1996022375 10 JUIN 1996. - Arrêté royal fixant la clé de répartition normative en vue de la ventilation de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé entre les organismes assureurs [pour les années 1995, 1996 et 1997]. - (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 03-08-1996 et mise à jour au 10-04-1998.)

La clé de répartition normative est établie séparément pour le régime des travailleurs salariés et pour le régime des travailleurs indépendants.

A cette fin, l'objectif budgétaire annuel global, fixé en application de l'article 16, § 1er, 1°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est ventilée en objectifs partiels par régime et dans chaque régime par état social.

Par dépenses annuelles, on entend les dépenses réelles pour prestations de santé telles que prévues à l'article 198 de la loi précitée ou à l'article 35 de l'arrêté royal du 30 juillet 1964 portant les conditions dans lesquelles l'application de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités est étendue aux travailleurs indépendants.

La ventilation mentionnée à l'article 1er est opérée sur la base des dépenses annuelles et pour les états sociaux suivants avec, le cas échéant, une distinction selon le droit à l'intervention majorée (100) ou non (75)

1° dans le régime des travailleurs salariés

- les titulaires indemnisables primaires (TIP.);

- les pensionnés (P 100 et P 75);

- les invalides et les handicapés (I 100 et I 75);

- les veufs, veuves et orphelins (VO 100 et VO 75);

- les personnes non protégées (PNP.);

2° dans le régime des travailleurs indépendants

- les titulaires indemnisables primaires (TIP.)

- les invalides et les handicapés (I);

- les pensionnés (P);

- les veufs, veuves et orphelins (VO);

- les membres des communautés religieuses (CR).

Dans chaque régime, la clé de répartition normative est calculée comme suit

1) les dépenses normatives sont totalisées par organisme assureur pour tous les objectifs partiels du régime;

2) la clé de répartition normative est constituée par la quote-part en pour-cent, calculée à la 10e décimale près, des dépenses normatives totalisées par l'organisme assureur dans le total des dépenses normatives pour l'ensemble des organismes assureurs.

<AR 1998-03-11/41, art. 1, 003; En vigueur : 20-04-1998>

s

Par dépenses normatives N d'un organisme assureur v pour

v s

l'objectif partiel de l'état social s, on entend la grandeur N ou

v

s

n

s v s s s

N = ------ . W + n (COR )

v s v v

n

dans laquelle

s

n : le nombre de bénéficiaires au 30 juin de l'organisme assureur v

v

pour l'état social s.

s

n : le nombre de bénéficiaires au 30 juin pour l'état social s pour l'ensembl

e des organismes assureurs

s

W : l'objectif partiel pour l'état social s.

s

COR : un terme de correction exprime sous forme d'un montant en

v

francs par bénéficiaire, comme défini à l'article 6, pour l'état social s e

'organisme assureur v.

Par objectif partiel pour l'état social s, on entend la grandeur W

ou : s

s

s E

W = ----- . W

E

dans laquelle

W : l'objectif partiel du régime, vise a l'article 1er, 2e alinéa.

E : les dépenses réelles du régime considéré, pour l'ensemble des états soc

x.

s

E : les dépenses réelles de l'état social s du régime considéré. ".

s

Le terme de correction COR pour l'organisme assureur v et l'état social s

v

est donne dans chaque régime par le tableau en annexe, après les adaptation

suivantes

1) une première adaptation où les montants du tableau précité, exprimés en fonction des dépenses annuelles 1993, sont multipliés dans chaque état social par le rapport entre le coût moyen national par bénéficiaire pour cet état social pour l'année pour laquelle la clé de répartition normative est fixée et le coût moyen national par bénéficiaire pour ce même état social pour (1995);

<AR 1998-03-11/41, art. 2, 003; En vigueur : 20-04-1998>

2) une seconde adaptation où les montants résultant de la première adaptation sont à leur tour adaptés, de sorte que les termes de correction définitifs pour un état social déterminé, multipliés par l'effectif correspondant de chaque organisme assureur au 30 juin de l'année pour laquelle la clé de répartition normative est établie, donnent une somme égale à zéro. Cette seconde adaptation doit, pour un état social déterminé, représenter nominalement pour chaque organisme assureur une correction de même grandeur.

Le mode de calcul décrit dans les articles précédents est d'application à la clé de répartition normative pour la clôture des comptes (des exercices 1995, 1996 et 1997). <AR 1997-01-15/36, art. 2, 002; En vigueur : 01-01-1997>

(L'influence des modifications, qui ont été apportées à cet arrêté sur les comptes déjà clôturés pour les exercices 1995 et 1996, sera traitée lors de la clôture des comptes de l'exercice 1997.) <AR 1998-03-11/41, art. 3, 003; En vigueur : 20-04-1998>

(abrogé) <AR 1998-03-11/41, art. 5, 003; En vigueur : 20-04-1998>

Notre Ministre des Affaires sociales est chargée de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 10 juin 1996.

ALBERT

Par le Roi

La Ministre des Affaires sociales,

Mme M. DE GALAN

ANNEXE.

Art. N. Annexe. (Montants en F pour l'année 1995.

COR (v,s) ORGANISMES ASSUREURS

I II III

Régime des

salaries

P.N.P. 6.295,240 1.064,000 - 7.805,090

T.I.P. - 851,122 462,966 1.396,770

I75 0 0 0

I100 22.123,980 7.756,960 - 11.704,940

P75 - 2.906,200 2.223,950 4.486,230

P100 - 2.609,590 3.626,330 6.318,270

V75 - 3.947,540 - 48,858 - 6.527,330

V100 2.941,210 - 7.365,040 - 4.078,470

Régime des

indépendants

T.I.P. - 614,316 474,805 597,875

I 4.637,710 - 1.719,080 - 10.960,380

P - 952,263 - 1.640,830 6.513,480

VO 2.029,710 - 1.117,590 - 3.549.260

CR 0 0 0

COR (v,s) ORGANISMES ASSUREURS

IV V VI

Régime des

salariés

P.N.P. 8.723,320 5.394,730 - 8.837,640

T.I.P. 747,284 - 84,266 - 34,533

I75 0 0 0

I100 9.105,230 - 24.924,060 - 3.901,860

P75 993,109 - 1.427,350 - 4.683,400

P100 1.521,300 - 2.909,000 - 10.971,080

V75 1.352,450 4.341,670 - 9.095,740

V100 2.851,930 - 2.036,330 - 16.970,240

Régime des

indépendants

T.I.P. 281,086 600,169 1.566,900

I - 87,465 - 5.348,590 - 716,911

P 670,750 162,707 9.857,400

VO 1.015,390 - 6.207,440 3.796.760

CR 0 0 0

COR (v,s) ORGANISMES ASSUREURS

VII

Régime des

salariés

P.N.P. -

T.I.P. - 3.614,910

I75 -

I100 -

P75 1.283,780

P100 - 36.300,030

V75 28.579,540

V100 14.258,580

Régime des

indépendants

T.I.P. -

I -

P -

VO -

CR -

I : Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes

II : Union Nationale des Mutualités Neutres

III : Union Nationale des Mutualités Socialistes

IV : Union Nationale des Mutualités Libérales

V : Union Nationale des Mutualités Libres

VI : Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité

VII : Caisse des Soins de Sante de la S.N.C.B.

) <AR 1998-003-11/41, art. 4, 003; En vigueur : 20-04-1998>

Préambule

ALBERT II, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 196, § 2, alinéa 1er, remplacé par l'arrêté royal du 12 août 1994, confirmé par la loi du 21 décembre 1994;

Vu l'avis du Comité technique des travailleurs indépendants, en prenant en compte la spécificité du régime des travailleurs indépendants, émis le 7 février 1996;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 29 janvier 1996;

Vu l'avis du Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales,

Nous avons arrêté et arrêtons

Fiche des modifications

Arrêté royal du 11-03-1998 publié le 10-04-1998

Articles modifiés

5; 6; 7; ANN.; 8

Arrêté royal du 15-01-1997 publié le 25-03-1997

Articles modifiés

INTITULE; 7

Rapport au Roi

RAPPORT AU ROI.

Sire,

1. Base légale, procédure et calendrier.

La politique générale menée ces dernières années dans le cadre de la sécurité sociale, et plus particulièrement dans le secteur de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, était axée sur l'instauration d'une plus grande responsabilité pour les différents partenaires intéressés à la gestion (le Gouvernement, les interlocuteurs sociaux, les organismes assureurs, les dispensateurs de soins et les patients).

Au niveau des organismes assureurs, cette politique a été concrétisée par l'arrêté royal du 12 août 1994 portant exécution de l'article 204, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Cet arrêté a d'ailleurs été confirmé par les Chambres législatives dans l'article 22 de la loi du 21 décembre 1994 portant des dispositions sociales et diverses.

L'arrêté a mis fin le 31 décembre 1994 à l'ancienne répartition des recettes entre les organismes assureurs et a instauré leur responsabilité financière à partir du 1er janvier 1995.

Cette responsabilité financière consiste

1° à comparer leurs dépenses annuelles de soins de santé avec leur part dans les ressources globales de l'assurance, limitée au montant de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé visé à l'article 40, § 1er, de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994;

2° à faire couvrir en partie leurs dépenses supplémentaires éventuelles en les autorisant à faire appel à un fonds de réserve individuel qu'ils doivent créer à cette fin, ou en prélevant une cotisation supplémentaire auprès des titulaires;

3° à leur octroyer en partie leurs moindres dépenses éventuelles comme perçues en droit.

Par dépenses annuelles, il y a lieu d'entendre ici les dépenses qui, au cours d'un exercice, ont été comptabilisées envers l'INAMI. par les organismes assureurs.

La part de recette proprement dite de chaque organisme assureur est obtenue à partir de la part de l'organisme assureur dans l'objectif budgétaire annuel global, appelée quotité budgétaire.

Cette quotité budgétaire résulte de la pondération de deux clés de répartition

- une première clé de répartition, constituée de la part des dépenses réelles de chaque organisme assureur dans les dépenses annuelles totales de l'exercice concerné pour l'ensemble des organismes assureurs;

- une deuxième clé de répartition, de nature normative.

Le poids des deux clés de répartition est évolutif. La clé de répartition normative est fixée par le Roi sur proposition du Conseil général et après avis du Comité de l'assurance, sur la base de paramètres élaborés avec l'aide d'experts désignés par le Conseil.

Pour les années 1995 et 1996, la clé de répartition normative a un poids de 10 %.

La proposition relative à ces années devait être formulée par le Conseil général avant le 15 novembre 1994, et pouvait être complétée pour le 30 juin 1995 au plus tard.

Les difficultés rencontrées lors de l'établissement des modèles de consommation explicatifs nécessaires n'ont pas permis de respecter ce calendrier. Ce n'est que le 20 novembre 1995 que le Conseil général a ainsi été en mesure de faire une proposition qui, n'a été soumise à l'avis du Comité de l'assurance soins de santé que le 18 décembre 1995.

Le non-respect des dates fixées par le législateur Vous aurait permis, Sire, de décider sans autre proposition ou avis. On ne peut dès lors, nonobstant l'importance excessive accordée à cette clé normative, pas accorder de valeur substantielle à la proposition formulée par le Conseil général et à l'avis émis par le Comité.

2. Paramètres et caractéristiques de la clé normative.

La proposition de clé normative procède de paramètres constitués par la proportion du nombre de bénéficiaires d'un organisme assureur dans le nombre total de bénéficiaires, auquel est attribuée un coût moyen national par catégorie de bénéficiaires, corrigé par organisme assureur en plus ou en moins en fonction des caractéristiques suivantes

- la situation sociale et professionnelle des bénéficiaires, en établissant une distinction entre les titulaires indemnisables primaires, le groupe des veufs, veuves et orphelins, les invalides et les handicapés, les pensionnés, les personnes non protégées, les membres des communautés religieuses et le cas échéant, une distinction en fonction du droit ou non à une intervention majorée;

- l'âge;

- le sexe;

- la mortalité;

- le taux d'urbanisation;

- le taux de chômage;

- la composition du ménage;

- le revenu.

Le volume de ces corrections par organisme assureur a été déduit des modèles économétriques où la variance de la consommation médicale par état social (situation sociale et professionnelle des bénéficiaires) s'explique à partir des caractéristiques prises en considération et indiquées.

3. Aspects spécifiques.

3.1. Corrections par organisme assureur.

Les corrections apportées par organisme assureur au coût moyen national par catégorie de bénéficiaires n'ont pu l'être que pour les états sociaux dont la variance observée sur la consommation pouvait être expliquée de manière satisfaisante par les variables explicatives disponibles. Ce n'était pas le cas pour les états sociaux suivants

- dans le régime des travailleurs salariés : le groupe des personnes non protégées;

- dans le régime des travailleurs indépendants

--- les invalides

--- les pensionnés;

--- les membres des communautés religieuses.

Pour ces états sociaux, la clé normative se basera, dès lors, sur le coût moyen national.

3.2. Le régime des travailleurs indépendants.

L'absence d'un modèle explicatif satisfaisant pour un certain nombre d'états sociaux est dû en partie au caractère agrégé des données et au peu d'information sur la morbidité même. Ce phénomène se manifeste surtout dans le régime des travailleurs indépendants, où l'importance des groupes sociaux est plus faible.

Quant aux groupes sociaux pour lesquels il n'y a aucun modèle, la clé normative restera donc limitée à la proportion de l'effectif, moyennant attribution d'un coût moyen national pour le groupe social concerné.

Il serait cependant souhaitable, si un modèle explicatif devait être trouvé assez vite, d'en tenir compte dans la mesure du possible à la clôture des comptes.

3.3. La Caisse des soins de santé de la SNCB.

Les modèles explicatifs ont été établis sans qu'il ait pu être tenu compte des données de la Caisse des soins de santé de la SNCB.

Il n'a, dès lors, été possible d'instaurer la responsabilité financière de la Caisse - pour la partie normative - qu'en attribuant un coût moyen national par bénéficiaire pour ses membres dans chaque état social. Autrement dit, alors que les écarts dans le profil du risque des bénéficiaires sont compensés entre les autres organismes assureurs, cette compensation fait défaut entre la Caisse et les six autres organismes assureurs.

Etant donné que dans la phase initiale la responsabilité financière ne joue que dans une mesure limitée pour les années 1995 et 1996, ce phénomène est peut-être acceptable.

Il est cependant clair que les modèles explicatifs doivent être revus dans les plus brefs délais en prenant en compte les données de la Caisse.

Il a été tenu compte de l'avis du Conseil d'Etat.

J'ai l'honneur d'être,

Sire,

de Votre Majesté,

le très respectueux

et très fidèle serviteur,

La Ministre des Affaires sociales,

Mme M. DE GALAN.