Insured's Direct Appeal Premature Without Prior Formal Objection
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual appealed a health insurance fund's position regarding coverage for a specific medication, seeking judicial review of the fund's prior correspondence on the matter. The court dismissed the appeal as inadmissible because, under the relevant social insurance law, a direct appeal to the administrative court is only permitted against a formal decision issued after an insured person has first filed an objection (opposition) to the insurer's initial ruling, making the opposition a mandatory prerequisite for judicial recourse. Therefore, the court transmitted the file back to the insurer, interpreting the appeal filing as the required expression of dissent, directing the fund to issue a formal decision against which further administrative and judicial appeals could subsequently be lodged.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 80 LAMal, Art. 86 LAMal, Art. 85 LAMal, Art. 46 LPA; Insured's Direct Appeal Premature Without Prior Formal Objection: The court dismissed the appeal as inadmissible because, under the relevant social insurance law, a direct appeal to the administrative court is only permitted against a formal decision issued after an insured person has first filed an objection (opposition) to the insurer's initial ruling, making the opposition a mandatory prerequisite for judicial recourse. Therefore, the court transmitted the file back to the insurer, interpreting the appeal filing as the required expression of dissent, directing the fund to issue a formal decision against which further administrative and judicial appeals could subsequently be lodged.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited in the reasoning as establishing that opposition is a necessary prerequisite for any judicial appeal, which underpins the decision to declare the appeal inadmissible.
Cited in the reasoning to explain the procedural requirement for appealing decisions to the TCA via opposition first.
Cited in the reasoning to describe the conditions under which the TCA can be seized via appeal (only against decisions on opposition).
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.2000.00065 grw/nh · Lugano 29 maggio 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2000 di
__________, contro
la decisione del 18 aprile 2000 emanata da Cassa malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, - che, __________, ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna della cassa malati __________ all'assunzione dei costi del medicamento Divina;
- che, con il 1. gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate;
- che, giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal;
- che, dunque, l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286; S.J. 1997 p. 452ss);
- che la cassa malati convenuta non si è ancora espressa con decisione formale sulla richiesta della sua assicurata. Essa si è limitata a rispondere con una presa di posizione alla richiesta di prestazioni. Il ricorso deve, pertanto, essere dichiarato irricevibile e gli atti vanno trasmessi alla __________ affinchè - interpretato l'atto 10 maggio 2000 come la manifestazione del dissenso relativamente alla sua presa di posizione 18 aprile 2000 - emani una decisione formale.
Contro questa decisione formale l'assicurata potrà, in caso di persistenza del rifiuto, interporre opposizione e, contro la decisione su opposizione, essa potrà interporre ricorso al TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono inviati alla __________ affinché proceda nell'ambito delle sue competenze.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti