Insured Denied Coverage for Inpatient Stay Under Civil Law Insurance Contract Rules
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured person petitioned to compel a health insurance provider to guarantee payment for a three-week inpatient treatment, following the insurer's denial based on the lack of necessity for stationary treatment, which was upheld upon an initial appeal. The court dismissed the petition because the supplemental health insurance policies governing the claim are now civil law matters governed by the Federal Law on Insurance Contracts (LCA), and specifically, the relevant general and supplementary insurance conditions excluded coverage for the prescribed stay as it was deemed non-economic and replaceable by outpatient care, which was considered more appropriate for the insured's therapeutic needs.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 1 LAMal, Art. 12 cpv 3 LAMal, Art. 75 cpv 2 LAMal, Art. 19 CGA, Art. 23 CGA, art. 14 .2 CGA; Insured Denied Coverage for Inpatient Stay Under Civil Law Insurance Contract Rules: The court dismissed the petition because the supplemental health insurance policies governing the claim are now civil law matters governed by the Federal Law on Insurance Contracts (LCA), and specifically, the relevant general and supplementary insurance conditions excluded coverage for the prescribed stay as it was deemed non-economic and replaceable by outpatient care, which was considered more appropriate for the insured's therapeutic needs.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited in the reasoning section to justify the decision being made by a single Judge, but this provision is not explicitly cited in the dispositive (orders 1, 2, 3). Therefore, it must be excluded based on the rule.
Cited in the reasoning section to describe the procedure for disputes concerning complementary insurance, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section to establish the Court's competence for disputes regarding complementary health insurance, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section regarding the LCA's applicability to complementary insurance, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section to define social health insurance, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section to exclude coverage for non-economic services under the Standard and Hospital insurance policies, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section regarding the Standard insurance policy, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section regarding the Hospital insurance policy, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section regarding the Emergency insurance policy, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section regarding the Alternative Medicine insurance policy, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the reasoning section to define complementary insurance, but it is not explicitly cited in the dispositive.
Cited in the concluding note to indicate the legal basis for appeal to the Federal Tribunal, but it is not cited in the operative orders 1, 2, or 3.
This provision is not cited in the dispositive section (orders 1, 2, 3) regarding costs or legal aid (Order 2 only mentions costs being borne by the State, without citing a specific cost recovery article like Art. 66 LTF).
This provision is not cited in the dispositive section (orders 1, 2, 3).
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00081 grw/nh · Lugano 24 settembre 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sulla petizione del 12 febbraio 1999 di
__________, contro
Cassa malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la __________.
Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:
assicurazione standard __________
assicurazione medicina alternativa
assicurazione per emergenze
assicurazione cure/assistenza
assicurazione ospedaliera
1.2. Il 9 ottobre 1998 il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha chiesto alla __________ la garanzia per l’assunzione delle spese di una degenza di 3 settimane prevista a partire dal 9.11.1998 presso il Centro __________.
Dopo accertamenti, la __________, con decisione 25.11.1998, ha respinto la richiesta di garanzia: secondo la cassa non era data la necessità di un trattamento stazionario.
L’opposizione interposta dall’assicurato contro tale decisione è stata respinta con decisione su opposizione 29.1.1999.
1.3. Con tempestivo ricorso (recte: petizione per quanto attiene alle pretese derivanti all'assicurato dalle assicurazioni complementari) l’assicurato ha chiesto che “la __________ sia obbligata a emettere le garanzie e quindi pagare la cura ospedaliera al Centro __________ e che mi vengano pagate le spese (circa fr. 50.- per fotocopie, spese postali e telefoniche)” (I).
In risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell'attore (VI).
Degli argomenti addotti dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
2.2. Dal 1.1.1997 le assicurazioni complementari - cioè le assicurazioni che prevedono prestazioni più estese di quelle contemplate dagli art 24 a 77 LAMal - sono assicurazioni di diritto civile e sono, pertanto, sottoposte alla LCA.
Oltre a tale legge, determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attore, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA) nonché le Condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) relative alle assicurazioni complementari stipulate dall’attore.
Fra queste non entrano in considerazione nè l'assicurazione per emergenze (art 26 e seg CGA) che prevede prestazioni per trasporti d'emergenza e per operazioni di ricerca e di salvataggio nè quella per medicina alternativa (art 32 e seg CGA) che prevede prestazioni per trattamenti alternativi alla medicina tradizionale.
Nemmeno entra in considerazione l'assicurazione per cure e assistenza che prevede prestazioni per cure termali, cure di riposo e cure a domicilio.
Nemmeno, infine, l'attore può dedurre un diritto a prestazioni dalle assicurazioni Standard (art 19 CGA) e Ospedaliera (art 23 CGA) poichè, in forza dell'art 14 .2 CGA - applicabili a tutte le assicurazioni - non sono assicurate , in particolare, le prestazioni non economiche: ritenuto quanto accertato nella procedura relativa all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr STCA 4.5.1999 in inc. 36.99.25 ), la degenza prescritta dal dott. __________ risulta essere non economica ritenuto che essa può essere validamente sostituita da una cura ambulatoriale, giudicata più adeguata alle necessità terapeutiche dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti