Insured vs. Health Insurance Fund Regarding Pharmaceutical Cost-Sharing for Pregnancy Complications

RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00066 GRW/nh · Lugano 1 settembre 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: · Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli

segretario: · Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 29 marzo 1999 di

__________, contro

la decisione del 16 marzo 1999 emanata da Cassa malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto

1.1. Con ricorso 29.3.1999, __________, assicurata contro le malattie presso la __________, ha impugnato la decisione su opposizione 16.3.1999 con cui la cassa ribadiva l’opinione secondo cui

" Il saldo dei prodotti farmaceutici ordinati durante questo periodo era sottoposto alla sua franchigia annua e/o quotaparte legale" (doc A1)

Nel ricorso si legge, in particolare, quanto segue:

" ... Il 18 luglio 1998 è nato mio figlio __________, la gravidanza è stata difficile, o meglio a rischio.

Le invio la seguente lettera con il relativo incarto perché intendo far ricorso alla decisione su opposizione della mia Cassa malati di non pagarmi determinati medicinali assunti durante la gravidanza.

I medicamenti in questione sono stati prescritti dal mio ginecologo, e si sono resi necessari per ovviare a dei problemi causati dalla gravidanza e per poterla portare a termine senza ulteriori complicazioni.

Ritengo quindi di non dover pagare i medicinali.

D'altronde la Cassa in caso di gravidanza a rischio assume le spese per ulteriori controlli ed esami clinici, per questo mi sembra una contraddizione scoprire se ci sono disturbi ma non assumersi le spese per poi curarli, con la scusa che i disturbi non nella norma sono da trattare come malattie e quindi sottoposti a franchigia e partecipazione.

Purtroppo i miei disturbi rientravano nella categoria eccezioni poiché se fossero rientrati nella norma, sarebbero stati coperti interamente.

Infatti i medicamenti elencati al punto I/2 della decisione su opposizione servono ad alternare i disturbi più comuni della gravidanza e sono spesati.

Ho sofferto di disturbi che non sarebbero sorti se io non fossi stata in gravidanza, ritengo quindi che non si può intenderli come una malattia, bensì disturbi scatenati dallo stato fisico in cui ero, quindi legati direttamente alla gravidanza.... " (I)

1.4. In risposta la __________ ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito (III).

Considerato in diritto

2.1. In forza dell’art 1 cpv 2 LAMal - che regolamenta l’assicurazione contro le malattie dal 1.1.1996 - l’assicurazione sociale contro le malattie accorda prestazioni in caso di:

a.

malattia

b.

infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni c.

maternità

Queste eventualità sono definite all’art 2 LAMal.

Il cpv 1 di detto disposto dispone che “é considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure che provochi un’incapacità al lavoro.

Per il cpv 3 “la maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva convalescenza della madre”.

L’art 29 LAMal dispone che, oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità che comprendono:

a.

gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico b.

il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice c.

la necessaria consulenza per l’allattamento

Gli esami di controllo i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria sono elencati all’art 13 OPre. Gli art 14 e 15 OPre regolamentano i contributi dovuti per i corsi di preparazione al parto e per la consulenza per l'allattamento. Infine, l’art 16 OPre precisa quali prestazioni le levatrici possono effettuare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

2.2. Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute (art 64 cpv 1 LAMal).

Questa partecipazione comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

Inoltre, gli assicurati pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari.

Tuttavia, l’art 64 cpv 7 LAMal precisa che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

2.3. Come già rilevato dal TFA, la malattia e la maternità sono coperte dalla LAMal come due eventualità distinte e questa regola si applica anche al diritto alle prestazioni (RAMI 1998 pag 424 e seg consid 3c).

La questione a sapere se le prestazioni per la cura di una patologia attinente alla gravidanza sono da considerarsi prestazioni di maternità o meno é già stata risolta dal TFA nella sentenza pubblicata in RAMI 1972 pag 25 e seg.

Il fatto che detta sentenza sia stata resa quando l’assicurazione contro le malattie era regolamentata dalla LAMI é irrilevante poiché la LAMal - eccezion fatta dei termini d’attesa aboliti dalla nuova legge - ha ripreso, nell’ambito della maternità, quanto previsto dalla LAMI. Infatti, nel Messaggio alle Camere del 6.11.1991, il Consiglio federale ha al proposito affermato:

" ...questo articolo (n.d.r: l’art 23 del Progetto, attuale art 29 LAMal) riprende il principio attuale secondo cui ....” (Messaggio pag 62)

" come appena precisato, trattasi della ripresa di un principio esistente...” (a proposito dell’art 23 cpv 1 Progetto, attuale art 29 cpv 1 LAMal)

" come nel diritto attuale, le prestazioni di maternità sono escluse dalla partecipazione ai costi...” (a proposito dell’art 56 cpv 7 Progetto, attuale art 64 cpv 7)

In RAMI 1972 - dove si trattava del caso di un’assicurata che chiedeva alla cassa l’assunzione integrale dei costi di cura di un’affezione legata alla gravidanza - il TFA ha deciso quanto segue:

" ...il y a donc lieu d’examiner si la caisse a le droit d’imputer sur la franchise de 100.- fr. au maximum, telle qu’elle est prévue par le règlement, les frais pour les médicaments ordonnés par le médecin lors des examens de contrôle de l’assurée enceinte ou s’il y a prestations en cas de maternité, prestations pour lesquelles une participation est exclue.

...

L’examen de contrôle ne sert, par conséquent, qu’à contrôler la grossesse. Des mesures médicales qui se fondent sur une altération de la santé, constatée lors de cet examen , ne font plus partie de l’examen de contrôle au sens de l’art 14 2e al, chiffre 4 LAMA mais appartiennent aux soins médico-pharmaceutiques prévus à l’art 12 LAMA. En d’autres termes, un tel traitement ne constitue pas une prestation en cas de maternité et, par conséquent, la participation des assurées aux frais n’est pas exclue pour ce traitement.

...” (RAMI 1972 consid 27)

Dunque, trasponendo tale principio in ambito LAMal, occorre considerare prestazioni di maternità soltanto le prestazioni specifiche di maternità di cui all’art 29 LAMal. Vanno, cioé, considerate tali soltanto:

- gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico

- il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice

- la necessaria consulenza per l’allattamento.

Non possono, invece, essere considerate prestazioni di maternità le prestazioni volte alla cura di una malattia, anche se tale malattia é attinente alla gravidanza:

" ...Sous l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale - qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que, dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA);

...” (RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)

Questa conclusione é conforme alla giurisprudenza costante del TFA secondo cui una gravidanza patologica deve essere considerata una malattia:

" ...il est exact que les troubles pathologiques en relation avec une grossesse sont qualifiables de maladie “ (RAMI 1972 pag 121 e seg)

" .. si, durant la grossesse, l’assurée présente des troubles nécessitant un traitement médical (grossesse pathologique) , ceux-ci doivent être considérés comme une maladie qui relève de prestations obligatoires selon les art 12 ss LAMA...

Sous l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale - qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que , dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA); en outre, l’assurée enceinte a droit, après un stage de trois mois au plus, aux prestations dues en cas de maladie (art 13 al 1 LAMA).

...” (RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)

" ... Die normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG dar.

...

Treten während der Schwangerschaft behandlungsbedürftige Störungen auf, so sind diese als Krankheit zu werten, für welche die Kasse die nach Art 12 ff. KUVG geschuldeten Leistungen zu erbringen hat (BGE 112 V 304/5 Erw. 1b, 107 V 101 Erw 1c mit Hinweisen).

...” (RAMI 1995 pag

12 e seg consid 2)

Questa giurisprudenza é, infine, ancora recentemente stata confermata nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 pag 424 e seg in cui il TFA ha considerato come procedente da malattia il periodo d’incapacità lavorativa subito da un’assicurata incinta a causa della rottura prematura delle membrane.

2.4. In concreto, dunque, la decisione con cui la cassa ha negato l'esenzione della partecipazione ai costi per i medicamenti prescritti all'assicurata è conforme alla legge.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti