Insured v. Health Insurer (Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Refusal)
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual filed an appeal against their health insurer seeking coverage for pregnancy and childbirth expenses, arguing that the insurer had failed to issue a formal decision despite repeated requests following disagreement over the claim, which occurred within the first year of the new insurance contract. The court declared the appeal inadmissible because, under the relevant law, direct appeal to the Cantonal Insurance Court is only permitted after an insurer issues a formal decision or refuses to issue one, and four months of delayed response to the initial disagreement, though considerable, did not yet constitute a definitive refusal to decide as required for immediate judicial recourse.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 80 cpv 1 LAMal, Art. 85 LAMal, Art. 86 cpv 2 LAMal, Art. 46 LPA, Art. 80ss LAMal; Insured v. Health Insurer (Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Refusal): The court declared the appeal inadmissible because, under the relevant law, direct appeal to the Cantonal Insurance Court is only permitted after an insurer issues a formal decision or refuses to issue one, and four months of delayed response to the initial disagreement, though considerable, did not yet constitute a definitive refusal to decide as required for immediate judicial recourse.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThe appeal was declared inadmissible because the insurer had not officially refused to issue a decision, which is the prerequisite for appeal under this article.
Cited in the reasoning section to explain the insurer's obligation to issue a written decision upon the insured's request, which is contextually relevant to the procedural failure examined.
Cited in the reasoning section to explain the requirement for an objection (opposizione) to be filed against the insurer's decision before an appeal can be lodged.
Cited in the reasoning section as an analogical reference concerning the opposizione being a necessary prerequisite for judicial recourse.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00078 grw/nh · Lugano 26 maggio 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 15 aprile 1999 di
__________, contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.
1.2. Con ricorso 15 aprile 1999 l'assicurata ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna della __________ all'assunzione
" ...
- delle spese sostenute durante la gravidanza ed il parto
- di tutti gli oneri legati alla succitata degenza per parto
- a procedere con sollecitudine al versamento di quanto richiesto
- ad assumere tutte le ulteriori spese inerenti il mancato pagamento delle fatture mediche." (I)
A sostegno di tali richieste l'assicurata ha affermato quanto segue:
" ... Nel 1997 ho cambiato Cassa malati passando dalla precedente __________ all'attuale __________.
Presso quest'ultima mi sono assicurata come precedentemente per il reparto semi-privato (vedi certificato d'affiliazione).
Durante il cambiamento sono rimasta gravida. Ho subito contattato la __________ per conoscere i miei diritti d'ospedalizzazione. La stessa mi informava che sarei stata coperta al 100% solo se avessi partorito in camera comune, e questo perché l'evento è avvenuto nel primo anno d'affiliazione.
In data 10 settembre 1998 ho dato alla luce, presso la Clinica __________, mio figlio __________. Naturalmente il tutto è avvenuto nel reparto comune.
Trasmisi gli onorari alla Cassa malati per il rimborso spese, ma a tutt'oggi non hanno avuto riscontro.
Contattai il signor __________, responsabile della __________, il quale mi informava che non era intenzione della cassa assumersi le spese dato che non mi sono ricoverata nell'ospedale più vicino al domicilio. A quel punto chiesi telefonicamente di rilasciarmi una decisione formale ed il 22 febbraio 1999 trasmisi alla __________ una raccomandata. Richiedevo esplicitamente quanto già espresso telefonicamente e cioè la loro decisione... " (I, pag 1)
1.3. Il ricorso è stato intimato alla casa convenuta che, il 4 maggio 1999, ha comunicato al TCA quanto segue:
" ... Da parte della __________ nessuna decisione formale è stata fino ad oggi emessa (art. 80 cpv.
1 della LAMal). Nei prossimi giorni provvederemo all'invio della nostra decisione alla quale la sig.ra __________ avrà la possibilità di fare ricorso presso la __________. A seguito di una decisione su opposizione (art. 85 della LAMal) la nostra assicurata potrà rivolgersi al Tribunale cantonale delle assicurazioni." (III)
Considerato in diritto
2.1. L'1.1.1996 é entrata in vigore la nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, oltre ad apportare sostanziali modifiche di merito, ha introdotto dei cambiamenti consistenti anche a livello procedurale.
In particolare, per quanto qui interessa, l'art 80 cpv 1 LAMal precisa che se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore - precisa, poi, il cpv 2 - deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico.
Va, a questo proposito, precisato che il termine di 30 giorni fissato dall'art 80 cpv 1 LAMal è soltanto una semplice prescrizione d’ordine (RAMI 1985, 107ss consid 5a; STFA 29.3.1999 in re O. c. Supra).
Secondo quanto disposto dall'art 85 LAMal, queste decisioni possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta l'art 86 cpv 2 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.
L'opposizione é una via di
diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr, per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
Va, al proposito, rilevato che, in assenza di disposizioni transitorie specificamente relative alle norme procedurali, gli art 80ss LAMal si applicano a partire dalla loro entrata in vigore anche se le vertenze cui le decisioni si riferiscono dovessero essere sorte quando ancora la LAMal non era in vigore (cfr, per l'immediata applicabilità dei rimedi di diritto, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., p. 52).
2.2. Soltanto se il lungo tempo trascorso senza esito dopo la manifestazione di disaccordo dell'interessato configura un rifiuto dell’assicuratore di emanare una decisione, l’assicurato può adire il TCA ai sensi dell’art 86 cpv 2 LAMal
In concreto questa ultima ipotesi non appare realizzata.
Dagli atti risulta che l'assicurata ha manifestato alla __________ il proprio dissenso la prima volta con lettera 24.12.1998 (doc C).
Da allora sono passati 4 mesi che - pur rappresentando un tempo considerevole per la disanima di una questione tutto sommato non complicata - non realizzano ancora un'inattività costituente rifiuto di decidere
Pertanto, non potendosi ritenere che la __________ abbia rifiutato di emanare una decisione ai sensi dell’art 86 cpv 2 LAMal, il ricorso va dichiarato irricevibile.
Contro la decisione che la __________ dovrà emanare entro termini brevissimi tenuto conto delle censure sollevate dall’assicurata, quest'ultima potrà, se del caso, interporre opposizione e, contro la decisione su opposizione potrà, ancora eventualmente, essere interposto ricorso presso lo scrivente TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono inviati alla __________ affinché proceda nell'ambito delle sue competenze.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti