Claimant's Appeal of Sickness Insurance Decision Inadmissible Due to Failure to Exhaust Preliminary Objection Procedure
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAA claimant, who was receiving unemployment benefits, appealed a decision regarding sickness insurance payments related to a period where her capacity to work was assessed at 50%, which resulted in reduced or no benefits under the new unemployment framework. The court found the appeal inadmissible because the claimant had directly appealed the initial administrative decision (dated September 29, 1999) without first exhausting the mandatory preliminary objection procedure required under the applicable law, necessitating that the administrative body rule on the objection (treating the appeal as such) before any judicial recourse could be sought.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 80 LAMal, Art. 86 LAMal, Art. 85 LAMal, Art. 46 LPA, art. 64 LPA, art. 66 al. 1 LTF; Claimant's Appeal of Sickness Insurance Decision Inadmissible Due to Failure to Exhaust Preliminary Objection Procedure: The court found the appeal inadmissible because the claimant had directly appealed the initial administrative decision (dated September 29, 1999) without first exhausting the mandatory preliminary objection procedure required under the applicable law, necessitating that the administrative body rule on the objection (treating the appeal as such) before any judicial recourse could be sought.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IAThe procedure for appealing the initial decision to the insurer (opposition) is referenced in the reasoning for declaring the appeal inadmissible, which is confirmed by the context of the decision being sent back for this procedure.
This article establishes the procedure for challenging written decisions of the insurer via opposition, which was the procedural requirement that was not met.
This article governs when an appeal to the TCA (Tribunale cantonale delle assicurazioni) is possible, which is only after a decision on opposition under art. 85 LAMal.
Cited analogously to confirm that opposition is a necessary prior step to judicial recourse.
Cited in the context of the appeal rights to the Federal Court (though the TCA decision itself does not rule on costs/legal aid under the LAMal/LTF framework, this is a procedural note for the next step).
Costs are not explicitly imposed under this article in the dispositive, but the reasoning mentions that costs (spese) are borne by the State (Art. 2), which often relates to procedural cost rules, but since no specific cost article from the *LTF* (Federal Supreme Court Act) is cited in the actual TCA orders (only Art. 66 al. 1 LTF is typically for appeal costs), I must check the dispositive carefully. The dispositive (Order 2) states: 'Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.' This specific ruling on costs/fees is not explicitly tied to a cited article number in the dispositive itself, only procedural ones for inadmissibility. Since the rule is to include provisions *explicitly cited* in the dispositive, and no cost article (like Art. 66 al. 1 LTF) is cited in Orders 1, 2, or 3, no cost provision is extracted.
Testo completo
RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00150 grw/nh · Lugano 23 maggio 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 9 ottobre 1999 di
__________, contro
la decisione del 29 settembre 1999 emanata da __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1. __________, disoccupata, ha percepito le indennità di disoccupazione dalla Cassa disoccupazione del __________ a partire dal 14 marzo 1997.
2. L’assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro al 50% dall'8 febbraio 1999 al 30 giugno 1999.
Il __________ ha versato le indennità assicurate al 50% dal 9 al 13 marzo 1999.
3. Il 14 marzo 1999 la __________ del __________ ha aperto un nuovo termine quadro con un'indennità di disoccupazione di fr. 35.55 fino al 30 giugno 1999 e di fr.
71.10 dal 1° luglio 1999.
4. Il __________, con decisione formale 29 settembre 1999 ha comunicato all’assicurata quanto segue:
" … La Cassa di disoccupazione __________ le ha potuto riaprire un nuovo periodo quadro a partire dal 14 marzo 1999.
Il grado di idoneità al collocamento ha dovuto essere fissato al 50%, sulla base della documentazione medica da lei prodotta. L'indennità assicurata ammontava a fr. 35.55 al giorno (pari al 50% dell'indennità giornaliera di fr. 71.10).
L'idoneità al collocamento è passata al 100% in data 1° luglio 1999, con una indennità assicurata di fr. 71.10 al giorno.
Nel suo scritto del 19 settembre lei contesta il fatto che per il periodo dal 14.03.99 al 30.6.99 non ha ricevuto da parte della nostra Cassa prestazione alcuna inerente la sua non idoneità al collocamento del 50%.
Conviene qui ricordare che lei può percepire delle prestazioni di malattia o infortunio dal __________ unicamente per quella parte normalmente erogata dalla Cassa disoccupazione.
Durante questo periodo di tempo lei ha potuto svolgere attività lavorativa nella misura del 50%, percependo un salario superiore alla somma assicurata presso di noi.
In base alle CGA __________, art. __________, l'assicurato non può trarre nessun guadagno dalla copertura stipulata, che si riferisce unicamente alla percentuale relativa all'idoneità al collocamento.
L'assicurazione __________ nel nuovo periodo quadro avrebbe potuto erogare prestazioni dal 14 marzo 1999 al 30 giugno 1999 nella misura del 50%, solo se il suo grado di inabilità al lavoro fosse stato del 100%.
La nostra decisione era quindi corretta e viene qui confermata… "
(doc. _)
In calce a questa decisione figurava il seguente “avvertimento relativo ai rimedi giuridici”:
" … Avvertimento relativo ai rimedi giuridici (art. 80 LAMal)
La presente decisione avrà forza di cosa giudicata se non sarà impugnata mediante opposizione entro il termine di 30 giorni dalla sua notificazione. Tale termine legale no può esser prolungato. L'opposizione, debitamente motivata, dovrà esser fatta pervenire per iscritto oppure durante un colloquio personale presso la __________. In quest'ultimo caso va prodotta la decisione impugnata." (doc. _)
5. Con ricorso 9 settembre 1999 __________ ha impugnato la citata decisione formale rilevando quanto segue:
" … Non sono d'accordo con la decisione della __________, per il non pagamento del 50% della mia malattia. Essendo stata in disoccupazione al 100% e avendo sempre pagato le trattenute al 100%, non ritengo giusta la decisione della __________.
Prima del termine del periodo quadro, mi sono ammalata e sono stata ritenuta abile al lavoro al 50%, poi c'è stato il passaggio al nuovo periodo quadro di disoccupazione, quindi è stato solo un libero passaggio e non una nuova iscrizione alla disoccupazione, dunque se sono stata pagata nel vecchio quadro, non vedo perché non devo essere pagata nel nuovo quadro, considerando anche che ho sempre pagato le trattenute per malattia al 100%.
Visto che mi sono ammalata prima del termine del vecchio quadro, e visto che la malattia non è poi stata lunga, ritengo di ave
diritto al risarcimento dell'indennità di malattia, quindi chiedo a questo onorevole Tribunale di annullare questa decisione della __________." (I)
6. Con risposta 2 novembre 1999 il __________ ha chiesto la reiezione del gravame sia in ordine che nel merito (III).
7. Con il 1. gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.
L'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art
46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
Va, inoltre, rilevato che, in assenza di disposizioni transitorie specificamente relative alle norme procedurali, gli art 80 e seg LAMal si applicano a partire dalla loro entrata in vigore anche se le vertenze cui le decisioni si riferiscono sono sorte quando ancora la LAMal non era in vigore (cfr., per l'immediata applicabilità dei rimedi di diritto, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., p. 52).
8. La decisione di cui viene chiesto l'annullamento - emessa il 29 settembre 1999, cioè sotto l'imperio della nuova legge sull'assicurazione contro le malattie - non ha ancora fatto oggetto di una procedura di opposizione: il ricorso contro di essa deve, pertanto, essere dichiarato irricevibile.
Gli atti vanno inviati al __________ affinché, considerato il “ricorso” 9.10.1999 quale opposizione alla sua decisione formale 29.9.1999, renda una decisione su opposizione. Contro questa decisione su opposizione l’assicurata potrà, se del caso, presentare ricorso allo scrivente TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono inviati al __________ affinché proceda nell'ambito delle sue competenze e, considerato il “ricorso” 9.10.1999 quale opposizione alla sua decisione formale 29.9.1999, renda una decisione su opposizione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti