Insured's Appeal Against Health Insurer Premature Due to Lack of Formal Decision
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured person appealed a health insurer's denial of reimbursement for a prescribed medication, arguing they were not informed the treatment was no longer covered under mandatory basic insurance due to efficacy concerns identified in a prior study, even though the insurer had previously reimbursed it and the insured was unaware of the change. The court declared the appeal inadmissible because the insurer had not yet issued a formal decision subject to appeal as required by law (Article 49 LPGA), nor had it issued a decision on opposition; therefore, the insured must first pursue the administrative remedies of opposition with the insurer before a formal appeal to the court can be heard.
Regesto Legislator
UfficialeRichiesta di rimborso di un farmaco. Assenza di decisione formale e di decisione su opposizione. Il ricorso è quindi irricevibile. Gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati per l'emanazione della decisione formale
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited to justify the decision being made by a single Judge.
Cited in the context of the appeal being inadmissible because it lacked a formal decision or a decision on opposition reviewable by the Court via appeal.
Cited in the reasoning leading to the finding that the appeal was inadmissible as the proper procedural step against a decision on opposition should have been to the Cantonal Insurance Court.
Testo completo
Raccomandata Incarto n. 36.2010.67 TB · Lugano 14 aprile 2010 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice: · Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario: · Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2009 di
RI 1 contro
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto che
nel 2009 AT 1 era affiliato alla Cassa malati CV 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria di base con una franchigia di CHF 300.-;
il 22 luglio 2009 (doc. 4) il dr. med. __________, specialista in fisiatria FMH, gli ha prescritto il farmaco Ostenil per il ginocchio. Il giorno successivo l'assicurato ha comprato queste 5 siringhe, del costo totale di CHF 297,30 (doc. 4);
il 28 settembre 2009 (doc. A2) la Cassa malati ha allestito la fattura di partecipazione, indicando
che non si assumeva il costo di detto farmaco nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal e quindi l'intero importo rimaneva a suo carico;
l'interessato ha inviato alla sua Cassa malati la fattura dell'acquisto del citato medicamento. Il 7 ottobre 2009 (doc. A1) CV 1 ha rifiutato il rimborso del trattamento di viscosupplemento, poiché per la cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'Ordinanza sulle prestazioni tali prestazioni non sono coperte dalla LAMal;
il 19 ottobre 2009 (doc. A3) l'assicurato ha rilevato di non essere mai stato informato né dal suo medico curante, né dal farmacista e nemmeno dall'assicuratore stesso che la sua assicurazione non rimborsava più, come prima, il farmaco di cui necessitava. Ha quindi ribadito di volergli rimborsare quanto di sua spettanza;
con ricorso del 10 novembre 2009 (doc. I) AT 1 ha contestato la "decisione" della Cassa malati del 7 ottobre precedente, lamentando di non essere mai stato informato della mancata copertura assicurativa del farmaco Ostenil né dal suo medico, né dal farmacista e neppure dalla sua Cassa malati, che però prima lo rimborsava. Il ricorrente ha inoltre precisato che tale medicamento ha avuto ottimi effetti sui suoi dolori ed ha quindi chiesto il riconoscimento del rimborso di CHF 297,30;
nella risposta del 30 novembre 2009 (doc. III) la Cassa malati ha proposto la reiezione del ricorso. CV
1 ha spiegato che nell'Allegato
1 all'OPre sono indicate le prestazioni che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e che la Cassa malati (non) si assume interamente o solo in parte;
giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. Tuttavia, terminato lo studio SVISCOT durato dal 1° gennaio 2002 al 31 dicembre 2006, è emerso che il trattamento di viscosupplemento non risponde ai criteri d'efficacia, idoneità o economicità. Il Dipartimento
federale degli interni (DFI) ha così modificato dal 1° gennaio 2007 l'Allegato 1 all'OPre (cifra 1.3), eliminando il riconoscimento delle spese di tale
cura dall'assicurazione LAMal. Di conseguenza, da quel momento, la Cassa malati resistente non ammette più il rimborso dei costi di questo trattamento nemmeno a mezzo delle coperture complementari;
CO 1 ha infine precisato di non avere in concreto mai pagato al ricorrente dei trattamenti di viscosupplemento in virtù della cifra 1.3 dell'Allegato 1 all'OPre;
l'assicurato non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV);
considerato in diritto che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003);
la LPGA regola, fra le altre questioni, anche il tema della decisione e dei relativi mezzi di diritto per impugnarla;
l'art. 49 cpv. 1 LPGA prevede che l'assicuratore deve emanare per iscritto una decisione se v'è disaccordo con l'assicurato in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni;
queste decisioni formali possono essere impugnate dall'assicurato presso l'autorità stessa che le ha emanate mediante un'*opposizione* formulata entro trenta giorni dalla loro notifica (art. 52 LPGA);
le decisioni su opposizione emanate dall'assicuratore possono poi essere impugnate mediante *ricorso* (art. 56 cpv. 1 LPGA) presso il Tribunale delle assicurazioni del Cantone dove l'assicurato è domiciliato nel momento in cui interpone ricorso (art. 58 cpv. 1 LPGA);
nel caso in esame, il
28 settembre 2008 la Cassa malati ha inviato al ricorrente il conteggio delle partecipazioni, in cui figurava che l'acquisto del 23 luglio 2009 di CHF 297,30 presso la Farmacia __________ non era assunto dalla sua assicurazione, poiché il farmaco Ostenil non è a carico della LAMal;
con scritto del 7 ottobre 2009 la Cassa malati ha rifiutato di assumersi tali costi, poiché queste prestazioni non sono coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria;
il 19 ottobre 2009 (doc. A3) l'assicurato ha nuovamente contestato il rifiuto del rimborso dell'importo di CHF 297,30;
con lettera del 2 novembre 2009 (doc. A4) la Cassa malati si è pronunciata unicamente riguardo al
diritto dell'assicurato in ambito di assicurazione complementare;
in concreto, la Cassa malati *non* ha emesso una decisione formale ex art. 49 LPGA soggetta ad impugnativa mediante opposizione e neppure una decisione su opposizione impugnabile;
ciò stante, nella misura in cui l'interessato contesta espressamente lo scritto del 7 ottobre 2009 mediante ricorso a questo Tribunale, l'atto ricorsuale si rivela irricevibile in mancanza sia di una decisione formale, sia di una decisione su opposizione;
va rilevato, inoltre, che a fronte dell'affermazione dell'assicurato del 19 ottobre 2009 che restava "*in attesa di vostra conferma*",
la Cassa malati ha preso nuovamente posizione sull'argomento il 2 novembre 2009, ma soltanto dal profilo della copertura
complementare di cui disponeva l'assicurato nel 2009, non emettendo per contro una decisione formale in ambito LAMal;
alla luce di quanto
precede, è innegabile che i summenzionati scritti dell'assicurato vanno intesi quale valida richiesta di emanazione di una
decisione formale impugnabile;
tuttavia, siccome la Cassa malati non si è ancora formalmente pronunciata in ambito LAMal, e pertanto non v'è ancora stata una procedura di opposizione con conseguente emanazione da parte di CO 1 di una decisione su opposizione, impugnabile, essa soltanto, presso questo Tribunale mediante un ricorso (art. 56 LPGA), lo scritto del 10 novembre 2009 dell'assicurato deve pertanto essere dichiarato formalmente irricevibile in questa sede quale ricorso in ambito di copertura complementare;
da quanto precede la Cassa malati dovrà emanare, prima possibile, una decisione che, se lo riterrà opportuno, l'assicurato potrà impugnare mediante opposizione presso la Cassa malati stessa;
contro l'eventuale futura decisione su opposizione della Cassa malati il ricorrente potrà, se del caso, nuovamente formulare ricorso presso questo Tribunale entro trenta giorni dalla ricezione della stessa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è irricevibile.
§ Gli atti sono trasmessi a CO 1 affinché dia seguito ai suoi obblighi come esposto nelle considerazioni.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti