Insured v. Insurer: Post-Cataract Surgery Convalescence Coverage Dispute Settlement
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insured person appealed a decision that classified the later portion of their post-cataract surgery hospitalization at a clinic as convalescence rather than acute care, seeking coverage for the entire period as acute treatment under their health insurance policy. Following hearings and evidence gathering, including testimony regarding the insured's psychological conditions which complicated discharge planning, the delegated judge proposed a settlement where the insurer would cover costs up to a specific date, which both parties subsequently accepted, leading the court to dismiss the case based on the agreement and order the matter struck from the rolls.
Regesto Legislator
Generato dall'IAArt. 23 LPTCA, art. 351 e seg. CPC; Insured v. Insurer: Post-Cataract Surgery Convalescence Coverage Dispute Settlement: Following hearings and evidence gathering, including testimony regarding the insured's psychological conditions which complicated discharge planning, the delegated judge proposed a settlement where the insurer would cover costs up to a specific date, which both parties subsequently accepted, leading the court to dismiss the case based on the agreement and order the matter struck from the rolls.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited in the preamble to the decree, indicating the basis for the court's action regarding the settlement.
Cited in the preamble to the decree, indicating the procedural basis for the court's action regarding the settlement.
Testo completo
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00139 36.2000.00030 grw/nh · Lugano 3 luglio 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 5 ottobre 1999 di
__________, rappr. da: __________, contro
la decisione del 6 settembre 1999 emanata da __________, in materia di assicurazione contro le malattie
1. __________ è assicurato contro le malattie presso l’__________.
La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare, l’assicurazione integrativa ospedaliera (reparto semiprivato), l’assicurazione d’indennità ospedaliera (fr. 12.- al giorno) e, infine, l'assicurazione per cure di lunga durata con periodo d'attesa di 720 giorni).
2. Dal 24 al
27 maggio 1999 l'assicurato è rimasto degente all'Ospedale regionale di __________ dove ha subito un intervento di cataratta.
Dimesso dall'Ospedale regionale, l'assicurato è entrato alla Clinica __________ dove è rimasto sino al 27 giugno 1999.
3. L’__________ ha assunto i costi della degenza all'ospedale regionale.
Per la degenza alla Clinica __________, la cassa ha riconosciuto il caso come acuto dal 27 maggio al 30 maggio 1999. Per il periodo successivo, ha considerato la degenza come un ricovero per convalescenza.
4. Con ricorso/petizione 5.10.1999, __________, rappr. dal fratello __________ (VI), ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione 6.9.1999 e la condanna dell’__________ “all'assunzione dei costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto anche per il periodo successivo al 31.5.1999" (I).
5. Con risposta 2 novembre 1999 l’__________ ha postulato la reiezione del gravame.
6. Il 10 marzo 2000 la giudice delegata ha posto alcune domande al Servizio di aiuto domiciliare del __________ (VII) e al dott. __________ (VIII).
Gli interpellati hanno risposto il 13 marzo 2000 (IX) e il 15 marzo 2000 (XI).
La parte convenuta ha preso posizione in merito il 5 aprile 2000 (XIII).
Il ricorrente è rimasto silente.
7. Il 25 maggio 2000, alla presenza delle parti, è stata sentita __________, infermiera presso l'__________ (XVI).
8. Il 20 giugno 2000, sempre alla presenza delle parti, è stato sentito quale teste il dott. __________ (XX).
9. Conclusa l'audizione testimoniale e dopo discussione, la giudice delegata ha proposto alle parti di concludere transattivamente la vertenza nei seguenti termini:
" … Dopo discussione, tenuto conto del fatto che le affezioni psichiche del signor __________ rendevano particolarmente laboriosa e a rischio l'organizzazione della sua presa a carico a domicilio in assenza dei famigliari, e preso atto che questa difficoltà di organizzazione è stata confermata in sede d'udienza anche dal Dottor __________ che, nel suo rapporto alla cassa, non aveva tenuto conto delle affezioni psichiche del paziente di cui non era a conoscenza, la giudice delegata propone alle parti che la vertenza venga chiusa con il seguente accordo:
- l'__________ prenderà a carico i costi della degenza di __________ fino al 15 giugno 1999 compreso. …" (XX pag. 4)
10. La parte ricorrente ha espresso la sua adesione alla proposta transattiva già all'udienza:
" … La parte ricorrente si dichiara già sin d'ora d'accordo con la proposta di cui sopra. …" (XX pag. 4)
La cassa convenuta, cui era stato assegnato un termine di 10 giorni per esprimersi, con atto 30 giugno, ha dichiarato quanto segue:
" in riferimento all'oggetto a margine nonché alla proposta transattiva formulata lo scorso 20 giugno 2000 in sede di udienza le comunico la formale accettazione della stessa da parte della scrivente assicurazione." (XXI)
Ciò rilevato, richiamati gli art. 23 LPTCA e 351 e seg. CPC;
decreta 1.
le cause sono stralciate dai ruoli per intervenuta transazione, nota alle parti, che viene omologata;
2. non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato;
3. intimazione alle parti interessate a sensi ed effetti di legge, con l'avvertenza che contro il presente giudizio hanno la facoltà di ricorrere, in caso di vizio di procedura o difetto di volontà, al Tribunale federale delle assicurazioni, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in tre esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
La vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giovanna Roggero-Will