Insured Recovers Hospitalization Costs After Premium Payment Dispute Settlement
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured party filed a petition against a health insurance fund seeking reimbursement for supplemental hospitalization costs (LCA) related to a semi-private room, which the insurer had refused to cover, initially citing non-payment of premiums, although the insured contended payments were made via direct debit. During a hearing, evidence of premium payments was presented, leading the parties to agree to suspend proceedings to re-evaluate the accounts, resulting in a settlement proposal from the insurer which the insured accepted, prompting the withdrawal of the petition and the court declaring the matter moot and striking the case from the docket without costs to either party.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 23 LPTCA, Art. 352 cpv. 1 e 2 CPC, Art. 58 cpv. 3 LPA; Insured Recovers Hospitalization Costs After Premium Payment Dispute Settlement: During a hearing, evidence of premium payments was presented, leading the parties to agree to suspend proceedings to re-evaluate the accounts, resulting in a settlement proposal from the insurer which the insured accepted, prompting the withdrawal of the petition and the court declaring the matter moot and striking the case from the docket without costs to either party.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAApplied as the legal basis for striking the case from the record due to the petition becoming moot.
Applied as the procedural rule for striking the case from the record.
Applied as the procedural rule regarding the final disposition of the case.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.2001.00055 ir/nh · Lugano 29 ottobre 2001 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 2 luglio 2001 di
__________, rappr. da: __________, contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
considerato - che con petizione del 2 luglio 2001 __________, per il tramite della propria curatrice __________ ha inoltrato a questo TCA una petizione relativa al rimborso di spese di ospedalizzazione, esprimendosi nei seguenti termini:
" La Sig.ra __________ é assicurata per le spese di malattia, sia l'assicurazione obbligatoria (LAMal) che le complementari, allegato il certificato assicurativo, con la Cassa malati __________.
1.‑ all'11 gennaio 2001 ricevo una comunicazione della __________ in cui dicono di pagare solo la parte LAMal per la fattura, N° __________ /__________ della Clinica __________ per il ricovero del 4.05.2000‑26.05.2000. Le spese coperte dalla LCA, camera semiprivata, dicono non assicurate.
2.- con lettera raccomandata chiedo alla centrale __________ spiegazioni visto che non mi risulta il fatto che non sia assicurata.
3.- ricevo una risposta dalla __________ al 23 gennaio 2001 in cui si dice "tuttavia portiamo a sua conoscenza che questi blocchi non sono motivo del non pagamento dell'integrale fattura di Fr. 7'023.65…. La sua lettera é pertanto stata trasmessa al nostro servizio competente che risponderà alla Sua domanda nei prossimi giorni."
4.‑ al 22 febbraio un altro conteggio della __________ per la fattura __________/__________, di Fr. 1'117.80, prestazioni mediche, in cui pagano solo la prestazione LAMal e per quanto riguarda la LCA dicono non assicurate.
5.- nuova lettera raccomandata alla direzione __________ al 5 marzo e a tutt'oggi non ho alcuna risposta e tanto meno il rimborso della prestazione LCA.
Visto che ci sono ancora altre fatture del 2001 che la __________ non ha ancora rimborsato e per le quali temo lo stesso atteggiamento da parte della Cassa __________ chiedo piaccia giudicare:
Se ci sono le basi perché la cassa malati __________ non paghi le prestazioni complementari LCA, nel caso concreto la fattura della Clinica __________ di Fr. 7'023.65 e la fattura per prestazioni mediche della stessa Clinica __________ di Fr. 1'117.80.
La prestazione LCA scoperta é rispettivamente di Fr. 3'458,65 e di
Fr. 367.20.
Se la __________ può negare queste prestazioni quando vi é un ritardo nel pagamento delle partecipazioni alle spese come da loro sostenuto.";
- la Cassa Malati __________ non ha fornito una tempestiva risposta di causa siccome la comunque tardiva richiesta di proroga del termine è apparsa priva di motivazione. __________ ha comunque prodotto l’intero incarto di cui si tratta e le parti sono state convocate ad un’udienza il 26 settembre 2001 nel corso della quale è stato verbalizzato quanto segue:
" Il giudice delegato chiede al rappr. di __________ di motivare dettagliatamente gli argomenti per il mancato pagamento integrale come alle pretese di petizione. Viene indicata l'assenza di tempestivo pagamento di premi che ha imposto la sospensiva delle prestazioni LCA secondo le CGA per cui il ricovero della sig.ra __________ dal 24.4. al 26.5.2000 non poteva essere integralmente coperto. Fa inoltre osservare che è dubbia l'esistenza di un reparto semi-privato alla Clinica __________ per cui, in virtù delle condizioni contrattuali, il rimborso può avvenire nella misura del 75%.
La Sig.ra __________ fa osservare che i premi sono sempre stati pagati con addebito diretto in conto.
Si sospende brevemente l'udienza per permettere alla rappresentante della petente di ottenere, via fax, gli estratti del conto bancario a comprova di quanto sostenuto.
Il giudice delegato dal canto suo accerta presso la Clinica __________ le tariffe ed i reparti gli anni 2000 e 2001 chiedendone conferma per fax.
Giungono al TCA i documenti (_ + _):
- estratti conto bancario __________ di __________ per il periodo gennaio/marzo 2000;
- dichiarazione 26.9.2001 della Clinica __________.
Il GD osserva che il conto bancario __________ è stato addebitato al 10.01 ed al 10.02 dell'importo di fr. 356.75 con un successivo credito alla __________. Per il mese di marzo l'addebito è di fr.
368.35 sempre a favore della Cassa.
Alla luce della documentazione prodotta, sconosciuta sino ad oggi alla Cassa, le parti chiedono che la procedura venga sospesa per ridefinire i rapporti di dare e avere relativi alle fatture in discussione.";
- che con scritto 22 ottobre 2001 __________ ha indicato la sua disponibilità a versare ad __________ un importo di denaro con le seguenti modalità:
" Riassumendo
Ridefiniamo qui di seguito i rapporti finali di dare e avere relativi alle fatture in discussione.
Per la degenza 24 aprile ‑ 26 maggio 2000, Clinica __________, reparto semiprivato (Fr. 8'141.45), la __________ ha già versato Fr. 4'315.60. Resta ancora da prendere a nostro carico la differenza tra i due montanti, e cioè Fr. 3'825.85.
Interviene quindi la compensazione con quanto versato a torto all'assicurata per la degenza 12 gennaio ‑ 22 gennaio 2000, Clinica __________, reparto comune, e concretamente Fr. 1'472.10.
Ai Fr. 2'353.75 restanti va ancora aggiunto il montante detratto a
torto dal Servizio addetto all'incasso, vale a dire la differenza tra
Fr. 1'822.55 e Fr. 1'472.10, pari a Fr. 350.45.
Giungiamo quindi alla soluzione che proponiamo nella speranza di porre fine alla presente pendenza.
La __________ rifonderà alla Signora __________ il montante di Fr. 2'704.20. La prima si incaricherà inoltre di regolare direttamente con la Clinica __________ il montante, sempre scoperto, della degenza 12 gennaio ‑ 22 gennaio 2000.";
- la rappresentante della signora __________ ha preso posizione in merito con scritto del 25 ottobre 2001 in cui si evidenzia come:
" Ho ricevuto la vostra lettera del 22 ottobre c.a., con le proposte risolutive di versamento per Fr. 2'704.20, più il pagamento da parte vostra della degenza, ancora scoperta del 12‑22 gennaio 2000.
La vostra proposta è quanto da me richiesto a nome della Sig.ra __________. Mi sono consultata con il nuovo curatore Sig. __________ e ci dichiariamo soddisfatti della vostra proposta.
Ritiro quindi la petizione fatta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, che mi legge in copia.";
- che il ritiro della petizione fatto dalla rappresentante dell’assicurata rende privo d’oggetto il litigio la causa può senz’altro essere stralciata dai ruoli senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili. Va aggiunto che la petizione sarebbe stata evitata se i collaboratori del servizio d’incasso dei premi e prestazioni di __________ avessero approfondito la problematica verificando la contabilità interna relativa al caso, rispettivamente avessero chiesto alla rappresentante della signora __________ ed alla Clinica __________ i giustificativi di pagamento e le informazioni relative alla Clinica in discussione, facilmente raccolti in corso di udienza il 26 settembre 2001, che necessitavano loro.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3 LPA
dichiara e pronuncia
1.- La causa è stralciatadai ruoli siccome divenuta priva di oggetto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici