Insured vs. Health Insurer on Cachexia Treatment Coverage
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual sought payment from their health insurer for an eight-day hospital stay diagnosed as cachexia due to anorexia nervosa and depressive dysthymia, contesting the insurer's partial payment for semi-private room costs and refusal to cover physician fees. The court dismissed the appeal, reasoning that under the mandatory health insurance (LAMal), coverage is limited to common ward stays, and therefore the insurer was not obligated to cover the semi-private supplement or physician fees under this statutory insurance. Regarding the supplementary insurance for the semi-private room and physicians, the court found that the applicable special conditions explicitly limited reimbursement to 50% of expenses exceeding mandatory coverage for nervous disorders, which the insurer had already satisfied, thus upholding the insurer's reduced payment decision for the supplementary policy governed by civil law principles.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 1 LAMal, Art. 12 cpv 3 LAMal, Art. 86 LAMal, Art. 75 LCAMal, Art. 25 cpv 1 LAMal, art. 1 LPTCA; Insured vs. Health Insurer on Cachexia Treatment Coverage: The court dismissed the appeal, reasoning that under the mandatory health insurance (LAMal), coverage is limited to common ward stays, and therefore the insurer was not obligated to cover the semi-private supplement or physician fees under this statutory insurance. Regarding the supplementary insurance for the semi-private room and physicians, the court found that the applicable special conditions explicitly limited reimbursement to 50% of expenses exceeding mandatory coverage for nervous disorders, which the insurer had already satisfied, thus upholding the insurer's reduced payment decision for the supplementary policy governed by civil law principles.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited to justify the decision being made by a single judge due to the nature of the case.
Cited as part of the jurisdictional basis for reviewing claims related to mandatory health insurance.
Cited as part of the jurisdictional basis for reviewing claims related to mandatory health insurance.
Cited as part of the jurisdictional basis for reviewing claims related to complementary insurance.
Cited to indicate the legal basis for appealing the decision regarding complementary insurance to the Federal Tribunal.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.99.00021-22 grw/nh · Lugano 26 maggio 1999 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso e sulla petizione del 12 febbraio 1999 di
__________, contro
__________, in materia di assicurazione contro le malattie ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.
La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera semiprivata), l’assicurazione APEL, l’assicurazione indennità di decesso, l’assicurazione per ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e invalidità per infortunio (doc 1).
1.2. Il 16.9.1998 l’assicurata è stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8 giorni.
Nel certificato medico d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi “cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc 3).
La Cassa ha comunicato alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune, la cassa avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc 4).
1.3. Il 12 febbraio 1999 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
" Nello scorso ottobre sono stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a seguito di peso insufficiente.
La cura è consistita per farmi riprendere peso e forza.
Sono stata curata dal mio medico di famiglia dott. __________ che ha il suo studio medico personale nello stesso stabile della Clinica.
Sono stata anche vista dalla dott. __________.
La Cassa mi ha scritto che mi paga solo metà della fattura relativa alla degenza e non mi paga né l'uno né l'altro medico.
Non riesco a capire l'atteggiamento negativo della Cassa che in modo molto maleducato non spiega chiaramente la situazione.
Chiedo che il Tribunale faccia ordine alla Cassa di pagare sia la degenza sia i medici in quanto io sono assicurata presso di loro tanto per l'assicurazione obbligatoria quanto per la degenza semi-privata.
Si pagano tanti premi e poi al momento buono quando si ha bisogno non si ottiene niente." (I)
In risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell’assicurata con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
La competenza a dirimere entrambe le questioni è data allo scrivente TCA, per l’assicurazione obbligatoria, dagli art 86 LAMal e 1 LPTCA e, per le assicurazioni complementari dall’art 75 LCAMal.
Pertanto, le pretese dell’assicurata verranno decise separatamente, da un lato quelle relative all'assicurazione sociale contro le malattie e, dall’altro, quelle derivantile dalle assicurazioni complementari da essa stipulate.
I. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.4. In concreto, la cassa ha garantito la presa a carico dei costi della degenza in camera comune (doc 4).
Nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dunque, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta.
II. assicurazioni complementari
2.5. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti (cfr art 1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dal __________).
Relativamente alla degenza, sola può entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice, l’assicurazione complementare d’ospedalizzazione.
L’art 3.3. delle CSA relative a tale assicurazione dispone quanto segue:
" In caso di soggiorno per malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche, le prestazioni sono accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del 50% delle spese fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure”
E’ incontestabile, vista la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato d’entrata, che la degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una “malattia nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.
Gli obblighi contributivi della cassa convenuta, nell’ambito di quest’assicurazione, sono dunque definiti dall’art 3.3 CSA.
Ritenuto che, come rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la differenza della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le fatture del dott. __________ (doc 5) e del Dr __________ (doc 6), i quali hanno fatturato le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto 4), nessun obbligo supplementare può essere imposto al __________ nemmeno nell’ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
4.- La petizione è respinta.
5.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
6.- Intimazione alle parti.
Contro il giudizio relativo alle assicurazioni complementari è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti