Insured's Premature Appeal Dismissed Pending Formal Insurer Decision
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual appealed a compulsory health insurance matter to the cantonal insurance court after repeatedly seeking clarification from the insurer regarding the basis and amount of their premiums. The court ruled the appeal inadmissible because, under the relevant law, judicial recourse (appeal to the court) against an insurer's position is only permitted after a formal, written decision following an explicit request for such a decision, or following a mandatory opposition to such a decision, and the insurer had not yet issued a formal decision, despite providing prior explanations. Consequently, the court dismissed the appeal as procedurally premature and remanded the matter to the insurer, instructing it to issue a formal decision promptly so that the proper legal challenge process could then be initiated by the insured, if necessary.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 80 cpv 1 LAMal, Art. 85 LAMal, Art. 80 LAMal, Art. 86 cpv 2 LAMal, Art. 46 LPA, art. 80 cpv. 2 LAMal; Insured's Premature Appeal Dismissed Pending Formal Insurer Decision: The court ruled the appeal inadmissible because, under the relevant law, judicial recourse (appeal to the court) against an insurer's position is only permitted after a formal, written decision following an explicit request for such a decision, or following a mandatory opposition to such a decision, and the insurer had not yet issued a formal decision, despite providing prior explanations. Consequently, the court dismissed the appeal as procedurally premature and remanded the matter to the insurer, instructing it to issue a formal decision promptly so that the proper legal challenge process could then be initiated by the insured, if necessary.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThe appeal was declared inadmissible because the condition for direct access to the TCA (failure by the insurer to issue a decision) under this article was not met.
Cited as an analogy for the necessity of opposition as a prerequisite for judicial recourse.
Cited in the reasoning explaining that an appeal to the TCA is only possible against decisions on opposition made under this article.
Cited in the reasoning explaining the insurer's duty to issue a written decision upon request.
Cited in the reasoning explaining the insurer's duty to motivate the decision and indicate the legal remedy.
This provision is not explicitly cited in the dispositive orders 1, 2, or 3.
This provision is not explicitly cited in the dispositive orders 1, 2, or 3.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00061 grw/nh · Lugano 10 maggio 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 25 marzo 1999 di
__________, contro
__________, __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la cassa malati __________.
1.2. Con ricorso 24 marzo 1999 l'assicurato ha adito lo scrivente TCA
" per chiarire e giustificare, anche per questione di principio, il pagamento di questo premio assicurativo che in realtà non assicura niente (ho persino chiesto di dimezzare il premio e di conseguenza la copertura assicurativa: mi è stato risposto che l'indennità cui ora ho diritto verrebbe dimezzata, come se tutto dipendesse dal premio che pago adesso e non da quello che ho pagato in 37 anni e che la colpa è mia perchè nel 1994 ho votato la LAMal).
..." (I)
1.3. Il ricorso è stato intimato alla cassa convenuta che, con risposta 21 aprile 1999, ha affermato quanto segue:
" ... Nella seconda metà dell'anno 1998 il ricorrente ha iniziato a chiedere delle spiegazioni in merito all'ammontare dei suoi premi. In risposta agli scritti del 30 ottobre 1998 nonché del 31 dicembre 1998 dell'assicurato, la __________ ha con lettere del 3 dicembre 1998 e dell'8 febbraio 1999 tentato di fornire tutte le informazioni utili alle sue richieste.
Non soddisfatto dalle spiegazioni comunicate dalla __________ il signor __________ ha in data
24 marzo 1999 direttamente interposto un ricorso per denegata giustizia presso il Tribunale cantonale delle assicurazioni ticinese.
.... " (III)
Considerato in diritto
2.1. Il 1° gennaio 1996 é entrata in vigore la nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, oltre ad apportare sostanziali modifiche di merito, ha introdotto dei cambiamenti consistenti anche a livello procedurale.
In particolare, per quanto qui interessa, l'art 80 cpv 1 LAMal precisa che se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore - precisa, poi, il cpv 2 - deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico.
Va, a questo proposito, precisato che il termine di 30 giorni fissato dall'art 80 cpv 1 LAMal è soltanto una semplice prescrizione d’ordine ( RAMI 1985, 107ss consid 5a; STFA 29.3.1999 in re O. c. Supra).
Secondo quanto disposto dall'art 85 LAMal, le decisioni emesse dagli assicuratori sulla base dell'art
80 LAMal possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta l'art 86 cpv 2 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.
L'opposizione é una via di
diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr, per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
Soltanto se il lungo tempo trascorso senza esito dopo la manifestazione di disaccordo dell'interessato configura un rifiuto dell’assicuratore di emanare una decisione, l’assicurato potrà adire il TCA ai sensi dell’art 86 cpv 2 LAMal.
2.2. In concreto, dagli atti risulta quanto segue:
- il 3 dicembre 1998 la __________, rispondendo allo scritto dell'assicurato datato 30.10.1998, gli ha spiegato la questione relativa alla proibizione del sovraindennizzo e dei premi mensili ed ha richiesto maggiori precisazioni riguardo un periodo di incapacità lavorativa fatto valere (doc 11);
- il 31.12.1998 l'assicurato ha risposto a tale scritto ribadendo una richiesta d'informazioni relativamente all'importo del premio (doc 12);
- l'8 febbraio 1999 la __________ ha risposto alla lettera succitata ribadendo sostanzialmente quanto scritto in precedenza , aggiungendo l'informazione secondo cui "i premi vengono fissati in una speciale tariffa dei premi in base all'ammontare giornaliero assicurato e vengono approvati dall'UFAS" e terminando con la seguente avvertenza:
" in caso non si sentisse soddisfatto, e che si trovasse di nuovo in disaccordo con la nostra presa di posizione, la preghiamo di procedere d'ora in poi tramite procedura legale" (doc 13).
L'assicurato, fraintendendo l'ultima indicazione - cui, va detto, non può essere riconosciuto il merito della chiarezza - ha adito lo scrivente TCA.
In realtà - essendo evidente che l'assicurato esprimeva un dissenso, peraltro veemente, rispetto all'ammontare del premio - la cassa avrebbe dovuto ricordargli in modo esplicito la facoltà di chiedere l'emanazione di una decisione formale così da dare avvio alla procedura contenziosa.
Ciò non è stato fatto.
Ritenuto, comunque, che non ci sono elementi che facciano concludere, in concreto, per un rifiuto dell'assicuratore di decidere e che, quindi, non può essere ammessa la ricevibilità del ricorso sulla base dell'art 86 cpv 2 LAMal, gli atti vanno retrocessi alla __________ con l'invito all'emanazione, nel più breve termine possibile, della decisione formale.
Contro tale decisione l'assicurato potrà, se del caso, interporre opposizione.
Contro la decisione su opposizione egli potrà, sempre se del caso, interporre ricorso presso lo scrivente TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono inviati alla __________ affinché proceda all'emanazione, entro un breve temine, della decisione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti