Insured v. Private Health Insurer Regarding Denial of Disability Benefits Following Self-Inflicted Injury Determination
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual sought disability benefits from a private health insurer following serious injuries sustained in a fall, which a preceding accident insurer had determined was a suicide attempt, thereby denying coverage under accident law because the insured was not deemed to be in a state of total lack of discernment at the time of the act. The court reasoned that while the general law on accident insurance excludes intentionally self-inflicted harm, the specific supplemental policy terms did not exclude attempted suicide, but since the prior determination, supported by evidence, confirmed the act was a conscious attempt, the private insurer was not liable under the relevant collective agreement for loss of earnings due to illness, as the event was not considered an accident under the applicable statutes, leading to the dismissal of the petition.
Regesto Legislator
UfficialeIl (tentato) suicidio costituisce infortunio assicurato soltanto se è stato commesso in stato di totale incapacità di discernimento. Se l'assicurato ha cagionato il sinistro intenzionalmente, l'assicuratore non è responsabile. Tentato suicidio commesso scientemente,perciò non ha diritto ad indennità
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IAGiurisprudenza citata
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThis article was the basis for rejecting the petition because the insurer was not liable due to the intentional act (attempted suicide) by the insured.
Cited as the basis for the right to appeal to the Federal Tribunal.
Although mentioned in the reasoning section regarding the transmission of the decision to the supervisory authority, it was not explicitly cited in the dispositive orders 1, 2, or 3. However, given the context, if the reference implies a standard notification procedure, it might be considered procedural. Since it's not in the numbered final orders, it is excluded based on the strict rule.
Testo completo
Raccomandata Incarto n. 36.2005.77 TB · Lugano 28 marzo 2006 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice: · Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario: · Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2005 di
AT 1 rappr. da: RA 1 contro
Cassa Malati CV 1 in materia di assicurazione contro le malattie
in fatto ed in diritto
ritenuto che
il 7 marzo 2004 AT 1 è caduto da una rampa d'accesso di un posteggio seminterrato, procurandosi gravi ferite al torace e alla scatola cranica,
l'assicuratore infortuni ha subito assunto il caso,
emersi nuovi elementi, l'assicuratore infortuni ha negato il proprio obbligo a prestazioni, poiché, a suo dire, si sarebbe trattato di un tentativo di suicidio e non di una caduta accidentale,
questa tesi è stata impugnata dall'assicuratore malattia,
la determinazione della natura dell'accaduto del
7 marzo 2004 è sfociata in una controversia tra i predetti assicuratori davanti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (Inc. n. 35.2005.72),
sulla scorta dei diversi atti medici, della documentazione fornita dalla polizia, delle dichiarazioni dell'assicurato e
della moglie, con sentenza del 16 marzo 2006 il TCA ha concluso che la caduta oltre il parapetto della rampa d'accesso del garage costituiva un tentato
suicidio (consid. 2.8),
per l'art. 37 LAINF, l'assicurato che ha provocato intenzionalmente il danno alla salute o la morte non ha diritto alle prestazioni assicurative, ad eccezione delle spese funerarie,
l'art. 48 cpv. 1 OAINF precisa che il precitato disposto non è applicato se l'assicurato, al momento dell'azione e senza propria colpa, era completamente incapace di agire ragionevolmente o se il suicidio, il tentativo di suicidio o l'automutilazione vanno indubbiamente ascritti ad un infortunio assicurato,
la giurisprudenza ha precisato che il suicidio come tale costituisce un infortunio assicurato soltanto se è stato commesso in uno stato di totale incapacità di discernimento ai sensi dell'art. 16 CC,
affinché la responsabilità dell'assicuratore contro gli infortuni sia impegnata, è necessario che, al momento dell'atto e tenuto conto di tutte le circostanze oggettive e soggettive, in relazione anche all'atto in questione, l'interessato fosse totalmente privato della facoltà di agire ragionevolmente, a causa, segnatamente, di infermità o debolezza mentale (DTF 129 V 95),
il TCA ha conseguentemente accertato se, al momento dell'atto, l'assicurato fosse o meno totalmente incapace di discernimento,
sulla scorta della documentazione medica di cui disponeva, il TCA, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni sociali, ha ritenuto che il 7 marzo 2004, al momento in cui ha compiuto il tentativo di suicidio, l'assicurato non si trovava in uno stato di totale incapacità di discernimento (citata STCA del 16 marzo 2006, consid. 2.12),
pertanto, i presupposti dell’art. 48 OAINF non sono stati adempiuti, cosicché è stato accertato il buon fondamento del rifiuto da parte dell’assicuratore infortuni di erogare delle prestazioni a AT 1,
non trattandosi dunque di un infortunio, il ricorso dell'assicuratore malattia LAMal è stato respinto,
con la presente
petizione del 9 luglio 2005 (doc. I), AT 1 chiede che l'assicuratore malattia privato sia condannato a versare le indennità
giornaliere per malattia di sua spettanza a dipendenza del contratto collettivo per perdita di guadagno secondo la LCA stipulato dal suo ex datore di lavoro, valido dal 1° gennaio 2003,
a dire del patrocinatore dell'attore, il gesto inconsulto del 7 marzo 2004 avrebbe infatti preso forza da un irrefrenabile impulso dovuto ad una malattia psichica, circostanza, questa, corroborata dal successivo ricovero dell'assicurato all'Ospedale __________ (doc. I),
dal canto suo, basandosi sulla documentazione medica presente nell'incarto parallelo n. 35.2005.72, la convenuta è giunta alla conclusione che le ferite riportate dall'assicurato non siano la conseguenza di un infortunio, bensì di un tentativo di suicidio commesso scientemente, ovvero con la capacità di intendere e di volere,
l'assicuratore CV 1 (doc. III) nega pertanto di dover corrispondere all'attore delle indennità giornaliere a causa del tentato suicidio, poiché l'art. 14 LCA escluderebbe un proprio intervento,
considerato che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
giusta l'art. 14 cpv. 1 LCA, l'assicuratore non è responsabile quando il sinistro sia stato cagionato intenzionalmente dallo stipulante o dall'avente diritto, tuttavia, questo disposto non si applica quando le CGA regolano chiaramente le problematiche poste da un caso di suicidio (RUA XII n. 17),
nel caso di specie, le
Condizioni Generali del contratto d'Assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia secondo LCA, edizione 1999,
applicabile al contratto stipulato tra CV 1 e l'ex datore di lavoro dell'attore (doc. IX), non contemplano il tentato suicidio come motivo d'esclusione della copertura assicurativa
(art. A15 CGA),
di conseguenza, torna applicabile in via suppletiva l'art. 14 LCA,
in concreto quanto occorso all'attore non è stato qualificato come un infortunio siccome in quel momento egli era capace di discernimento,
in virtù dell'art. 14 LCA l'assicuratore privato LCA *non* deve assumersi le conseguenze del tentato suicidio, avendo l'attore agito chiaramente con intenzione,
sulla scorta del contratto collettivo d'indennità giornaliera stipulato con l'ex datore di lavoro di AT 1, la convenuta non è dunque tenuta a corrispondere al beneficiario delle prestazioni per perdita di guadagno per malattia a dipendenza del tentativo di suicidio del 7 marzo 2004,
in queste circostanze, la petizione dell'attore va respinta,
l'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale,
per l'art. 46 OG, nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora Fr. 8'000.-,
in concreto, il valore
litigioso è rappresentato dalle indennità giornaliere che l'assicuratore dovrebbe versare all'attore a dipendenza della sua incapacità di
lavoro per malattia,
ritenuto come un'indennità giornaliera corrisponda a Fr. 97,40 (doc. D) e che l'attore abbia contrattualmente diritto a 730 giorni d'indennità, l'importo che gli spetterebbe supera facilmente i citati Fr. 8'000.-, per cui sono dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna,
secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione, perciò s'impone di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti e all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti