Insurer v. Insured: Supplementary Health Insurance Premium Dispute Jurisdiction

Raccomandata Incarto n. 36.2003.70 ir/tf · Lugano 2 marzo 2004 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sull'istanza "di rigetto dell'opposizione" del 20 agosto 2003 formulata da:

__________ contro

__________ in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia

ritenuto, in fatto ed in diritto

- che con scritto 20 agosto 2003 la Cassa Malati __________ ha inoltrato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni un' "Istanza di rigetto dell'opposizione" indicando quale convenuto __________;

- che __________ ha specificato trattarsi di "… incasso di premi relativi ad assicurazioni:

a) Basis LAMal obbligatoria Fr. 273,20 mensili (periodo 05-

12/2002) Fr. 2'185,60;

b) LCA coperture complementari (…) Fr. 368.-"

- che a suffragio delle sue tesi __________ così si è espressa:

" Il qui convenuto, signor __________, è affiliato presso l'__________ dal 01/09/1969, ove per l'anno 2002, ha beneficiato e tutt'ora beneficia, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, delle seguenti assicurazioni integrative rette dalla LCA:

- assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali __________

- assicurazione integrativa di cura media per la prevenzione e la medicina alternativa __________

- assicurazione integrativa ospedaliera per il reparto comune __________

- assicurazione __________ d'indennità ospedaliera

(…)

I premi sono dovuti mensilmente e vano pagati in anticipo. Malgrado i numerosi solleciti, il convenuto non ha a tutt'oggi provveduto a pagare i premi per i mesi da maggio a dicembre 2002, afferenti le menzionate assicurazioni integrative per se stesso. Egli ha peraltro interposto opposizione a precetto esecutivo no. __________ del 23.05.2003 dell'Ufficio esecuzione di __________, fatto a lui notificare dall'istante, per un importo totale di fr. 2'553.60 oltre interessi e spese. Tale ammontare corrisponde a otto mensilità delle assicurazioni __________ e complementari per __________. (Fr. 319.20 x 8 mesi) per i mesi da maggio a dicembre 2002.

(…)

Il convenuto __________ non ha rinunciato alle coperture complementari, come avrebbe potuto fare a termine assicurativo, presentando disdetta entro il 30/09/2002 per il 31/12/2002. Al contrario, nonostante un leggero aumento, Fr. 48.80 mensili anziché Fr. 46.00 ha provveduto a pagare i premi per i mesi da gennaio a giugno 2003, pagando il premio mensile totale di Fr. 348.65.

(…)

Con la presente istanza e sulla base dei documenti prodotti, l'__________ chiede pertanto a codesto lodevole Tribunale delle Assicurazioni la condanna del convenuto al pagamento di Fr. 2'553.60 oltre interessi e spese, nonché il rigetto dell'opposizione interposta da __________ al precetto esecutivo No. __________ Ufficio esecuzione di __________.

(…)

Chiedesi piaccia giudicare:

1. L'istanza del 20 agosto 2003 dell'__________ è

accolta

1.1 Il signor __________ è condannato a versare all'__________ l'importo di Fr. 2'553,60 oltre interessi al 5% dal 1.10.2002.

1.2 È rigettata in via definitiva l'opposizione interposta da __________ al precetto esecutivo no __________ del 23.05.2003 dell'Ufficio esecuzione di __________.

2. Spese e ripetibili a carico del convenuto." (Doc. _)

- che l'istanza di __________ è stata trasmessa a __________ per la risposta di causa;

- che, dopo sollecito, il signor __________ ha comunicato che:

" Non mi spiego neanch'io del motivo della mia opposizione visto considerato che i premi da pagare sono veritieri e purtroppo non sono stati pagati dal sottoscritto.

Dunque ritiro la mia opposizione fatta tempo addietro e d'accordo con l'ufficio esecuzioni sto già pagando mensilmente con il pignoramento di parte del mio stipendio.

Con il massimo rispetto e nel limite del possibile mi impegno a pagare, possibilmente ratealmente la pendenza che ho nei vostri confronti." (Doc. _)

- che, richiesta di prendere posizione in merito, __________ ha comunicato:

" Il sig. __________ non ha mai ritirato ufficialmente l'opposizione presso l'Ufficio Esecuzioni, pertanto non abbiamo potuto dar seguito al precetto esecutivo.

Senza la prosecuzione, l'Ufficio Esecuzioni non può dar corso ad alcun pignoramento.

Per questo motivo abbiamo portato la pratica a vostra conoscenza affinché, dopo il relativo esame, emettiate la decisione di rigetto dell'opposizione al fine di poter proseguire nell'esecuzione ed ottenere il pignoramento.

Il pignoramento salario indicato dal __________ si riferisce, molto probabilmente, ad altri precetti che possono essere stati emessi a suo carico e per i quali non ha opposto opposizione.

Dato il lungo lasso di tempo trascorso, attendiamo la vostra cortese sollecita decisione al fine di evitare che sia trascorso un anno dalla data del precetto." (Doc. _)

- che il giudice delegato ha voluto chiarire esattamente il potere di rappresentanza della __________, e, soprattutto, l'autonomia della stessa rispetto alla Direzione ticinese del medesimo assicuratore a __________ (doc. _);

- che il 5 febbraio 2004 la Direzione di __________ ha specificato quanto segue:

" Innanzitutto, ci preme sottolineare che le procedure d'incasso intraprese dalla __________ si fondano su di un accordo globale di collaborazione esistente fra __________ (sede centrale di __________) e la __________: più precisamente, la __________ è autorizzata a proporre prodotti assicurativi __________ utilizzando carta intestata __________ con la specifica della propria sede ai propri affiliati.

Di riflesso, la __________ si occupa pure – in modo autonomo – delle procedure d'incasso. Pertanto – per dovuta chiarezza

– le comunichiamo che l'esistenza di un incarto inerente il signor __________ ci era sconosciuta.

A questo punto, dalla documentazione messaci cortesemente a disposizione dal signor __________ della __________ appare, chiaramente, che sia stata fatta una confusione fra le procedure esecutive da seguire in ambito LAMal e ambito LCA.

Quanto successo non può certo essere tollerato poiché può creare confusione in un ambito così sensibile com'è quello dell'assicurazione malattia.

A questo punto, __________ si prenderà a carico la supervisione delle procedure d'incasso: più precisamente, garantirà la necessaria consulenza giuridico – amministrativa ai responsabili della __________ e questi, naturalmente, saranno tenuti a far capo al servizio giuridico di __________ per quelle attività di rappresentanza che vanno aldilà dei propri poteri di rappresentanza.

Circa il diritto di firma individuale del signor __________, abbiamo preso atto che questi le ha trasmesso direttamente la relativa documentazione dalla quale traspare che egli non dispone di qualsivoglia rapporto di lavoro / collaborazione con __________." (Doc. _)

- che, il

13 febbraio 2004, a firma __________ la __________ ha comunicato:

" A seguito delle intese intervenute con l'Ufficio Giuridico della __________ e considerato anche il contenuto della decisione di codesto tribunale, emessa in data 17/5/2002 incarto __________, petizione __________ contro __. – __, per una controversia similare alla presente,

CHIEDIAMO

1) Scorporare e considerare annullata la richiesta di decisione relativa al mancato pagamento dei premi della LAMal (Fr. 273.20 x 8 mesi) per l'importo di Fr. 2'185.60. La relativa procedura d'incasso verrà demandata al competente ufficio della __________ che agirà anche nell'interesse della __________.

2) Giudicare l'istanza del 20/8/2003 limitatamente ai premi della

copertura LCA non obbligatoria (Fr. 46,00 x 8 mesi) per l'importo di Fr. 368.00 e rigettare in via definitiva l'opposizione interposta dal sig. __________ al precetto esecutivo." (Doc. _)

- che nel concreto caso occorre verificare le pretese di __________ relativamente al pagamento dei premi durante 8 mesi nel corso del 2002 per le prestazioni complementari;

- che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);

- che, l'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;

R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

L’art.

75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria. Pertanto la vertenza in questione verrà decisa in due fasi e con due giudizi separati: da un lato saranno esaminate le pretese derivanti dall’assicurazione complementari per le quali, come visto, è data una competenza del TCA. Con giudizio separato (Inc. __________) questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha esaminato, e stralciato dai ruoli per la comunicazione di __________, le pretese dell’assicuratore relative all'assicurazione obbligatoria;

- che nel caso concreto l’assicurato ha implicitamente riconosciuto, come d’altra parte comunque la documentazione prodotta agli atti conferma, l’esistenza del rapporto assicurativo per le complementari evocate nel certificato d’assicurazione. Il premio esatto dall’assicuratore appare anch’esso non contestato con la risposta di causa;

- che di riflesso il credito di __________ è da confermare in questa sede e la pretesa è stata correttamente cifrata in CHF 368.- pari a CHF 46.- moltiplicato per gli 8 mesi di cui si tratta. __________ va quindi condannato al pagamento dell’importo citato oltre interessi moratori dalla data del PE ossia dal 23 maggio 2003. Limitatamente all’importo di cui sopra, escluse comunque le spese di sollecito manifestamente riferite alla procedura relativa ai premi dell’assicurazione obbligatoria, l’opposizione interposta al PE __________ è rigettata in via definitiva. Non si percepiscono tasse di giustizia e spese;

- che la presente sentenza è definitiva siccome non sono dati gli estremi, e meglio i valori di causa, per un ricorso in riforma al Tribunale Federale di Losanna.

Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.

Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Le petizione è accolta.

Di conseguenza:

1.1. __________ è condannato a versare alla Cassa

__________ l'importo di CHF 368.- oltre interessi dal 23 maggio 2003.

1.2. L'opposizione interposta al PE __________ dell'UE di __________ datato 23 maggio 2003 è rigettata limitatamente all'importo di CHF 368.-.

2.- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna. La presente decisione è definitiva.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti