Insured's Appeal Against Insurer's Action Deemed Inadmissible Due to Lack of Prior Opposition.
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured person sought a formal decision from their sickness insurer regarding benefit claims for a period between July 1995 and November 1996, after the insurer had already paid benefits and subsequently recovered the amount from the ultimately responsible social security entity. The court declared the appeal inadmissible because, under the applicable law, direct recourse to the cantonal insurance court is generally only permitted against a decision following an opposition, unless the insurer has explicitly refused to issue a decision, and the facts indicated the insurer had made payments and was actively dealing with the matter, thus necessitating the insured first seek a formal decision from the insurer, against which an opposition could then be filed, leading to a reviewable decision by the court.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 80 cpv 1 LAMal, Art. 85 LAMal, Art. 80 LAMal, Art. 86 cpv 2 LAMal, Art. 46 LPA, Art. 80ss LAMal; Insured's Appeal Against Insurer's Action Deemed Inadmissible Due to Lack of Prior Opposition: The court declared the appeal inadmissible because, under the applicable law, direct recourse to the cantonal insurance court is generally only permitted against a decision following an opposition, unless the insurer has explicitly refused to issue a decision, and the facts indicated the insurer had made payments and was actively dealing with the matter, thus necessitating the insured first seek a formal decision from the insurer, against which an opposition could then be filed, leading to a reviewable decision by the court.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThe appeal was declared inadmissible because the necessary prerequisite of a prior decision on opposition (Art. 85 LAMal) was not met, which is covered by the scope of Art. 86 para. 2 LAMal regarding the court's jurisdiction.
Cited as the necessary preceding administrative step (opposition) that must typically be exhausted before resorting to an appeal to the TCA.
Cited in the dispositive, but the final disposition refers to the costs/fees in the next point, which are usually governed by cantonal procedural law or LTF provisions if applicable. However, given the context of the final orders, this reference usually pertains to legal aid, but here it is only mentioned in the context of the appeal to the Federal Court, not the TCA's ruling on costs.
This provision governs court costs, and while costs are ruled upon, the dispositive order 2 only states 'Non si percepisce tassa di giustizia' and that 'le spese sono poste a carico dello Stato', without explicitly citing Art. 66 al. 1 LTF for the cost imposition itself in the TCA orders. The instruction states to include cost/legal aid provisions cited in the dispositive. Since no LTF cost provision is explicitly cited in order 2, no provision for costs is extracted, despite the ruling on costs.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00051 grw/nh · Lugano 18 maggio 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 10 marzo 1999 di
__________, rappr. da: __________, contro
__________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________ e è stato assicurato contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la cassa malati __________ () per il tramite del contratto d'assicurazione collettiva stipulato dalle __________.
1.2. Con petizione (recte: ricorso) 10.3.1999 __________, rappr. dall__________, ha adito lo scrivente TCA chiedendo quanto segue:
" L'intimata è obbligata a emettere una decisione formale di rifiuto di prestazioni ai sensi della LAMal per il periodo che va dal 1° luglio 1995 al 30 novembre 1996." (I)
1.3. Il ricorso è stato intimato alla cassa convenuta che, con risposta 21 aprile 1999, ha affermato quanto segue:
" ... L'__________ ha invece versato, per il periodo dal 1° luglio 1995 al 30 novembre 1996, le indennità di malattia richieste, e ciò riconoscendo un grado d'incapacità lavorativa totale. Essa ha poi recuperato un importo totale di fr. 66'526.65 dalla SUVA, riconosciuta responsabile del versamento delle indennità per tale periodo. La convenuta non ha pertanto ritenuto opportuno emanare una decisione formale di rifiuto, essendo le prestazioni richieste state versate a suo tempo. E' chiaro che esse, benché siano state recuperate presso l'ente assicurativo che era realmente tenuto a versarle, non possono essere corrisposte una seconda volta.... " (III)
Considerato in diritto
2.1. E' ammesso dalle parti che l'assicurazione d'indennità giornaliera da cui il ricorrente deduce il diritto a prestazioni è sottoposta alla LAMal.
Questa legge - in vigore dal 1° gennaio 1996 - oltre ad apportare sostanziali modifiche di merito, ha introdotto dei cambiamenti consistenti anche a livello procedurale.
In particolare, per quanto qui interessa, l'art 80 cpv 1 LAMal precisa che se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore - precisa, poi, il cpv 2 - deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico.
Va, a questo proposito, precisato che il termine di 30 giorni fissato dall'art 80 cpv 1 LAMal è, peraltro, soltanto una semplice prescrizione d’ordine ( RAMI 1985, 107ss consid 5a; STFA 29.3.1999 in re O. c. Supra).
Secondo quanto disposto dall'art 85 LAMal, le decisioni emesse dagli assicuratori sulla base dell'art
80 LAMal possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta l'art 86 cpv 2 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.
L'opposizione é una via di
diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr, per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
Soltanto se il lungo tempo trascorso senza esito dopo la manifestazione di disaccordo dell'interessato configura un rifiuto dell’assicuratore di emanare una decisione, l’assicurato potrà adire il TCA ai sensi dell’art 86 cpv 2 LAMal.
Va, inoltre, rilevato che, in assenza di disposizioni transitorie specificamente relative alle norme procedurali, gli art 80ss LAMal si applicano a partire dalla loro entrata in vigore anche se le vertenze cui le decisioni si riferiscono sono sorte quando ancora la LAMal non era in vigore (cfr, per l'immediata applicabilità dei rimedi di diritto, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., p. 52).
2.2. In concreto - nonostante l'indicazione erronea data all'assicurato l'11.2.1999 - non ci sono elementi che facciano concludere per un rifiuto dell'assicuratore di decidere in merito alle pretese vantate dall'assicurato (anzi, i documenti prodotti parlano in senso contrario) e quindi, non può essere ammessa la ricevibilità del ricorso sulla base dell'art 86 cpv 2 LAMal.
Gli atti vanno, dunque, retrocessi all'__________ con l'invito all'emanazione, nel più breve termine possibile, di una decisione formale in merito alle pretese vantate da __________.
Contro tale decisione, l'interessato potrà, se del caso, interporre opposizione.
Contro la decisione su opposizione egli potrà, sempre se del caso, interporre ricorso presso lo scrivente TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono inviati alla __________ affinché proceda all'emanazione, entro un breve temine, della decisione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti