Insured's Appeal of Denied Anti-Mite Material Reimbursement Due to Procedural Non-Exhaustion

Raccomandata Incarto n. 36.2007.129 ir/td · Lugano 10 settembre 2007 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 26 luglio 2007 di

RI 1 rappr. da: RA 1 contro

Cassa Malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato, in fatto ed in diritto

• con atto 26 luglio 2007 RA 1, per il figlio RI 1, si è rivolto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni a fronte del rifiuto di CO 1, che assicura per la copertura obbligatoria RI 1 (12 dicembre 1993), di rimborsare una fattura OFAC per medicinali,

• in particolare CO 1 ha comunicato, il 13 luglio 2007, che "la fattura OFAC farmacia di __________ di fr. 495.- concernente l'acquisto di materiale antiacari … non rientra nei nostri obblighi legali e/o contrattuali, ragione per cui non siamo in grado d'indennizzare le spese così occasionate". L'assicuratore ha specificato che "il prodotto precisato … non figura nell'elenco della specialità…",

• il ricorrente ha evidenziato che i curanti hanno riscontrato una forte allergia agli acari per cui si deve obbligatoriamente ricorrere a speciali federe e spray senza i quali la salute di RI 1 peggiorerebbe,

• il ricorrente ha prodotto, oltre al conteggio 13 luglio 2007 con cui CO 1 ha preso posizione sulla sua richiesta di rimborso, lo scritto 26 luglio 2007 con cui l'assicuratore ha trasmesso un estratto dell'elenco di mezzi e degli apparecchi a RA 1 (doc. B2) confermando il rifiuto di presa a carico,

• il 6 agosto 2007, quando il ricorrente ha trasmesso tutti gli atti, il giudice delegato ha chiesto alla cassa di determinarsi in merito al gravame nella misura in cui lo stesso andava inteso quale impugnativa per denegata giustizia,

• il 21 agosto 2007 CO 1 ha trasmesso la sua risposta di causa postulando la reiezione dell'impugnativa. In particolare l'assicuratore ha richiamato le norme dell'OAMal e l'art. 22 Opre nonché l'elenco dei mezzi e degli apparecchi (posizione 99.02) concludendo che l'acquisto, avvenuto dopo il 31 dicembre 2005, non sarebbe a carico dell'assicuratore,

• per CO 1 non sarebbero dati neppure gli estremi per una denegata giustizia in assenza di formale decisione e decisione su opposizione, alla luce della contestazione dell'assicurato sostanzialmente contestuale al ricorso,

• al ricorrente è stata concessa facoltà di esprimersi entro il 3 settembre 2007 e di chiedere, nello stesso termine, l'acquisizione di eventuali prove,

• la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,

I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA,

• giusta l'art. 49 cpv. 1 LPGA (Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1° gennaio 2003, che regola a livello nazionale la procedura adottabile nell'ambito di tutte le assicurazioni sociali

– eccetto le problematiche della previdenza professionale), nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per iscritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni. Le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti,

• per l'art. 52 cpv.

1 LPGA, le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA dall’assicuratore malattia possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione presso il servizio che le ha notificate. L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili,

• contro le decisioni su opposizione pronunciate dall'amministrazione l’assicurato ha ancora la possibilità di aggravarsi mediante ricorso (art. 56 cpv. 1 LPGA) al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente (art. 57 LPGA); il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione (art.

56 cpv. 2 LPGA),

• l'art.

60 cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso deve essere interposto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione o della decisione contro cui l'opposizione è esclusa,

• in merito alla procedura appena esposta va precisato che l’amministrazione, se vi è disaccordo con l'assicurato su prestazioni, crediti e ingiunzioni, deve emanare, *a fronte della richiesta dell’assicurato medesimo* (Kieser, ATSG-Kommentar, pag. 486 e seg., note 9-13 ad art. 49), una formale decisione passibile d’opposizione. Successivamente, la decisione emessa sull’opposizione può essere impugnata al Tribunale delle Assicurazioni mediante ricorso,

• nella fattispecie non è stata emessa dalla Cassa malati alcuna decisione impugnabile e neppure è stata formalmente richiesta dal ricorrente all’assicuratore l'emanazione di una decisione in questo senso,

• di conseguenza, nella misura in cui il ricorso va interpretato quale contestazione delle risposte fornite dalla Cassa malati riguardo, lo stesso appare irricevibile senza che sia necessario decidere il merito;

• come indicato l’assicurato può contestare l’omissione dell’assicuratore nell’emanazione di una decisione formale a fronte di una richiesta in questo senso. In concreto una formale richiesta di emanazione di una decisione non è rilevabile agli atti e, quand’anche fosse presente, il lasso di pochi giorni accertato non è costitutivo di una denegata giustizia ai sensi della costante giurisprudenza del Tribunale Federale. Su questo punto il ricorso va respinto;

• per economia di giudizio gli atti vanno trasmessi all’assicuratore affinché decida sulle richieste dell’assicurato, in maniera formale, emanando le decisioni richieste (decisione formale ed, in caso di opposizione, la decisione su opposizione). Qui occorre rilevare come l’Elenco dei mezzi e degli apparecchi vigente, reperibile sul sito Internet dell’Ufficio federale della sanità pubblica, non contempli più la prestazione come tale. L’estratto dell’EMAp trasmesso da CO 1 all’assicurato nel suo tenore dal 1 gennaio 2006 rammenta ancora la prestazione indicando la sua validità sino al 31.12.2005, da un lato, e la soppressione della prestazione a contare dal 1 gennaio 2006. In concreto non è dato a sapere a quando rimonti l’acquisto del materiale anti acari (lo scritto del dott. __________ alla dott. __________ è del febbraio 2007), circostanza che CO 1 dovrà verificare ed indicare a supporto della sua decisione, osservato come – lo si ripete – la prestazione dal 1 gennaio 2006 non è più coperta a livello di prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure. Se l’acquisto è successivo al 31 dicembre 2006 CO 1 non dovrà eseguire prestazione alcuna con riferimento a tale prestazione.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Nella misura in cui è ricevibile il ricorso è respinto. Gli atti vengono trasmessi all’assicuratore malattia per l’emanazione della decisione di sua competenza alla luce delle considerazioni che precedono.

2. Non si prelevano tassa di giustizia e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti