Insured v. Health Insurer Regarding Settlement Obligations

RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00142 mm · Lugano 15 marzo 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore: · Maurizio Macchi

segretario: · Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 11 ottobre 1999 di

__________, contro

Cassa malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto che,

- __________ è, ormai da anni, assicurato contro le malattie presso la __________;

- a contare dal 1° gennaio 1997, __________ gode unicamente dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, avendo egli rinunciato alla copertura assicurativa complementare di cui era al beneficio in precedenza (cfr. doc. _);

- in data

18 luglio 1990, __________ è rimasto vittima di un infortunio causato da __________, assicurati RC presso la __________, riportando sostanzialmente delle lesioni al viso (cfr. doc. _);

- con atto

11 ottobre 1999, __________ ha rimproverato alla __________ di non aver rispettato i termini di una convenzione a saldo, stipulata il 10 luglio 1997 fra lo stesso assicurato e la __________ (cfr. doc. _), omettendo di rimborsare, segnatamente, i medicamenti necessari alla cura dell'affezione interessante l'occhio sinistro ed il naso:

" … in data 10.7.97 è stato fatto un accordo scritto (convenzione allegata) con l'avv. __________, ass. __________ e ass. __________ e ass. __________, con la quale ci si accordava bonalmente che, a partire dal 1° maggio 97 in poi, tutte le spese mediche e farmaceutiche e cure dal dottore riguardanti la cura del naso e occhio sinistro di __________ sono assunte dalla __________. Considerato che la __________ ha pagato 49'000 franchi alla __________ per spese future e l'avv. __________ ha percepito dalla __________ (vedi nota allegata) e dal sottoscritto __________ franchi 3'301.50, questo ricorso era suo dovere legale farlo e invece non l'ha portato avanti.

Questa convenzione non è stata rispettata, motivo per cui i medicamenti inerenti il naso e l'occhio non mi sono stati più riconosciuti dalla cassa ammalati, il perché non mi è dato ancora di sapere.

Io __________ ora chiedo:

Le mie pretese di risarcimento in Tribunale dei due anni di medicamenti dell'occhio e naso che dal 97 a oggi e nel futuro non mi pagano.

Chiedo il risarcimento fisico e morale dell'ulteriore aggravamento, aridità e fragilità delle mucose nasali e dell'occhio, uno stato dopo blefarorafia con delle secrezioni continue palpebrale e interno, con croste e ciglia che crescono all'interno dell'occhio.

Io __________ e moglie chiamano in causa la __________, avv. __________, la __________ e chiediamo che venga fatta una decisione formale dal e in tribunale del mio risarcimento.

Vi allego lettera che ho già spedito raccomandata del 19.8.99-6.3.99 alla Direzione della __________ delle mie pretese e delle spese che non mi sono state riconosciute …" (I);

- in data 2 dicembre 1999, la __________ ha postulato, in via principale, che il succitato atto venga dichiarato irricevibile, nella misura in cui __________, in realtà, farebbe unicamente valere delle pretese derivanti dalla convenzione 10 luglio 1997 e, in via subordinata, un'integrale reiezione nel merito (VIII);

- in replica, __________ ha formulato le seguenti osservazioni:

"1) Io sottoscritto __________ ho una copertura obbligatoria con la __________ dal 1968 e completiva e quindi la __________ è in errore.

2) Si evince dalla nostra petizione (11.10.99) che ci sono diverse spese della LAMal e che la __________ non ci ha riconosciuto e a tutt'oggi, in quanto io avevo la copertura assicurativa e completiva e in più sono stati versati 49'000 franchi dalla __________ a questi signori della __________. Preciso che questi soldi sono il risarcimento dei danni irreversibili che io ho subito, di cui voi avete un rapporto del dr. __________ e servono per pagare i medicamenti dell'occhio e del naso.

Con questi signori dell'assicurazione __________, c'è ancora in sospeso una questione di infortunio precedente e che non ho avuto ancora il risarcimento.

3) Io __________, cieco totale, sono stato rappresentato da __________. __________ era l'avvocato della __________ e lui questo non me l'aveva detto e questo è un comportamento scorretto nei miei confronti, in quanto lui ha fatto gli interessi della __________ e io ho subito i danni morali e fisici" (X);

- in data

27 gennaio 2000, le parti sono state sentite da questa Corte (cfr. XII);

- in ordine, la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali;

- dalle tavole processuali emerge che __________ rivendica l'assunzione, da parte della __________, dei costi generati dalla cura dei postumi del sinistro 18 luglio 1990, interessanti l'occhio sinistro ed il naso;

- l'assicuratore malattie convenuto ha riconosciuto di dover corrispondere le prestazioni risultanti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr. VIII);

- pertanto, le pretese fatte valere da __________ - avendo egli rinunciato, già a far tempo dal 1° gennaio 1997, all'assicurazione complementare di cui beneficiava in precedenza (cfr. doc. _) - potrebbero, tutt'al più, risultare fondate sulla convenzione a saldo 10 luglio 1997 (doc. _), stipulata fra l'assicurato medesimo e La __________, assicuratore RC dei responsabili dell'evento 18 luglio 1990;

- del resto, l'assicurato, in sede d'udienza 27 gennaio 2000, ha esplicitamente dichiarato che la __________ dovrebbe essere costretta a riconoscere il proprio obbligo contributivo alla luce del chiaro tenore della convenzione 10 luglio 1997, fatta astrazione dal tipo di copertura assicurativa in vigore (cfr. XII);

- in virtù dell'art. 86 cpv. 3 LAMal (cfr., pure, art. 74 cpv. 1 LCAMal), il Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente a conoscere delle contestazioni che sorgono in merito a diritti invocati dalle parti in virtù della LAMal e delle sue disposizioni esecutive, fra gli assicurati e gli assicuratori definiti agli art. 11, 12 e 13 LAMal;

- giusta l'art. 75 cpv. 1 LCAMal le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione, praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni;

- *in casu*, si tratta di una contestazione che non riguarda né l'assicurazione obbligatoria sociale né le assicurazioni complementari a quest'ultima;

- in forza dei succitati artt. 86 cpv. 3 LAMal e 75 cpv. 1 LCAMal, l'atto in esame si rivela, quindi, irricevibile per mancanza di competenza *ratione materiae*;

- competente per il contenzioso sui diritti invocati da __________ è, invece, la giurisdizione civile ordinaria;

- a norma dell'art. 126 cpv. 1 CPC - disposizione applicabile via art. 23 LPTCA - quando un atto è presentato a una autorità giudiziaria incompetente, questa, d'ufficio, lo trasmette all'autorità giudiziaria competente;

- giusta l'art. 30 cpv. 2 nCost., nelle azioni civili il convenuto ha diritto che la causa sia giudicata dal tribunale del suo domicilio;

- dall'estratto del Registro di commercio del Cantone di __________ (cfr. XIV) emerge che la __________ - parte convenuta - ha la propria sede a __________;

- secondo il §9 della Legge di procedura civile lucernese (ZPO) del 27 giugno 1994, l' "Amtsgericht" è competente a derimere le vertenze, il cui valore litigioso supera i fr. 8'000.-- oppure che, in ragione della loro specifica natura, il valore litigioso non può venir definito (lett. a);

- in concreto, __________ pretende dalla __________ il rimborso dei costi generati dall'acquisto dei medicamenti necessari alla cura dell'occhio sinistro ed il naso, dal 1997 in poi (cfr. I), costi che, complessivamente, superano nettamente l'importo di fr. 8'000.-- (cfr. doc. _);

- di conseguenza, gli atti sono trasmessi, per competenza, all'Amtsgericht __________;

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è irricevibile.

Gli atti sono trasmessi, per competenza, a Amtsgericht __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti