Insurer Acquiescence Following Federal Remand on Psychiatric Hospitalization Coverage
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured individual appealed an insurer's decision to partially cover psychiatric hospitalization costs, arguing that the necessary treatment could have been rendered on an outpatient basis, which the initial cantonal court upheld, but a higher federal court partially overturned, remitting the case for further investigation regarding the clinic's official authorization status for acute psychiatric care under existing and new law. Following the federal court's decision to seek documentation on the clinic's qualifications and hospital planning context, the insurer subsequently agreed to cover the full hospitalization costs under both mandatory and supplementary insurance policies, leading the cantonal court to dismiss the previously pending appeals due to the intervening acquiescence by the insurer.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 101 cpv. 2 LAMal, Art. 23 LPTCA, Art. 352 cpv. 1 e 2 CPC, Art. 58 cpv. 3 LPA; Insurer Acquiescence Following Federal Remand on Psychiatric Hospitalization Coverage: Following the federal court's decision to seek documentation on the clinic's qualifications and hospital planning context, the insurer subsequently agreed to cover the full hospitalization costs under both mandatory and supplementary insurance policies, leading the cantonal court to dismiss the previously pending appeals due to the intervening acquiescence by the insurer.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited as the procedural basis for striking the cases from the roll due to acquiescence.
Cited as the procedural basis for striking the cases from the roll due to acquiescence.
Cited as the procedural basis for striking the cases from the roll due to acquiescence.
Testo completo
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1998.00122 36.1999.00172 grw/nh · Lugano 27 giugno 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza del 24 novembre 1999 del TFA nella causa promossa con ricorso/petizione del 9 aprile 1998 (36.1998.00072) da
__________, contro
la decisione del 17 marzo 1998 emanata da __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________.
Nel 1997 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali, l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina alternativa, l’assicurazione d’indennità ospedaliera (cat. __________, fr. 30.- al giorno), l’assicurazione integrativa per costi di trattamento ospedaliero (__________, somma assicurativa: fr. 2.500.-) e, infine, l’assicurazione infortuni in caso di morte e invalidità (cat. __________).
1.2. Dal 9 al 30 aprile 1997 l’assicurata è rimasta degente presso la Clinica __________ per una depressione nervosa (cfr. certificato medico d’entrata, doc. _).
1.3. L’__________ ha rifiutato di erogare, per il soggiorno alla clinica __________, le prestazioni previste in caso di degenza ospedaliera: a mente della cassa, i trattamenti avrebbero potuto essere eseguiti in regime semi-stazionario.
Pertanto, la cassa ha deciso di versare all’assicurata fr. 97.- al giorno.
1.4. Visto che la procedura d’opposizione non aveva dato l’esito sperato, l’assicurata, con ricorso e petizione (per quanto attiene alle pretese derivantele dalle assicurazioni complementari) 9 aprile 1998, ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna della __________ “a prendere a carico i costi integrali per il ricovero acuto presso la Clinica __________ intercorso dal 9 aprile al
30 aprile 1997”.
1.5. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame e della petizione ribadendo che non v’era necessità di ospedalizzazione quale caso acuto poiché le cure prestate all’assicurata avrebbero potute essere effettuate in regime semi-stazionario, cioè in una cosiddetta clinica di giorno.
1.6. Conclusa l'istruttoria, il TCA, con sentenza 17 maggio 1999, ha accolto il ricorso dell'assicurata ed ha condannato la cassa convenuta ad assumere i costi della degenza in questione secondo la tariffa prevista dalla convenzione conclusa fra la FTAM e l'__________ per quanto atteneva alle degenze alla Clinica __________.
Il giudizio sulla petizione relativa alle assicurazioni complementari è stato tenuto informalmente in sospeso in attesa della crescita in giudicato della sentenza relativa all'assicurazione obbligatoria.
1.7. Avverso il giudizio dello scrivente TCA la cassa malati __________ ha interposto tempestivo ricorso di diritto amministrativo.
1.8. Il TFA, con sentenza 24 novembre 1999 pervenuta al TCA il 13.12.1999, ha confermato le conclusioni dello scrivente tribunale relativamente alla necessità di una cura in ambito ospedaliero:
" … Le suesposte considerazioni risultano convincenti e non lasciano sussistere alcun dubbio sulla necessità di una degenza ospedaliera di carattere stazionario anziché semistazionario. Da un altro canto, nel ricorso di diritto amministrativo la Cassa insorgente non invoca argomenti attendibili per censurare l'opinione dei primi giudici. Ne deriva che su questo punto il ricorso deve pertanto essere respinto. …" (STFA cit. consid. 1c)
Tuttavia, la Corte federale ha aggiunto quanto segue:
" … all'esame dell'incarto non è dato di sapere se alla luce dei contrastanti suindicati giudizi la Clinica __________ sia stata autorizzata ad esercitare adeguatamente nell'ambito della psichiatria acuta già secondo il diritto previgente, né quindi può essere affermato con certezza, in applicazione dell'art 101 cpv. 2 LAMal, che l'istituto ritenuto stabilimento di cura secondo il diritto previgente continui ad essere autorizzato quale fornitore di prestazioni ai sensi del nuovo diritto. Ne discende che, da questo profilo, il gravame della cassa deve essere accolto. Tuttavia, gli atti all'inserto non permettono di vagliare le suesposte questioni definitivamente e nemmeno il tribunale cantonale si è espresso al proposito nell'ambito della procedura dinanzi a questa Corte. Necessario per statuire su detto tema sarà, pertanto, come richiesto dalla ricorrente, il richiamo dal Consiglio federale dell'incarto concernente la procedura ricorsuale in atto contro la pianificazione ospedaliera nel Canton Ticino, nonché la produzione dal Dipartimento delle opere sociali del Cantone Ticino dell'incarto relativo al nuovo collaudo del reparto di psichiatria presso la Clinica __________ e di quello, riguardante la medesima Clinica, riferito alle autorizzazioni all'esercizio già esistenti nel 1997…" (STFA cit. consid 2c)
Il TFA ha, così, parzialmente accolto il ricorso "nel senso che, annullato il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino del 17 maggio 1999 per quanto concerne il tema della qualifica della Clinica __________ quale istituto autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria nell'ambito della psichiatria acuta, la causa è rinviata all'autorità giudiziaria di prime cure affinché, esperito un complemento di istruttoria conformemente ai considerandi, statuisca di nuovo."
1.9. Con atto 13 dicembre 1999 il TCA ha chiesto alla Sezione sanitaria del DOS la produzione degli incarti indicati dal TFA (III)
Con atto di ugual data, il TCA ha chiesto alla Clinica __________ di indicare con precisione quali medici, rispettivamente, quali medici psichiatri, operavano presso la clinica nel 1997 (IV).
1.10. Il 15.12.1999 il capo dell'Ufficio di sanità ha prodotto copia delle risoluzioni governative con cui è stato autorizzato l'esercizio della Clinica __________ dal 1996 a tutt'oggi (V, doc. _).
1.11. Il 10 marzo 2000 la Clinica __________ ha risposto alla domanda del TCA (VII).
1.12. La documentazione acquisita all'incarto è stata trasmessa alle parti per osservazioni (VIII).
Con atto
28 marzo 2000 la ricorrente ha dichiarato di non avere osservazioni (XI).
La cassa convenuta, con osservazioni 31 marzo 2000, ha ribadito la tesi secondo cui "l'Istituto in parola non poteva essere ritenuto adeguato per la cura di un caso di psichiatria (XII).
1.13. Con ordinanza
24 maggio 2000 il TCA ha convocato __________ per essere sentito quale teste (XIV).
1.14. Il 31 maggio 2000 l'__________ ha comunicato al TCA quanto segue:
" In riferimento alla vertenza a margine ed all luce degli ultimi sviluppi in materia di pianificazione ospedaliera le comunico che la __________ intende rinunciare a proseguire la vertenza, pertanto, le chiedo cortesemente di voler annullare l'udienza prevista per il giorno di lunedì 26 giugno p.v. avente quale oggetto l'audizione del teste signor __________." (XVI)
Infine, il 7 giugno 2000, l'__________ ha precisato la sua posizione nel senso che:
" … le confermo che la __________ corrisponderà "la degenza ospedaliera oggetto della vertenza come statuito dal TCA con sentenza 17.5.99". …" (XXI)
1.15. Va, infine, rilevato che, con comunicazione 21 giugno 2000, l'__________ ha dichiarato di versare, per la citata degenza, anche le prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate dall'assicurata:
" … a complemento dello scritto 7 giugno u.s., le comunico che la scrivente assicurazione si assumerà l'integralità dei costi relativi alla degenza oggetto del contendere facendo pure capo alla copertura prevista dalle assicurazioni complementari a suo tempo pattuite." (XXII)
Pertanto, in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC,
58 cpv. 3 LPA
dichiara e pronuncia
1.- Le cause di cui agli incarti 36.1998.00122 e 36.1999.00172 sono stralciatedai ruoli per intervenuta acquiescenza.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giovanna Roggero-Will