Health Insurance Reimbursement Dispute Settled by Conciliation
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAHealth insurance funds sought reimbursement from a medical practitioner for costs exceeding an index of 150 in 1992, claiming the practitioner's billing index reached 158, while the practitioner justified the higher rate by citing treatment of many children and chronic patients, the use of alternative methods billed directly to the insured, and a return to the average index in subsequent years. The Arbitral Tribunal, acknowledging precedents that considered individual practitioner practices and noting the matter was subject to a new calculation method in 1991, proposed a conciliation agreement where the practitioner would return 75% of the amount claimed, which both parties subsequently accepted, leading to the declaration that the conciliation attempt was successful and the dispute was dismissed.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 66 al. 1 LTF; Health Insurance Reimbursement Dispute Settled by Conciliation: The Arbitral Tribunal, acknowledging precedents that considered individual practitioner practices and noting the matter was subject to a new calculation method in 1991, proposed a conciliation agreement where the practitioner would return 75% of the amount claimed, which both parties subsequently accepted, leading to the declaration that the conciliation attempt was successful and the dispute was dismissed.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThis provision is implicitly cited as the court orders the division of procedural costs (spese processuali).
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 37.95.00018 arb 16/94 DC/fz · Lugano 4 dicembre 1996 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il presidente del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni Giudice Daniele Cattaneo
vista l'istanza di esperimento di conciliazione del 5 luglio 1994 inoltrata dalle
__________ rappresentate dalla federazione ticinese assicuratori malattia (in seguito indicata ftam), 6500 Bellinzona, patrocinata dall'avv. __________
contro
dott. __________, rappr. da: avv. __________ letti ed esaminati gli atti, in particolare l'istanza di esperimento di conciliazione con la quale le Casse malati, dopo avere
constatato che nell'anno 1992 il medico ha fatto registrare un indice 158, chiedono la restituzione di fr. 21'059.90 (e cioè ciò che eccede l'indice 150 della
media del gruppo "medicina generale con radiologia") (Doc. I);
richiamata l'udienza del 20 novembre 1996 nel corso della quale è stato allestito un verbale del seguente tenore:
" L'avv. __________ ribadisce i motivi per cui si è chiesta la restituzione dell'importo che supera l'indice
150 ritenuto estremamente alto dalle casse malati. L'avv. __________ e il dott. __________ presentano le seguenti giustificazioni:
- cura di molti bambini e di pazienti cronici
- metodo di cura (metodi alternativi)
- il fatto che negli anni successivi il medico è rientrato in media
- l'ineconomicità si è verificata subito dopo il passaggio al nuovo metodo di calcolo nel 1991.
L'avv. __________ sottolinea che l'età media della categoria è di anni 43.7 mentre quella del dottor __________ è di anni 44.2. Egli ricorda che il medico in questione è stato segnalato pure per il 1991 presso la commissione paritetica e che per i metodi alternativi aveva scelto la fatturazione all'assicurato.
Il Dott. __________ conferma che per le medicina alternative fattura direttamente al paziente il quale potrà far capo ad assicurazioni complementari.
Il Presidente ricorda la sentenza del Tribunale arbitrale nel quale è stato confermato l'indice 150, decisione poi ribadita in un giudizio successivo in cui è stato comunque ricordato che il TFA in una sentenza pubblicata in SVR 1995 K.V. n. 40 ha abbassato a 130 l'indice fissato dal Tribunale arbitrale cantonale in questione all'indice 140. Egli ricorda pure che il Tribunale arbitrale ticinese ha dimostrato una disponibilità a tener conto anche delle particolarità della prassi del singolo medico. Il Presidente propone quindi la seguente soluzione conciliativa: per l'anno 1992 il dott. __________ restituirà il 75% dell'importo chiesto dalle casse.
L'avv. __________ chiede un termine per potere pronunciarsi su questa proposta. A questo punto analoga richiesta viene formulata pure dall'avv. __________.
Il Presidente assegna al dott. ________ un termine di 20 giorni per pronunciarsi sulla proposta conciliativa. In caso di accordo di entrambe le parti l'esperimento di conciliazione verrà dichiarato riuscito e la vertenza stralciata; in caso di disaccordo l'esperimento verrà dichiarato fallito senza ulteriori formalità.
Letto, lo approvano e si firmano. Copia del verbale alle parti seduta stante."
rilevato che le parti in data 2 rispettivamente 4 dicembre 1996 hanno comunicato di aderire alla proposta conciliativa di cui all'udienza 20 novembre 1996 (cfr. Doc. V e VI);
decreta
1.- L'esperimento di conciliazione è riuscito.
2.- La vertenza è stralciata dai ruoli.
3.- Le spese processuali per un importo di fr. 600.- sono così ripartite:
Casse malati: fr. 300.-
dott. __________ fr. 300.-
4.- Intimazione alle parti interessate a sensi ed effetti di legge.
Il presidente del Tribunale arbitrale
Daniele Cattaneo