° le type et le contenu des soins;

3° le niveau minimum d'activité;

4° l'infrastructure requise;

5° l'expertise et les effectifs de personnels médicaux et non médicaux requis;

6° les normes de qualité et les normes afférentes au suivi de la qualité;

7° les critères micro-économiques;

8° les critères relatifs à l'accessibilite géographique.

§ 3. Le Roi peut, après avoir entendu le Conseil national des établissements hospitaliers, Section Programmation et Agrément, étendre l'application des dispensations de cette loi, totalement ou partiellement et avec les adaptations nécessaires, aux programmes de soins visés au § 1er. ".

Les textes actuels de la Section 9 du Titre Ier, Chapitre Ier et de l'article 9ter de la même loi coordonnée, constituent désormais respectivement la Section 10 et l'article 9quater du Titre Ier, Chapitre Ier.

L'article 19, alinéa 1er, c), de la même loi coordonnée est completé comme suit

" La Section financement formule un avis au sujet des éléments du coût des programmes de soins. ".

Au Titre III, Chapitre III de la même loi coordonnée, on apporte les modifications suivantes

1° à l'article 68, 1°, les mots " le niveau minimum d'activité de l'hôpital, le ou les types de programmes de soins " sont insérés entre les mots " en ce qui concerne les exigences relatives à " et " le ou les types de ";

2° le texte actuel de la Section 3 forme désormais la Section 3bis;

3° on insère une nouvelle Section 3 libellée comme suit

" Section 3. - Agrément des hôpitaux. ".

" Art. 70bis. § 1er. Tout hôpital doit être agréé par l'autorité compétente pour la politique en matière de soins de santé en vertu des articles 128, 130 ou 135 de la Constitution.

Pour être agréé

1° l'hôpital doit répondre aux normes visées à l'article 68, 1°;

2° chaque service, fonction, section, service médical et service médico-technique créé(e) dans l'hôpital doit être agréé(e) conformément aux normes d'agrément en vigueur;

3° chaque programme de soins dispensé par l'hopital doit répondre aux conditions fixées en vertu de cette loi;

4° le cas échéant, l'hôpital doit disposer de l'autorisation visée à l'article 26;

5° le cas échéant, l'hôpital doit disposer de l'autorisation visée aux articles 40, 43 et 44.

§ 2. Lorsqu'il est répondu aux normes précitées, l'agrément est octroyé pour un délai limité qui peut être prolongé. ".

Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge, à l'exception de l'article 12 qui entre en vigueur à la date fixé par le Roi.

Notre Ministre des Affaires sociales et Notre Ministre du Budget sont chargés, chacun en ce qui les concerne, de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 25 avril 1997.

ALBERT

Par le Roi

La Ministre des Affaires sociales,

Mme M. DE GALAN

Le Ministre du Budget,

H. VAN ROMPUY

Préambule

ALBERT II, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne, notamment l'article 3, § 1er, 4°;

Vu la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, notamment les articles 12, 2° et 13, 1°;

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987;

Vu l'article 15 de la loi du 25 avril 1983 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale;

Vu l'urgence;

Vu l'urgence motivée par le fait qu'il faut prendre d'urgence des mesures afin de rétablir l'équilibre financier de la sécurité sociale;

Que les mesures proposées visent à l'organisation de l'activité médicale, à la réorganisation et à la réforme d'instruments en vue de l'amélioration de la qualité des soins de santé;

Que la base structurelle du système de la sécurité sociale et, en particulier du système AMI soit modernisée, et ce en vue d'atteindre les objectifs budgétaires fixés;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 11 avril 1997 en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de Notre Ministre du Budget et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil,

Nous avons arrêté et arrêtons

Rapport au Roi

RAPPORT AU ROI.

Sire,

Les mesures structurelles proposées dans cet arrêté, sont prises en application de l'article 3, § 1er, 4°, de la loi du 26 juillet 1996 portant sur la réalisation des conditions budgétaires pour la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne et en application des articles 12, 2° et 13, 1°, de la loi portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions.

- CHAPITRE I. - Planification d'activités médicales spécifiques.

Dans le souci de renforcer la contribution scientifique concernant les éléments du processus décisionnel dans le cadre de l'assurance soins de santé, et qui interfèrent avec les aspects spécifiques relevant du domaine de la santé publique, le Gouvernement est d'avis de créer au sein de l'INAMI. des conseils scientifiques qui pourraient jouer un rôle de médiation en la matière.

Cela a déjà été fait par le biais de l'arrêté royal du 6 décembre 1994 portant création d'un Comité d'évaluation de la pratique médicale en matière de médicaments. Le Gouvernement souhaite qu'une telle préparation scientifique de la politique à mener puisse s'accomplir également dans d'autres domaines. On pense ici entres autres à des aspects tels que la planification de l'activité médicale, l'introduction d'une technologie médicale avancée, etc.

L'objectif est que ces conseils scientifiques émettent des avis et des recommandations. Concernant la planification de l'activité médicale, ces avis et recommandations peuvent porter notamment sur la fixation des besoins en matière de développement des soins spécialisés particuliers et l'infrastructure ainsi que sur les conventions que le Comité de l'assurance soins de santé pourra conclure en ce qui concerne des techniques novatrices et nouvelles déjà existantes ou encore à introduire et concernant des prestations complexes, multidisciplinaires et onéreuses bien déterminées, comme prévu à l'article 3 du présent arrêté. A cet égard, il n'y aura pas d'interférence avec, par exemple, les compétences des Communautés en matière d'agrément des établissements et services.

Une telle approche doit aussi permettre d'aborder plus globalement certaines questions sur le plan de la santé publique et des soins de santé. Récemment il a été constaté, par exemple en matière de soins aux patients diabétiques, que le morcellement des structures peut être un obstacle à une vision globale. Un conseil scientifique peut remédier à ce problème et jouer un rôle de coordination.

C'est pourquoi, il a aussi été prévu que, outre le droit d'initiative propre, des avis et des recommandations peuvent être formulés à la demande, soit des organes de gestion de l'INAMI., soit des Ministres des Affaires sociales et de la Santé publique, soit des Ministres communautaires compétents.

Enfin le lien entre l'assurance et la santé publique se concrétise par le fait que les missions ainsi que la composition des conseils scientifiques seront fixées à l'initiative conjointe des ministres respectifs des Affaires sociales et de la Santé publique.

Partant d'une planification des besoins et des conditions concernant les techniques novatrices et nouvelles déjà existantes ou encore à introduire et concernant des prestations complexes, multidisciplinaires et onéreuses bien déterminées, il faut, pour l'exécution de ces prestations, conclure des conventions avec les services qui satisfont aux conditions définies par le Conseil scientifique et qui sont disposés à respecter certains accords en matière de volume et de budget.

Ces conventions visent à mettre en concordance l'offre de ces prestations spécifiques et les besoins, et à garantir la qualité de l'offre en fixant des conditions uniformes.

De cette manière, il est possible de contrecarrer la prolifération des services, qui entraîne une perte de leur qualité et une surconsommation. La sélection arbitraire des établissements est évitée par l'avis préalable du Conseil scientifique. La technique des conventions présente plusieurs avantages, à savoir la possibilité de déterminer en commun les besoins, de mieux garantir la qualité, d'évaluer la technologie et de maîtriser le budget. Vu que ces conventions peuvent également porter sur des techniques et des prestations déjà existantes, ce système peut avoir un effet budgétaire immédiat.

Pour les patients, cette technique garantira qu'un certain nombre de techniques très onéreuses dont l'utilité et l'opportunité ont été démontrées, pourront être maintenues parmi les prestations assurées ou pourront y être inscrites avec un garantie de qualité maximale.

Par conséquent, ces modifications sont aussi d'une grande importance pour garantir au patient l'accessibilité (financière) des soins de santé. Elles cadrent donc parfaitement avec la mission des lois-cadres.

- CHAPITRE II. - Echelonnement.

L'article 4 trouve son fondement légal dans les articles 12, 2° et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions.

Cet article remplace l'article 36 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Il vise l'instauration d'un régime où le Roi a la possibilité, d'une part, par l'organisation d'un usage graduel des soins de santé et, d'autre part, par l'utilisation d'un dossier médical tel que défini dans le cadre de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967, de gérer aussi efficacement que possible les différents niveaux auxquels les soins de santé sont dispensés et de les adapter les uns aux autres.

Tant les dispensateurs de soins que les bénéficiaires peuvent être encouragés ou découragés par le Roi à respecter ou à ne pas respecter les règles élaborées, soit par l'octroi d'honoraires majorés aux dispensateurs de soins, soit par l'application d'une cotisation personnelle majorée aux bénéficiaires.

Afin de pouvoir réaliser au plus tôt l'instauration ou l'adaptation de ce régime, le Ministre peut fixer le délai dans lequel doivent être communiqués les avis requis de la Commission nationale médico-mutualiste et du Comité de l'assurance.

- CHAPITRE III. - Biologie clinique.

Les articles 5 et 6 trouvent leur fondement légal dans l'article 3, § 1er, 1° et 4° de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne.

Ces articles modifient les articles 57 et 58 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Il s'agit d'introduire pour la biologie clinique hospitalière, à côté du forfait payé par journée d'hospitalisation, un forfait par admission, l'intervention de l'assurance pouvant, dès lors, se faire sur la base d'un de ces forfaits ou des deux. Le nombre de journées d'hospitalisation réalisées par un hôpital correspond à la définition qui en est donnée dans l'arrêté royal précité du 19 avril 1993; il s'agit du nombre de journées réalisées au sens de l'article 1er de cet arrêté royal.

Une telle modification constitue une mesure structurelle susceptible de mieux maîtriser les dépenses de soins de santé dans le secteur concerné.

Afin de répondre aux observations du Conseil d'Etat selon lesquelles il n'est pas précisé dans le projet sur base de quels critères le Roi peut opter pour l'un ou l'autre système de forfaits, il convient de signaler qu'actuellement, le Roi a déjà le choix entre un forfait par journée d'hospitalisation (arrêté royal du 19 avril 1993 - Moniteur belge du 5 mai 1993) et un forfait par admission (Art. 24, § 2, de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissement la nomenclature des prestations de santé). En pratique, ces deux forfaits sont appliqués pour la biologie clinique. Il est évident qu'un même système sera utilisé pour les dispensateurs de soins se trouvant dans une même situation.

Toujours en relation avec les observations du Conseil d'Etat relatives à la base légale tirée de la loi UEME, il y a lieu de préciser que ces dispositions auront un effet budgétaire immédiat.

- CHAPITRE IV. - Budget hospitalier.

Un des objectifs du présent projet d'arrêté-cadre est de développer un modèle de financement cohérent fondé sur des programmes de soins, qui tient compte du soin dispensé, de sa qualité, de son coût et qui vise à une affectation correcte des moyens.

L'objectif est de parvenir, sur une période d'environ cinq ans, à un financement fondé sur un budget annuel par hôpital, fixé chaque année suivant des modalités qui tiennent compte du type de soins dispensés au patient et du nombre d'admissions.

Cela signifie que l'activité médicale ne sera plus financée par prestation distincte et que les médicaments ne seront plus imputés par unité distincte.

Suivant le type de pathologie et les besoins du patient en matière de soins, plusieurs ensembles cohérents de soins aux patients peuvent être distingués en tant que "programmes de soins aux patients".

Outre les programmes de base pour des problèmes fréquents que tous les hôpitaux peuvent offrir, on peut également définir des programmes spécialisés destinés à des groupes cibles spécifiques, qui ne peuvent pas être dispensés dans tous les hôpitaux.

Parmi les programmes plus spécialisés, on trouve l'insuffisance rénale chronique, les soins périnatals, les soins intensifs de néonatalogie, les grands brûlés, l'hémato-oncologie, les traumatismes multiples.

Pour chacun des programmes, le Roi peut définir des caractéristiques. Le présent projet d'arrêté-cadre modifie deux législations existantes et instaure un troisième article-cadre.

Un premier article modifie la loi sur les hôpitaux et insère notamment le concept de programmes de soins.

Le Roi est habilité à établir, après avis du Conseil national des établissements hospitaliers, Section Programmation et Agrément, la liste de programmes de soins et à définir ceux-ci.

Chaque programme doit être agréé par le ministre communautaire compétent.

Le Roi est habilité à déterminer, pour chaque programme, les caractéristiques nécessaires pour pouvoir être agréé, notamment

1° le groupe cible;

2° le type et le contenu des soins;

3° le niveau minimum d'activité;

4° l'infrastructure requise;

5° l'expertise et les effectifs de personnels médicaux et non médicaux requis;

6° les normes de qualité et les normes afférentes au suivi de la qualité;

7° les critères micro-économiques;

8° les critères relatifs à l'accessibilité géographique.

Afin qu'un certain nombre de dispositions de la loi sur les Hôpitaux puissent être appliquées, en tout ou en partie ou moyennant des adaptations éventuelles, au nouveau concept de programmes, les dispositions de la loi applicables aux programmes de soins peuvent être désignées.

La technique a déjà été utilisée par le passé, par exemple en ce qui concerne les associations.

En vue du financement des programmes de soins, la section Financement du Conseil national des établissements hospitaliers doit émettre un avis sur les éléments constitutifs du coût. Cet avis servira de base au calcul du coût et à la fixation des prix.

Dans le cadre du nouveau concept hospitalier, la loi prévoit désormais qu'un hôpital est agréé dans son ensemble, alors que jusqu'à présent, l'agrément portait exclusivement sur des services, des fonctions ou des sections.

Pour être agréé comme hôpital, l'établissement doit satisfaire à toutes les exigences en vigueur en matière d'agrément et de programmation.

Une deuxième modification de loi concerne la loi sur l'assurance maladie, qui permet, pour les prestations dont le financement est régi par la loi AMI (honoraires, médicaments), de fixer un budget, soit pour l'activité hospitalière globale à laquelle se rapportent ces prestations, soit pour une partie de celle-ci, soit pour un programme de soins, tel que défini en exécution de la loi sur les Hôpitaux.

Le Roi précise les conditions et les règles y afférentes et peut également fixer des budgets partiels par hôpital.

Ces dispositions peuvent également être étendues à des prestations effectuées dans des hôpitaux pour des bénéficiaires non hospitalisés.

Il va sans dire que l'octroi de ce type de budget global empêche, en principe, toute intervention spécifique de l'assurance soins de santé pour les prestations couvertes par le budget. En tenant compte de l'exécution progressive du budget global, le Roi peut cependant déterminer dans quelle mesure et pour quelles prestations l'octroi du budget global exclut ou limite une intervention spécifique de l'assurance soins de santé.

Afin d'empêcher que la technique budgétaire ne soit contournée par le biais de l'exécution, en ambulatoire, de prestations effectuées durant la période d'hospitalisation, le Roi peut disposer que ce type de prestations qui précédent ou suivent l'hospitalisation, soient quand même couvertes par le budget global.

Le Roi peut également régler le ticket modérateur pour les patients dont les soins sont financés dans le cadre du budget global.

Un troisième type de disposition instaure le budget hospitalier qui couvre aussi bien les prestations financées sur la base de la loi sur l'assurance maladie que les frais de fonctionnement visés dans la loi sur les Hôpitaux.

Le budget hospitalier peut viser, soit l'activité hospitalière dans son intégralité, soit une partie de celle-ci, soit un programme de soins tel que défini dans la loi sur les Hôpitaux.

Le budget hospitalier peut être constitué d'un seul ou de plusieurs budgets partiels tels qu'un budget des honoraires, un budget des médicaments, un budget de la journée d'hospitalisation.

Le présent texte donne au Roi la possibilité de fixer, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, des conditions et des règles communes en ce qui concerne le budget hospitalier et ses budgets partiels, parce que la fixation du budget s'opère sur la base, d'une part, de la loi sur l'assurance maladie et d'autre part, de la loi organique sur les Hôpitaux.

En vue de la prise de décision, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, désigner les organes à saisir ou à consulter dans le cadre de l'exécution des dispositions susmentionnées et, le cas échéant, regrouper des organes existants.

Nous avons l'honneur d'être,

Sire,

de Votre Majesté,

les très respectueux

et très fidèles serviteurs,

Le Ministre du Budget,

H. VAN ROMPUY

La Ministre des Affaires sociales,

Mme M. DE GALAN

AVIS DU CONSEIL D'ETAT.

Le Conseil d'Etat, section de législation, huitième chambre, saisi par le Ministre de la Santé publique, le 8 avril 1997, d'une demande d'avis, dans un délai ne dépassant pas trois jours, sur un projet d'arrêté royal "concernant la réorganisation des soins de santé en application de l'article 3, § 1er, 1° à 4° et 6°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne, et (des) article(s) 12, 2°, 13 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions", a donné le 11 avril 1997 l'avis suivant

Conformément à l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat, remplacé par la loi du 4 août 1996, la demande d'avis doit indiquer les motifs qui en justifient le caractère urgent.

En l'espèce, la demande d'avis ne comporte pas de motivation du recours à l'urgence. Selon le préambule du projet soumis pour avis, le caractère urgent est toutefois motivé

"par le fait qu'il faut prendre d'urgence des mesures afin de rétablir l'équilibre financier de la sécurité sociale;

que les mesures proposées visent à l'organisation de l'activité médicale, à la réorganisation et à la réforme d'instruments en vue de l'amélioration de la qualité des soins de santé;

que la base structurelle du système de la sécurité sociale et, en particulier du système AMI soit modernisée, et ce en vue d'atteindre les objectifs budgétaires fixés".

Vu le bref délai qui lui est imparti pour donner son avis, le Conseil d'Etat a dû se limiter à formuler les observations suivantes.

Portée du projet.

Le projet comporte un certain nombre de dispositions de nature diverse, concernant l'exercice des professions médicales et paramédicales, l'intervention de l'assurance en matière de prestations médicales et le système hospitalier.

Le Chapitre premier comprend des dispositions relatives à ce qu'il est convenu d'appeler la "problématique de la fin de carrière". Le Roi est habilité à prendre des mesures à cet égard, notamment sur le plan de l'intervention de la sécurité sociale (articles 1er et 2) (1).

( (1) Le texte ne fait pas apparaître clairement ce que l'article 1er ajoute à ce que dispose l'article 2. Il suffit peut-être d'abroger l'article 35decies de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 au lieu de remplacer cet article par une nouvelle disposition. )

Le Chapitre II a trait à l'évaluation de la pratique. Le Roi est habilité à déterminer les règles et modalités de pareille évaluation, notamment "via un système de peer review". Il est renoncé à la possibilité, actuellement en vigueur, du retrait éventuel de l'agrément en cas de non-participation à une telle évaluation (article 3).

Le Chapitre III porte sur la structure et l'organisation de la pratique. Le Roi est habilité à fixer des règles en la matière. Il est précisé ce qu'il y a lieu d'entendre par "structure et organisation de la pratique" (dossier médical, pratique de groupe et autres accords de collaboration, répartition des tâches entre généralistes et spécialistes) (article 4).

Le Chapitre IV prévoit la création de deux sortes d'organes de concertation et de consultation : un Conseil supérieur des professions de la santé et des comités de concertation pour chacune des professions médicales et paramédicales (articles 5 et 6) (2).

( (2) En ce qui concerne les comités de concertation, le projet omet de fixer les missions de ces organes. )

Le Chapitre V comprend des mesures sur le plan de l'accréditation de médecins et d'autres professionnels des soins de santé. Le Roi est habilité à élaborer une réglementation (3). Le projet fixe lui-même certaines exigences de qualité, auxquelles il doit être satisfait pour pouvoir être accrédité (articles 7 à 9).

( (3) L'article 36bis, § 1er, alinéa 1er, en projet de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (article 7 du projet) détermine qui formule les propositions sur la base desquelles le Roi peut prendre des mesure. Le texte ne fait pas apparaître clairement si une proposition de toutes les instances nommées est requise. En outre, il semble que, de la deuxième phrase à la dernière, l'on considère qu'en principe, seule la Commission nationale médico-mutualiste peut formuler une proposition, ce qui n'est pas conforme à la règle énoncée dans la première phrase. )

Le Chapitre VI tend à la réorganisation du Conseil scientifique, institué auprès du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. La création de sections est prévue et le projet précise à l'initiative de qui le Conseil peut intervenir (articles 10 et 11).

Le Chapitre VII comporte deux dispositions concernant le Comité de l'assurance des soins de santé, institué auprès du Service des soins de santé précité. Les deux commissaires du gouvernement existants se voient adjoindre un troisième, lequel est nommé sur la proposition du Ministre qui a la santé publique dans ses attributions (article 12). Le projet prévoit en outre la possibilité de conclure avec des établissements de soins ou d'autres prestataires de soins des conventions portant sur les prestations médicales, dans le but de parvenir à certains accords en matière de volume et de budget (article 13).

Le Chapitre VIII concerne ce qu'il est convenu d'appeler "l'échelonnement", c'est-à-dire une "organisation par paliers des soins de santé". Le Roi est autorisé à fixer des règles à cet égard, notamment en ce qui concerne le dossier médical. Ces règles peuvent avoir trait aux conséquences, en matière d'honoraires et d'intervention de l'assurance, résultant pour les prestataires de soins et les bénéficiaires du respect ou du non-respect des règles fixées (article 14).

Les Chapitres IX et X comportent des mesures concernant l'intervention de l'assurance pour les prestations de biologie clinique, plus particulièrement dans la mesure où celles-ci concernent un bénéficiaire hospitalisé. Outre le forfait existant par jour d'hospitalisation, le projet prévoit un forfait par admission. Le Roi est autorisé à fixer encore d'autres formes de forfait (articles 15 et 16).

Le Chapitre XI tend à prévoir la possibilité d'établir un "budget global" pour chacun des hôpitaux. Un tel budget global peut concerner, soit les prestations pour lesquelles la sécurité sociale intervient et les frais de fonctionnement de l'hôpital (article 17), soit les prestations médicales uniquement (article 18). Le même chapitre prévoit en outre l'établissement d'une liste de programmes de soins pour lesquels les hôpitaux devront obtenir un agrément (articles 19 à 21). Enfin, il est disposé que les hôpitaux devront désormais être agréés comme tels, en sus de l'agrément requis pour les services et les fonctions ainsi que pour les programmes de soins visés dans le projet (article 22).

Fondement légal.

1. Selon l'intitulé du projet, ses dispositions trouvent un fondement légal à l'article 3, § 1er, 1° à 4° et 6°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne (ci-après : loi UEME), et aux articles 12, 2°, 13 (et 49) de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions (ci-après : la loi sur la sécurité sociale).

Des explications complémentaires ont été demandées aux délégués du gouvernement quant au fondement légal. Il en est résulté que l'article 3, § 1er, 1°, 2° et 3°, de la loi UEME ne procure absolument aucun fondement légal au projet. L'article 3, § 1er, 6°, de cette loi est uniquement invoqué en ce qui concerne les articles 10 et 11 du projet; les articles 12, 2°, et 49 de la loi sur la sécurité sociale sont invoqués en ce qui concerne l'article 14 du projet; les articles 13, 1°, et 49 de la loi sur la sécurité sociale sont invoqués en ce qui concerne les articles 17 à 22 du projet.

Pour les autres articles, et également pour les articles 10 et 11 et 17 à 22 précités du projet, l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME est chaque fois invoqué comme fondement légal.

Il sera examiné ci-après dans quelle mesure les dispositions invoquées procurent également un réel fondement légal.

2. L'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME dispose que le Roi peut prendre des mesures pour "garantir l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale".

2.1.1. L'habilitation donnée au Roi vise à réaliser un objectif bien déterminé, défini à l'article 2, § 1er, de la loi UEME. Le Roi peut uniquement prendre des mesures "afin de permettre l'adhésion de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne et afin de respecter l'article 104C du Traité sur l'Union européenne et l'article 1er du Protocole sur la procédure concernant les déficits excessifs qui y est annexé".

L'article 3, § 1er, 4°, lu en combinaison avec l'article 2, § 1er, peut donc uniquement procurer un fondement légal aux mesures ayant un objectif budgétaire. Les mesures qui poursuivent essentiellement un objectif de santé publique, ne trouvent aucun fondement légal dans la loi UEME (1). Des mesures structurelles et politiques, qui ne poursuivent pas essentiellement un objectif budgétaire, peuvent toutefois trouver éventuellement un fondement légal dans la loi sur la sécurité sociale du 26 juillet 1996 (2).

( (1) Voir dans le même sens l'avis L 25.843/1 du 12 décembre 1996 relatif à un projet d'arrêté royal relatif à des dispositions particulières pour assurer l'équilibre financier de l'assurance soins de santé, en exécution de l'article 3, § 1er, 1° et 4°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne.

(2) Voir l'avis L 25.744/1 du 14 novembre 1996 relatif à un projet qui a donné lieu à l'arrêté royal du 4 décembre 1996, Moniteur belge du 19 décembre 1996, (31.652), 31.653; avis L 25.980/1 du 20 janvier 1997 relatif à un projet qui a donné lieu à l'arrêté royal du 7 février 1997, Moniteur belge du 28 février 1997, (4242), 4243. )

L'objectif budgétaire implique également que des mesures qui donneront manifestement lieu à des dépenses additionnelles, ne peuvent être censées constituer une contribution aux objectifs fixés à l'article 2, § 1er, de la loi UEME. Pareilles mesures ne trouvent dès lors en principe pas de fondement légal dans cette loi (3). Il en va d'ailleurs de même des mesures qui donneraient lieu à une réduction des revenus de l'autorité (4).

( (3) Avis L 25.785/1 du 28 novembre 1996 relatif à un projet d'arrêté royal complétant l'article 35bis des lois relatives à la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 juin 1970, en application de l'article 3, § 1er, 1°, de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne; avis L 25.810/1 du 5 décembre 1996 relatif à un projet d'arrêté royal portant modification de l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs en application des articles 2, § 1er et 3, § 1er, 1° de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne.

(4) Voir ainsi, en ce qui concerne une majoration de la déduction pour investissement en recherche et développement, l'exemple donné par M. Maystadt, Ministre des Finances, Ann. parl., Sénat, 24 juillet 1996, p. 1656. )

2.1.2. L'objectif budgétaire, dont il est question à l'article 2, § 1er, de la loi UEME, est précisé à l'article 2, § 2, de cette loi. Selon cette dernière disposition, les mesures à prendre par le Roi "doivent en tout cas entrer en vigueur avant l'année budgétaire 1998".

Le projet appelé à devenir la loi UEME, disposait à l'origine en son article 2, § 1er, que le Roi pouvait prendre les mesures ayant l'objectif budgétaire y défini "dans le cadre de l'exécution du budget 1996 et de la préparation de l'exécution du budget 1997". Dans son avis, le Conseil d'Etat a proposé d'omettre le membre de phrase précité, au motif que les termes utilisés étaient dépourvus de valeur normative et, au surplus, équivoques (5). Le gouvernement maintint toutefois ce membre de phrase dans son projet, au motif que la référence aux budgets 1996 et 1997 comportait une restriction de la délégation accordée au Roi : les arrêtés royaux ne pourraient se fonder sur la loi UEME que "dans la mesure où (ils) ont un effet direct sur les budgets 1996 ou 1997" (6).

( (5) Avis L 25.166/1 du 3 juin 1996, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-1, (17), 22.

(6) Exposé des motifs, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-1, p. 5; voir dans le même sens également l'exposé des motifs, p. 7, et les exposés des Ministres des Finances et du Budget devant la commission de la Chambre, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-10, pp. 10, 15 et 162. )

La commission de la Chambre adopta un amendement tendant à la suppression du membre de phrase visé de l'article 2, § 1er. Cet amendement avait pour objet de répondre à la suggestion du Conseil d'Etat, tout en ne renoncant pas à la conception selon laquelle le Roi ne pouvait plus se fonder sur la loi en projet pour établir encore le budget de 1998 (7).

( (7) Voir amendement n° 99 de M. Reynders, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-7, p. 41, et la discussion au sein de la commission, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-10, pp. 197-199. )

Dans un stade ultérieur de la discussion du projet, l'on a ressenti la nécessité de disposer dans le texte même qu'aucune mesure qui n'entrerait en vigueur qu'en 1998 ne pouvait être prise en vertu de la loi UEME. Un amendement a été adopté à cet effet, en vue de l'insertion de l'actuel paragraphe 2 à l'article 1er (1).

( (1) Voir l'amendement n° 199 de MM. Tavernier et Schoeters, doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-9, p. 2, déposé lors de la discussion de l'article 6, § 1er, du projet (durée des pouvoirs accordés au Roi), Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-10, pp. 290-294. )

Il appert donc des travaux préparatoires que l'article 2, § 2, de la loi UEME, comme l'article 2, § 1er, du projet initial, restreint les pouvoirs du Roi. Les arrêtés royaux doivent en tout état de cause viser un effet sur le budget 1996 ou, au plus tard, le budget 1997. Le fait que ces mesures demeureront éventuellement applicables au cours d'exercices budgétaires ultérieurs n'affecte pas leur légalité. Le Roi ne peut toutefois se fonder sur la loi UEME pour prendre des mesures dont l'effet budgétaire est attendu au plus tôt pour le budget 1998 (2).

( (2) Voir les discussions mentionnées dans les notes précédentes; voir aussi les exposés de MM. Schoeters et Van Rompuy, Ministre du Budget, Ann. parl., des 16 juillet 1996, p. 3168, et 17 juillet 1996, p. 3245; exposé des Ministres des Finances et du Budget, Doc. parl., Sénat, 1995-96, n° 1-389/3, p. 4. )

2.2. C'est à la lumière des considérations qui précèdent qu'il convient d'examiner dans quelle mesure les articles du projet trouvent un fondement légal à l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

En ce qui concerne les articles 1er à 6 du projet, force est de constater qu'ils poursuivent principalement un but de protection de la santé publique. Le Conseil d'Etat n'apercoit pas comment les mesures visées conduiront effectivement à des économies. Il peut en tout cas se déduire de l'avis de l'inspection des finances relatif aux dispositions concernées, que certaines mesures donneront plutôt lieu à des dépenses additionnelles. Enfin, il est peu probable que les mesures aient encore un effet au cours de l'exercice budgétaire 1997; l'article 2 dispose même que les mesures concernées ne peuvent sortir leurs effets avant l'année 2004. Il y a dès lors lieu de conclure que ces dispositions ne sauraient trouver de fondement légal à l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

Les articles 7 à 9 du projet, qui concernent l'accréditation, donnent lieu, dans un premier temps, à une augmentation des dépenses étant donné que des honoraires forfaitaires additionnels peuvent être prévus pour l'accréditation (article 50, § 6, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). Le délégué du gouvernement a certes déclaré que l'accréditation doit impliquer une augmentation de la qualité, laquelle devrait à son tour donner lieu à une meilleure affectation des moyens disponibles. Pareille conséquence hypothétique et indirecte ne suffit pas pour inscrire les mesures en projet dans le cadre des objectifs de la loi UEME. Il n'est en tout état de cause pas établi que l'on puisse encore escompter un effet pour le budget 1997. Les articles 7 à 9 ne paraissent donc pas davantage pouvoir trouver de fondement légal à l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

Les articles 10 et 11 visent simplement une réforme du Conseil scientifique. Un effet budgétaire direct ne peut être attendu de cette réforme, certainement pas pour l'exercice budgétaire 1997. Ici non plus, l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME ne procure pas de fondement légal.

Selon le délégué du gouvernement, l'article 12 du projet a pour but de faire entrer en ligne de compte l'aspect "santé publique" dans l'assurance maladie, afin de parvenir à une meilleure affectation des moyens. Il apparaît au Conseil d'Etat que la disposition en projet ne peut être réputée avoir un objectif budgétaire; l'effet budgétaire, comme le concoit le délégué, est en outre loin d'être clair. Force est dès lors de conclure que l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME ne procure aucun fondement légal.

L'article 13 du projet prévoit une certaine programmation de prestations déterminées. Cette disposition vise manifestement un effet budgétaire, qui peut déjà être perceptible durant l'exercice budgétaire 1997. Cette disposition trouve dès lors un fondement légal à l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

Les articles 15 et 16 envisagent de modifier l'intervention pour les prestations de biologie clinique. Ces dispositions peuvent également avoir encore un effet budgétaire durant l'exercice budgétaire 1997, de sorte que l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME peut leur procurer un fondement légal.

Les articles 17 et 18 du projet portent sur l'instauration d'un budget global pour les hôpitaux. Selon le rapport au Roi, l'objectif est de parvenir, "sur une période d'environ trois ans", à un financement sur la base d'un budget global. Il ne faut donc s'attendre à aucun effet budgétaire pour l'exercice budgétaire 1997. Les dispositions visées ne peuvent, dès lors, tenir un fondement légal de l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

Les articles 19 à 22 sont relatifs à l'agrément de programmes de soins et à l'agrément d'hôpitaux en tant que tels. Il appert du rapport au Roi que les règles en projet sont conçues comme une condition pour pouvoir en arriver à un financement de l'activité hospitalière par le truchement de budgets globaux. Pour les mêmes motifs que ceux exposés ci-dessus en ce qui concerne les articles 17 et 18, il y a lieu de conclure que l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME ne procure pas davantage de fondement légal aux articles 19 à 22.

3. L'article 3, § 1er, 6°, de la loi UEME dispose que le Roi peut, en ce qui concerne les organismes d'intérêt public, prendre des mesures pour "en opérer la suppression, la transformation, la réorganisation ou la fusion et en améliorer le fonctionnement, l'organisation, la gestion et l'activité ainsi qu'en renforcer le contrôle".

Cette disposition également doit être interprétée à la lumière des objectifs en vue desquels le Roi s'est vu confier des pouvoirs spéciaux, objectifs définis à l'article 2, §§ 1er et 2, de la loi UEME. Le Roi pourra ainsi, par la voie de la réorganisation de certains organismes, permettre de diminuer les dépenses (1), notamment en remédiant aux inefficacités existantes (2). En d'autres termes, les mesures prises en application de l'article 3, § 1er, 6°, de la loi doivent avoir une finalité budgétaire (3).

( (1) Exposé des motifs, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-1, p. 9.

(2) Exposé des Ministres des Finances et du Budget, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-10, p. 12.

(3) Voir à ce propos, en ce qui concerne le comité supérieur de contrôle, la déclaration du Ministre du Budget devant la commission de la Chambre, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-10, p. 187. )

L'article 3, § 1er, 6°, est invoqué comme fondement légal pour les articles 10 et 11 du projet. Ces articles sont relatifs au Conseil scientifique. Le Conseil d'Etat n'apercoit pas comment les dispositions en projet, qui accordent de nouvelles attributions au Conseil scientifique, pourraient entraîner des économies sur le plan du fonctionnement même de cet organisme. Cette constatation suffit pour conclure que les dispositions en projet ne tiennent pas leur fondement légal de l'article 3, § 1er, 6°, de la loi UEME.

4. L'article 12, 2°, de la loi sur la sécurité sociale du 26 juillet 1996 dispose que le Roi peut généraliser, notamment par des incitants financiers, la tenue d'un dossier médical par patient et instaurer des formes d'échelonnement des soins.

L'article 14 du projet peut être considéré, en soi, comme une disposition entrant dans le cadre de l'habilitation ainsi donnée au Roi.

5. L'article 13, 1°, de la loi sur la sécurité sociale habilite le Roi à modifier la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, afin "d'adapter les règles de programmation, d'agrément et de financement".

Il appert des travaux préparatoires que le Roi peut adapter les règles visées "de manière à moderniser le concept de l'hôpital, en favoriser la qualité, définir et peaufiner la réglementation en matière d'hospitalisation de jour et d'association, clarifier la relation entre le budget de l'hôpital et les honoraires médicaux, et à mieux définir les missions de santé publique qui devront être remplies par chaque hôpital à l'égard de toute la population, sans aucune discrimination" (4).

( (4) Exposé des motifs, Doc. parl., Chambre, 1995-96, n° 608-1, p. 13. )

Les articles 17 et 18 du projet prévoient des dérogations aux dispositions de la loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Cette adaptation n'implique aucune modification de la loi sur les hôpitaux. Sur la base de cette seule constatation formelle déjà, il faut bien conclure que les articles visés ne peuvent tenir aucun fondement légal de l'article 13, 1°, de la loi sur la sécurité sociale. La question se pose d'ailleurs de savoir si cette disposition législative habilite le Roi à instaurer un "budget global", même par le truchement d'une modification de la loi sur les hôpitaux.

Les articles 19 à 22 du projet tendent à modifier la loi sur les hôpitaux, en insérant des dispositions relatives à l'agrément de programmes de soins et à l'agrément d'hôpitaux en tant que tels. En principe, ces dispositions tiennent leur fondement légal de l'article 13, 1°, de la loi sur la sécurité sociale, du moins pour autant qu'elles puissent être considérées indépendamment des règles de financement contenues aux articles 17 et 18 du projet (voir ci-dessus, observation 2.2, in fine).

6. Ce qui précède peut se résumer comme suit.

Les articles 13, 15 et 16 du projet tiennent leur fondement légal de l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

L'article 14 du projet tient en principe son fondement légal de l'article 12, 2°, de la loi sur la sécurité sociale.

Les articles 19 à 22 du projet peuvent être réputés tenir leur fondement légal de l'article 13, 1°, de la loi sur la sécurité sociale.

Les autres dispositions du projet ne trouvent aucun fondement légal dans les dispositions mentionnées dans l'intitulé de l'arrêté en projet.

Au regard de ces conclusions, l'examen par article du projet se limitera aux articles 13 à 16 et 19 à 22.

Examen du texte.

Intitulé.

Compte tenu de l'observation faite ci-dessus quant au fondement légal, il conviendrait de remplacer dans l'intitulé la référence à l'article 3, § 1er, 1° à 4° et 6°, de la loi UEME par une référence à l'article 3, § 1er, 4°, de cette loi.

Préambule.

1. Au premier alinéa, il y aurait lieu de viser tout particulièrement l'article 3, § 1er, 4°, de la loi UEME.

2. A la suite du premier alinéa, il conviendrait d'insérer un alinéa visant la loi sur la sécurité sociale, notamment les articles 12, 2°, et 13, 1°.

3. La loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales ne procure aucun fondement légal à l'arrêté en projet et n'est pas davantage modifiée par celui-ci. Le deuxième alinéa du préambule devrait donc être omis.

4. Les troisième et quatrième alinéas du préambule devraient chaque fois viser plus particulièrement les dispositions qui sont modifiées par l'arrêté en projet.

5. Les articles 1er et 3 à 5 devant être omis du projet en raison de l'absence de fondement légal, il y aurait lieu d'omettre également le cinquième alinéa du préambule (référence à l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967).

6. A tout le moins l'article 13 du projet doit en principe être soumis à l'avis préalable d'un ou de plusieurs organes de gestion de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, sur la base de l'article 15 de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. Toutefois, dans des cas urgents, il peut être dérogé à cette formalité.

Afin de faire apparaître qu'il a été tenu compte de cette obligation et de la faculté de dérogation, il conviendrait d'inscrire au préambule, avant le sixième alinéa, une référence à cette disposition légale.

- Article 13.

1. L'article 22, 6°bis, en projet, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités prévoit la faculté pour le Comité de l'assurance soins de santé de conclure des conventions déterminées avec des établissements de soins ou autres prestataires de soins.

Il y aurait lieu de préciser dans le projet la teneur et les effets de telles conventions.

2. L'alinéa 2 en projet dispose in fine que les conventions ne peuvent pas donner lieu à une discrimination entre les hôpitaux.

L'on n'apercoit pas la portée de cette subordonnée. Sur ce point également, le texte devrait être précisé. Le projet pourrait, par exemple, prévoir sur la base de quels critères les établissements et prestataires de soins sont "sélectionnés" (voir rapport au Roi). On lèverait ainsi en même temps l'objection selon laquelle le Comité de l'assurance soins de santé se verrait accorder un pouvoir discrétionnaire très étendu.

- Article 14.

Selon cet article, le Roi est chargé de fixer des règles relatives à une organisation par paliers des soins de santé et à l'utilisation du dossier médical général.

Cette délégation est formulée en des termes trop larges. L'article 12, 2°, de la loi sur la sécurité sociale charge le Roi de fixer des règles relatives à la tenue d'un dossier médical et à l'échelonnement, ce sous réserve de confirmation de l'arrêté royal concerné par le législateur. Il résulte de la disposition en projet que l'essence de ce pouvoir reste déléguée au Roi, étant entendu que l'arrêté d'exécution ne sera plus, dès lors, soumis à l'exigence de la confirmation par le législateur.

Pareille habilitation ne peut s'inscrire dans le cadre des pouvoirs que le Roi emprunte à la loi de pouvoirs spéciaux du 26 juillet 1996 : elle reviendrait à ce que dans la matière en question, le Roi prolongerait lui-même indéfiniment les pouvoirs spéciaux au-delà des dates limites fixées par la loi sur la sécurité sociale.

Pour pouvoir se concilier avec la loi de pouvoirs spéciaux, il faut que le projet même prévoie les règles instaurant une organisation par paliers des soins de santé et l'utilisation du dossier médical général, ou impose, en tout cas, des limites plus strictes aux délégations données au Roi.

- Article 15.

1. Selon l'article 57, § 1er, alinéa 1er, en projet, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, l'intervention pour les prestations qui y sont visées est fixée par hôpital "sur la base soit d'un forfait payé par journée d'hospitalisation, soit d'un forfait par admission, soit sur la base de ces deux forfaits".

Il n'appert pas du projet dans quels cas il devrait être fait application de l'un ou de l'autre forfait, soit de ces deux forfaits. Il y aurait lieu de le préciser.

Si cette précision devait faire l'objet d'un arrêté d'exécution, il y aurait lieu d'accorder à cet effet une délégation expresse au Roi. Pour être compatible avec la loi de pouvoirs spéciaux du 26 juillet 1996, la délégation concernée devrait, en outre, indiquer les limites dans lesquelles le Roi peut exercer le pouvoir qui lui est ainsi dévolu. Il peut y être procédé en fixant les critères sur la base desquels le Roi peut opter en faveur de l'un ou de l'autre système.

2. A l'article 57, § 1er, de la loi susvisée, il y a lieu de remplacer, non l'alinéa 2, mais l'alinéa 3.

3. Eu égard à la manière dont l'article 57, § 5, alinéa 1er, est modifié, la question se pose de savoir s'il n'y aurait pas lieu de remplacer également, au début de cette disposition, les mots "couvertes par le forfait".

4. L'article 57, § 7, en projet dispose que "d'autres formes de forfait" peuvent être fixées par le Roi, outre celles prévues à l'article 57, § 1er.

Cette délégation est formulée en des termes trop larges. En effet, le projet n'indique pas dans quelles limites le Roi peut fixer des formes complémentaires de forfait.

Pareille habilitation ne peut s'inscrire dans les pouvoirs que le Roi tient de la loi de pouvoirs spéciaux du 26 juillet 1996 : il en résulterait notamment que, dans la matière en question, les pouvoirs spéciaux seraient prolongés indéfiniment par le Roi même, au-delà des dates limites inscrites dans la loi UEME.

Afin de pouvoir se concilier avec la loi de pouvoirs spéciaux, la disposition de délégation doit indiquer des limites plus précises dans lesquelles le Roi peut fixer les "autres formes de forfait".

- Article 16.

Dans le texte néerlandais de la modification de l'article 58, § 2, de la loi susvisée, il y aurait lieu d'écrire : "de toekenning van het of de in artikel 57, § 1, ... ".

- Article 19.

1. Les paragraphes 1er et 2 de l'article 9ter, en projet, de la loi sur les hôpitaux contiennent des dispositions relatives à l'agrément de programmes de soins. Ces dispositions sont insérées au Titre Ier, Chapitre Ier, de la loi précitée, qui traite du champ d'application et comporte des définitions.

Le Conseil d'Etat se demande s'il ne serait pas préférable d'inscrire ces dispositions au titre III, chapitre III, qui traite de l'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers. Le cas échéant, l'intitulé de ce chapitre pourrait être modifié.

2. Selon l'article 9ter, § 1er, en projet, les programmes de soins doivent être agréés "par le Ministre qui a l'agrément des hôpitaux dans ses compétences". Il ressort du rapport au Roi que le ministre visé est celui de la communauté concernée.

Strictement parlant, la mention de l'autorité compétente pour l'agrément ne s'impose pas. La désignation de l'autorité compétente résulte déjà de l'article 5, § 1er, I, 1°, de la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles.

En tout état de cause, il ne sied pas à l'autorité fédérale de déterminer qu'une compétence des communautés sera exercée par un membre déterminé du gouvernement communautaire. Si les auteurs du projet entendent maintenir la mention de la compétence des communautés, ils pourraient procéder de la manière adoptée à propos de l'article 70bis, § 1er, en projet, de la loi sur les hôpitaux (article 22, 3°, du projet).

3. En précisant les normes d'agrément, en application de l'article 9ter, § 2, en projet, le Roi devra prendre en considération que l'autorité fédérale n'est compétente que pour fixer les normes d'agrément, dans la mesure où celles-ci sont susceptibles d'avoir une répercussion sur les compétences fédérales en matière de financement de l'exploitation, de l'assurance maladie-invalidité, des règles de base relatives à la programmation ou des règles de base relatives au financement de l'infrastructure (article 5, § 1er, I, 1°, f, de la loi spéciale du 8 août 1980).

Cette observation vaut plus spécialement pour "les normes de qualité et les normes afférentes au suivi de la qualité", visées à l'article 9ter, § 2, 6°, en projet. Les normes concernées ne peuvent porter que sur ces aspects là du fonctionnement des hôpitaux, pour lesquels l'autorité fédérale est compétente.

- Article 20.

Cet article n'appelle aucune observation.

- Article 21.

Dans la phrase liminaire, il y aurait lieu d'écrire : "L'article 19, alinéa 1er, c), de ... ".

- Article 22.

1. Dans le texte français, la phrase liminaire devrait s'écrire comme suit : "Au Titre III, Chapitre III, de la même loi coordonnée, sont apportées les modifications suivantes :".

2. Selon le 3°, il est inséré (et non pas : on insère) dans la loi sur les hôpitaux une nouvelle section 3, intitulée "Agrément des hôpitaux".

La Section 2 existante porte déjà cet intitulé. Il pourrait suffire, dès lors, d'insérer l'article 70bis, en projet, dans cette section. Une meilleure solution consisterait à remplacer l'article 70 existant (figurant dans la Section 2) par une disposition nouvelle. L'on éviterait ainsi du même coup la mention, dans deux articles successifs (70 et 70bis), de l'agrément d'hôpitaux, sans que la relation entre ces articles soit précisée.

Il conviendrait d'adapter dans l'un ou dans l'autre sens le 3° de l'article 22. Simultanément, le 2° (nouvelle numérotation de la Section 3 existante) pourrait être supprimé.

3. Selon le délégué du gouvernement, l'intention est que l'hôpital qui n'a pas obtenu l'agrément conformément à l'article 70bis, en projet, soit fermé.

Du point de vue de la sécurité juridique, il serait indiqué d'inscrire cette précision à l'article 74 de la loi (qui traite spécifiquement de la fermeture).

4. Selon la formulation actuelle de l'article 70bis, en projet, il doit conduire, dès son entrée en vigueur, à la constatation que des hôpitaux existants ne répondent pas à ses dispositions.

Le principe de prudence commande de prévoir des mesures transitoires en faveur de ces hôpitaux. Le délégué du gouvernement est d'accord sur ce point.

La chambre était composée de

MM.

W. Deroover, président de chambre;

P. Lemmens, L. Hellin, conseillers d'Etat;

Mme F. Lievens, greffier.

La concordance entre la version néerlandaise et la version française a été vérifiée sous le contrôle de M. P. Lemmens.

Le rapport a été présenté par M. W. Van Vaerenbergh et par Mme R. Thielemans, auditeurs. La note du Bureau de coordination a été rédigée et exposée par Mme M.-C. Ceule, premier référendaire.

Le greffier,

F. Lievens.

Le président,

W. Deroover.