Insured v. Supplementary Health Insurer Regarding Dental Implant Coverage

Raccomandata Incarto n. 36.2009.100 TB · Lugano 15 giugno 2009 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice: · Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario: · Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 18 novembre 2008 di

AT 1 contro

CV 1 in materia di assicurazione complementare contro le malattie

ritenuto in fatto che

RI 1, nato nel 1920, nel 2008 era affiliato presso CV 1 per diverse coperture complementari, quali __________, __________, __________, __________, __________ e __________ (doc. 1),

il 20 giugno 2008 l'assicurato è inciampato e caduto, ciò che ha causato la rottura di quattro denti sul lato sinistro, escoriazioni al viso

e ferite al braccio destro. Dopo una visita al pronto soccorso (doc. 4 dell'inc. n. 36.2008.158), l'interessato si è recato dal dr. med. dent. __________,

il quale il 30 giugno 2008 (doc. 5 dell'inc. n. 36.2008.158) ha compilato il questionario concernente lesioni dentarie, indicando il trattamento definitivo proposto (5 estrazioni, 3

impianti e 3 corone) e dettagliando il preventivo d'intervento (doc. 6 dell'inc. n. 36.2008.158), pari a Fr. 11'702,35,

con decisione del 16 ottobre 2008 (doc. A2 dell'inc. n. 36.2008.158) l'assicuratore infortuni, basandosi sul parere del dentista fiduciario (doc. 7 dell'inc. n. 36.2008.158), ha rilevato che un trattamento economico e adeguato (art. 54 LAINF) sarebbe una protesi ibrida

(soluzione amovibile) e non un impianto fisso come preteso dall'assicurato. Pertanto, ha mantenuto l'offerta di riconoscergli la somma di Fr. 6'000.-,

il 4 settembre 2008 (doc. 10 dell'inc. n. 36.2008.158) l'assicurato ha avvisato il suo assicuratore malattia di avere avuto un infortunio e che il suo assicuratore infortuni assumeva solo parzialmente l'intervento ai denti. Ha quindi chiesto ad CV 1, "*in qualità di assicuratore delle mie coperture complementari*", di evadere il suo caso "*con il pagamento di tutti i costi supplementari generati dagli interventi effettuati.*",

con comunicazione del

18 settembre 2008 (doc. 13 dell'inc. n. 36.2008.158) __________, a cui l'interessato è affiliato per le prestazioni obbligatorie in caso di

malattia e che appartiene al medesimo gruppo assicurativo dell'assicuratore qui convenuto che garantisce le sue prestazioni complementari, ha respinto la richiesta di prestazioni assicurative dell'interessato a dipendenza dell'infortunio del

20 giugno 2008, tanto per quanto concerne la copertura di base LAMal quanto per

le coperture complementari LCA, a motivo che l'assicuratore LAINF è tenuto a far fronte alle spese derivanti dall'infortunio, perciò la Cassa malati non deve

farsi carico di alcunché,

il 13 ottobre 2008 (doc. 16 dell'inc. n. 36.2008.158) l'assicurato ha contestato che il suo stato dentale e parodontale non fosse ottimale ed ha osservato che i quattro denti persi nell'incidente erano i suoi naturali e permanenti. Ha quindi chiesto che il suo assicuratore complementare prendesse posizione in proposito,

non ottenendo risposta, con petizione del 18 novembre 2008 (doc. I) RI 1 ha evidenziato che il suo assicuratore complementare si è rifiutato di esaminare il caso. Ha quindi postulato al TCA di pronunciarsi sulla questione,

l'assicuratore malattia convenuto s'è espresso al riguardo il 18 maggio 2009

(doc. II), respingendo la richiesta di prestazioni dell'attore, dato che nessuna copertura prevede indennizzi legati a trattamenti

dentari con le caratteristiche del caso concreto,

l'attore non ha formulato osservazioni (doc. III),

considerato in diritto che

la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003),

l'attore beneficiava nel 2008 dell'assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali con infortunio (__________), dell'assicurazione integrativa per prevenzione e medicina complementare con infortunio (__________), dell'assicurazione integrativa ospedaliera reparto

privato in tutta la Svizzera con infortunio (__________), dell'assicurazione d'indennità ospedaliera con infortunio (__________), dell'assicurazione per cure di lunga durata con

infortunio (__________) e dell'assicurazione di capitale in caso di decesso e invalidità in caso d'infortunio (__________),

le Condizioni Generali d'Assicurazione per le assicurazioni integrative di malattia (__________), nell'edizione in vigore dal 1° gennaio 2008 (doc. 2) applicabili all'attore, all'art. 21 escludono delle prestazioni,

l'art. 21.1 CGA ne definisce l'elenco, precisando alla lettera *c* che non sussiste copertura assicurativa per costi di trattamenti non efficaci, non appropriati o non economici. Sono considerati non economici i provvedimenti terapeutici

che non si limitano alla misura necessaria nell'interesse della persona assicurata e dello scopo del trattamento. L'efficacia deve essere dimostrata secondo

metodi scientifici,

l'art. 21.1 lettera *d* CGA prevede che la copertura assicurativa è esclusa per le cure dentarie, a meno che non ne sia prevista esplicitamente la copertura in singole assicurazioni,

in specie, come concluso nella sentenza parallela del 25 maggio 2009 (inc. n. 36.2008.158), il trattamento dentario proposto all'assicurato dal dentista curante (posa di impianti) non era né appropriato né economico,

inoltre, dalla polizza assicurativa non risulta che l'attore beneficiasse di apposite coperture per i trattamenti dentari,

pertanto, in virtù della copertura complementare __________, l'assicuratore malattia *non* deve assumersi i costi di questa cura dentaria,

le Condizioni __________ d'assicurazione (CSA) dell'assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (__________), edizione valida dal 1° gennaio 2008 (doc. 3), prevedono all'art. 7 la copertura per cure ortodontiche e di chirurgia maxillo facciale per le persone assicurate minori di 20 anni,

di conseguenza, è manifesto che questa specifica copertura non possa essere applicata all'attore,

le CSA delle altre coperture complementari (__________, __________, __________, __________ e __________) *non* prevedono alcunché in materia di cure dentali (docc. 4-8),

stante quanto precede, la richiesta dell'attore di condannare l'assicuratore malattia convenuto ad assumersi parte dei costi derivanti dal trattamento dentario preventivato dall'odontoiatra curante in Fr. 11'702,35 – la

fattura definitiva è pari a Fr. 12'158,20 (doc. X/3 dell'inc. n. 36.2008.158) – non può essere accolta, non trovando

riscontro in nessuna delle assicurazioni complementari di cui egli beneficiava nel 2008,

la petizione deve dunque essere respinta,

nella commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attore che, tuttavia, non è stata espressamente quantificata, ma che comunque al massimo raggiunge la cifra di Fr. 12'158,20, corrispondente al costo finale della cura dentaria a cui egli si è sottoposto su consiglio del suo medico dentista curante,

secondo l'art. 49 cpv.

2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del

diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente sentenza.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è respinta.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.

Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.

Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti