Insured Appeal of Health Insurance Premium Enforcement for Past Years

RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00130 mm · Lugano 25 ottobre 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore: · Maurizio Macchi

segretario: · Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 settembre 1999 di

__________, contro

la decisione del 5 agosto 1999 emanata da __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto che, - __________ è assicurata contro le malattie presso la __________, beneficiando, negli anni 1997 e 1998, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di diverse assicurazioni complementari (cfr. doc. _);

- in data 2 marzo 1999, l'assicuratore malattie ha fatto notificare all'assicurata, per il tramite dell'UE di __________, un precetto esecutivo, mediante il quale le è stato chiesto il versamento di un importo di fr. 1'002.25, corrispondente ai premi afferenti all'assicurazione sociale obbligatoria per i mesi di novembre e dicembre 1997 nonché a partecipazioni ai costi maturate durante il periodo 14 marzo 1997-5 giugno 1998 (cfr. doc. _).

Contro la suddetta ingiunzione di pagamento, __________ ha sollevato opposizione;

- con decisione formale 16 aprile 1999, la __________ ha rigettato l'opposizione al P.E. n. __________ (doc. _);

- il 17 maggio 1999, l'assicurata ha interposto opposizione contro la suddetta decisione di rigetto (doc. _);

- con l'impugnata decisione su opposizione 5 agosto 1999, la __________ ha espressamente rinunciato a pretendere il pagamento dell'arretrato riguardante i premi relativi all'anno 1997. Per quel che concerne, invece, la franchigia e le partecipazioni ai costi arretrate, la Cassa malati ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _);

- con tempestivo ricorso 4 settembre 1999, __________ ha chiesto l'annullamento della querelata decisione su opposizione, facendo valere, fra le altre cose, di non essere tenuta al pagamento delle partecipazioni ai costi, considerato come essa abbia appositamente stipulato delle assicurazioni complementari. L'assicurata contesta inoltre il premio afferente all'assicurazione complementare __________, nella misura in cui sarebbe stata inserita in un gruppo d'età superiore al suo (cfr. I);

- la __________, in risposta, ha chiesto un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V);

considerato che, - in ordine la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.);

- l'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________ è o meno debitrice della franchigia nonché delle partecipazioni ai costi richiestele dalla __________;

- giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5);

- secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 150 franchi per anno civile (fr. 230.-- a far tempo dal 1° gennaio 1998 - cfr. RU 1997 2435). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3);

- a norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 300, 600, 1200 e 1500 franchi (a partire dal 1° gennaio 1998: fr. 400, 600, 1200 e 1500 - cfr. RU 1997 2435) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali;

- dal doc. _ emerge che, per il 1997, __________ aveva stipulato una franchigia opzionale di fr. 300.-- sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

- la documentazione versata agli atti dalla __________ - si pensa qui, segnatamente, ai conteggi prodotti sub doc. _ - dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi dell'insorgente (per quel che riguarda la partecipazione ai costi relativa alla degenza ospedaliera 1°-21 gennaio 1998 presso l'Ospedale regionale di __________ [fr. 545.60], cfr. conteggio di cui al doc. _). Va, tuttavia, rilevato che l'assicuratore convenuto ha commesso un errore di calcolo; in effetti, sottraendo fr. 123.-- a fr. 1'046.90, si ottiene un importo di fr.

923.90 (anziché di fr. 960.60).

D'altro canto, __________, in sede di ricorso, non ha affatto preteso, né tantomeno dimostrato, d'avere già pagato gli importi che le vengono ora richiesti dal suo assicuratore malattie;

- per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizio­ne ad un P.E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF;

- l'obiezione secondo cui le partecipazioni ai costi avrebbero dovuto venire assunte dalle assicurazioni complementari stipulate dalla ricorrente, si appalesa come manifestamente infondata. In effetti, l'art. 14.12 delle Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni individuali e collettive per costi di guarigione a complemento della LAMal e assicurazione individuale d'indennità giornaliera (ed. 1997) - disposizione "comune", quindi applicabile a tutte le coperture complementari - prevede esplicitamente che non sono assicurate le partecipazioni ai costi, le aliquote a carico dei pazienti nonché le spese (cfr. doc. _);

- il TCA non può, infine, entrare nel merito della contestazione riguardante il gruppo d'età assegnato a __________ nell'assicurazione complementare __________, giacché l'oggetto della lite - così come definito dall'impugnata decisione su opposizione 5 agosto 1999 - è strettamente limitato alla questione di sapere se l'assicurata è o meno debitrice della franchigia e delle partecipazioni ai costi richiestele dalla Cassa malati convenuta;

- alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione 5 agosto 1999 della __________ merita parziale tutela. Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 923.90, corrispondente alla franchigia di fr. 300.-- per l'anno 1997 ed alle partecipazioni ai costi dettagliatamente elencate a pag. 4s. della risposta di causa;

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 923.90.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti