Insured Denied Eyeglass Replacement Coverage Under Multiple Policies
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual sought reimbursement for the cost difference of replacement eyeglasses lost after falling into the water from a sailboat, claiming coverage under mandatory health insurance, supplementary special care, hospital, daily hospital indemnity, and accident insurance. The court rejected the claim, reasoning that under mandatory health insurance, the maximum benefit for glasses for an adult had already been paid; under supplementary insurance, the maximum annual benefit had been reached; and under accident insurance, no benefit was due because the policy covered damage to bodily substitutes only if the physical impairment required medical treatment, which was not the case here as the insured sustained no physical injury.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 102 LAMal, Art. 1 LAMal, Art. 12 cpv. 3 LAMal, Art. 75 LCAMal, Art. 6 delle, Art. 3 CSA; Insured Denied Eyeglass Replacement Coverage Under Multiple Policies: The court rejected the claim, reasoning that under mandatory health insurance, the maximum benefit for glasses for an adult had already been paid; under supplementary insurance, the maximum annual benefit had been reached; and under accident insurance, no benefit was due because the policy covered damage to bodily substitutes only if the physical impairment required medical treatment, which was not the case here as the insured sustained no physical injury.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited in the reasoning regarding the composition of the Tribunal, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning regarding the cost-sharing under mandatory health insurance, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning regarding accident insurance coverage for glasses, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning regarding the Tribunal's jurisdiction over complementary insurance, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning for defining 'accident', but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning to determine the applicable law (LAMal), but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning to define the scope of the LAMal, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the reasoning regarding the application of the LCA to complementary insurance, but not explicitly in the dispositive orders (Orders 1-3 under A and B).
Cited in the dispositive section B, item 3, as the basis for appealing the judgment to the Federal Tribunal.
Testo completo
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00178 36.2000.00022 grw/nh · Lugano 28 febbraio 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 7 dicembre 1999 di
__________, contro
__________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Nel 1998 __________, ora residente a __________, era assicurata presso l’__________.
La sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per cure speciali, l’assicurazione integrativa ospedaliera, l’assicurazione integrativa di indennità ospedaliera e, infine, l’assicurazione infortuni in caso di morte e invalidità.
1.2. Un giorno, l’assicurata, salendo su una barca a vela, ha perso l’equilibrio ed è caduta in acqua perdendo gli occhiali.
Richiesta di assumere i costi per la sostituzione degli occhiali persi in tale occasione, l’__________ le ha versato l’importo di fr. 330.-.
1.3. Con atto 7.12.1999 l’assicurata ha chiesto che l’__________ venga condannata a rimborsarle fr. 366,50 corrispondenti alla differenza fra quanto già versato dalla cassa e il costo complessivo degli occhiali.
La cassa, in risposta, ha postulato la reiezione delle richieste dell’assicurata.
in
diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1998 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. assicurazione delle cure medico-sanitarie
2.4. Giusta l’Allegato _ dell’Opre, per le lenti di occhiali l’assicurazione delle cure medico-sanitarie versa agli adulti l’importo di fr. 200.- una volta ogni 5 anni.
In concreto, risulta dagli atti che l’__________ ha già accordato, previa deduzione della partecipazione ai costi prevista dall’art 64 LAMal (10%), tale importo.
Nessun obbligo supplementare può, quindi, essere imposto alla cassa convenuta nell’ambito dell’assicurazione sociale delle cure medico-sanitarie.
B. assicurazioni complementari
2.5. L’art 6 delle Condizioni supplementari relative all’assicurazione __________ prevede che l’__________ assume, per le lenti d’occhiali, il 90% dei costi fatturati ma al massimo fr. 150.- per anno civile.
Risulta dagli atti che la cassa convenuta ha accordato, nell’ambito di quest’assicurazione, l’importo massimo assicurato.
Nessun obbligo supplementare può, quindi, esserle imposto nell’ambito dell’assicurazione __________.
2.6. L’assicurazione __________ prevede prestazioni in caso d’infortunio che, all’art 3 CSA, è definito – riprendendo la definizione elaborata da dottrina e giurisprudenza e contenuta nell’art 9 cpv. 1 OAINF – come l’azione lesiva, improvvisa e non intenzionale di un fattore esterno straordinario sul corpo umano.
Relativamente alle prestazioni, per quanto qui interessa, l’art 3 CSA dispone che per danni alle cose che sostituiscono una parte o una funzione del corpo come occhiali, danni ai denti, apparecchi per l’udito, ecc. , l’__________ assume, secondo le norme e le tariffe dell’assicurazione LAINF, i costi non coperti o parzialmente coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Ritenuto che l’art 12 in fine LAINF prevede che le spese di sostituzione di occhiali sono prese a carico soltanto se il pregiudizio fisico abbisogna di cure e considerato che è incontestato che, nell’evento descritto al punto 1.1., l’assicurata non ha subito alcun danno fisico, nessun obbligo deriva alla cassa convenuta dall’assicurazione __________.
Ritenuto che le altre assicurazioni complementari di cui beneficia l’assicurata non prevedono prestazioni per occhiali, la petizione va respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti