Unemployed Incapacity Benefits Termination Appeal
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn unemployed person, partially incapacitated for work at 50% due to medical issues following surgery, appealed a decision terminating their sickness indemnity insurance benefits after the initial unemployment benefit period ("termine quadro") expired, despite their ongoing partial incapacity. The court rejected the appeal, reasoning that the collective sickness indemnity insurance coverage for the unemployed was tied to the unemployment benefit period as stipulated in the General Conditions of Insurance, and upon the expiry of the first benefit period, the subsequent lower unemployment benefit rate (50%) resulted in the insured person not incurring a loss of earnings compensable by the sickness insurance, as the contractual terms only provided for full benefits (100%) or cessation upon the end of the unemployment entitlement period.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 67 LAMal, Art. 28 LADI, Art. 1 delle, Art. 4 CGA, Art. 8 CGA, Art. 5 CGA; Unemployed Incapacity Benefits Termination Appeal: The court rejected the appeal, reasoning that the collective sickness indemnity insurance coverage for the unemployed was tied to the unemployment benefit period as stipulated in the General Conditions of Insurance, and upon the expiry of the first benefit period, the subsequent lower unemployment benefit rate (50%) resulted in the insured person not incurring a loss of earnings compensable by the sickness insurance, as the contractual terms only provided for full benefits (100%) or cessation upon the end of the unemployment entitlement period.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAUsed to justify that the Tribunal could decide with a single judge composition.
Cited in the reasoning as background information regarding the optional nature of daily allowance insurance, although the final ruling relies on contract terms.
Cited in the reasoning as background information for the collective insurance agreement for the unemployed.
Mentioned in the reasoning as part of Article 5 CGA regarding the termination of insurance upon entitlement to an AVS old-age pension or full IV pension, but not explicitly in the dispositive orders.
This provision is implicitly referenced via the cost order (Order 2), which cites Art. 66 al. 1 LTF in similar contexts for cost allocation in federal appeals, although the specific text here only mentions costs are not levied and state bears the expense.
This provision is not explicitly cited in the dispositive orders (1-3). The dispositive only mentions the right to appeal to the Federal Tribunal via administrative law appeal within 30 days (Order 3), without citing the specific procedural basis for admissibility/review at that higher level.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00065 grw/nh · Lugano 3 agosto 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 29 marzo 1999 di
__________, contro
la decisione del 4 marzo 1999 emanata da __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________, disoccupata, ha percepito le indennità di disoccupazione dalla ______________.
Il termine quadro ha avuto inizio il 23.1.1997 e fine il 22.1.1999.
1.2. Il 17.1.1998 l’assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro dal dott. __________.
Il __________ ha versato le indennità assicurate al 100% dal 18.2.1998 al 15 aprile 1998 e al 50% dal
16 aprile 1998 al 22 gennaio 1999.
1.3. Il 23.1.1999 la ______________ ha aperto un nuovo termine quadro con un grado di idoneità al collocamento del 50% e un'indennità di disoccupazione di fr. 59,10.
1.4. Il __________, con decisione formale 17.12.1998 confermata con decisione su opposizione 4.3.1999, ha comunicato all’assicurata che il versamento delle prestazioni sarebbe cessato al 22.1.1999:
" In data 22 gennaio 1999 è scaduto il suo termine quadro nell'ambito della disoccupazione, conseguentemente, in base all'art. __________ __________ __________, le nostre prestazioni sono terminate.
La Cassa di disoccupazione __________ a partire dal 23 gennaio 1999 le ha potuto riaprire un nuovo termine quadro con un grado di idoneità al collocamento pari al 50%, con una indennità assicurata di fr. 59.10 al giorno.
In base alle __________ l'assicurato non può trarre nessun guadagno dalla copertura, pertanto a partire dal 23 gennaio 1999 l'indennità assicurata presso l'assicurazione __________ è del 50% ossia fr. 59.10 al giorno.
L'assicurazione __________ nel nuovo periodo quadro potrà erogare prestazioni solo qualora il suo grado di inabilità al lavoro sarà del 100%." (doc A1)
1.5. Con ricorso 29 marzo 1999 __________ ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna del __________ a proseguire nel versamento delle prestazioni rilevando quanto segue:
" Mi rivolgo a voi in quanto non mi sembra corretta la decisione presa dalla __________ nel mio caso e vi espongo brevemente i fatti.
· Il 19.1.98 sono stata ricoverata alla clinica __________ per un intervento chirurgico, si trattava dell'asportazione di un fibroma ed è stata necessaria l'asportazione dell'utero.
· L'intervento ha avuto delle complicazioni e a seguito di ciò sono stata incapace al lavoro al 100%, fino al 15.4.98.
· Dal 16.04.98 ho ripreso l'attività al 50% e tuttora mi trovo in questa situazione di parziale incapacità lavorativa (50% incapacità lavorativa).
La __________ nel periodo sopraccitato è subentrata alla Cassa di disoccupazione nel pagamento delle indennità.
Con mia sorpresa ho però ricevuto una lettera il 17.12.98 nella quale mi si diceva che le prestazioni terminavano in quanto terminava il termine quadro il 22 gennaio 99.
Non d'accordo con questa decisione ho scritto in data 5.2.99 una lettera, alla quale però mi è stato risposto il 4.3.99 in modo definitivo comunicandomi che le prestazioni non vengono più erogate poiché la mia incapacità lavorativa è solo al 50%.
Se la __________ avesse ragione mi sembrerebbe veramente una cosa ingiusta che a una persona che a seguito di una malattia non riesce a lavorare vengano tolte le prestazioni e deve vivere con la metà di quanto aveva lavorando.
Nella lettera del 4 marzo la __________ scrive che secondo l'art. 13 cpv. 2 l'assicurato non può tratte nessun guadagno dalla copertura. Ma quale maggior guadagno mi chiedo ???
Se lavoro solo al 50% guadagno il 50% rispetto a prima e l'altro 50% dovrebbe appunto coprirlo l'assicurazione malattia collettiva... " (I)
1.6. Il __________, con risposta 14.4.1999, ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. E' principio giurisprudenziale consolidato (RAMI 1975, 67ss; 1976, p. 169; 1984, p. 92ss, consid. 4b e c; P-Y Greber, Le droit suisse de la sécurité sociale, p. 414) che il diritto alle prestazioni é legato all'affiliazione.
Esso inizia, in linea di principio, con l'inizio di tale legame e termina, salvo disposizione statutaria contraria, con la fine del legame societario - e ciò anche se l'origine della necessità di un intervento terapeutico può essere fatta risalire ad un evento verificatosi quando tale legame ancora sussisteva (RAMI cit.) o se ancora sussiste un caso di incapacità lavorativa.
2.3. L'assicurazione indennità giornaliera é un'assicurazione facoltativa (art 67 LAMal).
Il Titolo terzo della LAMal - che regolamenta l'assicurazione sociale contro le malattie dal 1.1.1996
- non contiene disposizioni sull'inizio e la fine dell'affiliazione. Gli assicuratori possono, perciò, d'intesa con gli stipulanti, regolamentare tale questione.
In concreto, l'assicurata é affiliata al __________ - consorzio di assicuratori malattia che comprende la __________, la __________ e la __________ - per il tramite del contratto d'assicurazione collettiva stipulato dallo Stato e Repubblica del Canton Ticino per l'assicurazione dei disoccupati totali o parziali residenti nel Cantone contro i rischi di perdita di guadagno quando le casse di disoccupazione non sono più tenute a versare le indennità di disoccupazione in seguito a malattia, maternità e infortunio sulla base dell'art 28 LADI (cfr doc 8 e art 1 delle Condizioni generali di assicurazione valide per il contratto d'assicurazione collettiva indennità giornaliera in favore dei disoccupati del Cantone Ticino, in seguito: CGA).
L'art 5 del Contratto stipulato dallo Stato del Canton Ticino con il __________ prevede che l'affiliazione avviene d'ufficio per tutti i disoccupati che non possono comprovare, nel termine di 5 giorni dall'iscrizione alla Cassa di disoccupazione, di avere stipulato una copertura pari o superiore all'ammontare dell'indennità netta di disoccupazione e ciò da almeno 6 mesi presso un assicuratore malattia riconosciuto.
Il cpv 2 di detto articolo precisa, poi, che il dettaglio delle modalità d'applicazione é fissato nelle Condizioni generali d'assicurazione.
Al proposito, l'art 4 CGA precisa che sono automaticamente assicurati tutti i disoccupati annunciati dagli uffici regionali di collocamento.
In forza dell’art 8 CGA, l’indennità assicurata collettivamente corrisponde al 100% dell’indennità lorda di disoccupazione dopo deduzione dei contributi AVS/AI/IPG.
L'art 5 CGA definisce l'inizio e la fine dell'assicurazione nei seguenti termini:
" 1 L'assicurazione ha inizio il giorno indicato dall'Ufficio regionale di collocamento (URC) o dall'Ufficio cantonale del lavoro (UCL) nell'annuncio alla __________.
2 Essa ha termine:
- alla ripresa dell'attività lavorativa
- all'esaurimento del diritto alle indennità di disoccupazione o a quelle straordinarie di diritto cantonale
- all'esaurimento del diritto alle prestazioni
- quando nasce il diritto alla rendita di vecchiaia AVS o a quella intera AI; in questo caso viene applicato l'art. 10 cpv. 4."
In forza dell’art 10 CGA, le prestazioni sono versate fino alla ripresa della capacità lavorativa, rispettivamente fino all'esaurimento del diritto alle indennità di disoccupazione nell’ambito di un periodo quadro, al massimo comunque per 400 giorni calcolati secondo la LADI durante un periodo di 900 giorni consecutivi.
Se l’inabilità al lavoro è pari almeno al 50%, i rispettivi giorni contano interamente ai fini del calcolo della durata.
2.4. In concreto, non è contestato che il primo termine quadro per il diritto a prestazioni dell’assicurata andava dal 23.1.1997 al 22.1.1999 (cfr doc 1).
Nell’ambito di questo termine quadro l’indennità assicurata ammontava a fr. 118,20.
Esaurito tale termine quadro, l’indennità assicurata dal __________ si è modificata in forza dell’avvenuta modifica dell’indennità assicurata in ambito AD che, nel nuovo termine quadro (23.1.1999 -30.4.2000), è stata definita in fr. 59,10 (doc B).
L’indennità assicurata dal __________ nell’ambito del nuovo termine quadro viene versata interamente all’assicurata dalla __________.
Visto il contenuto del contratto assicurativo, la parziale incapacità al lavoro non crea all’assicurata alcuna perdita di guadagno indennizzabile dal __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti