Insured Person v. Insurer: Premium Enforcement, Statute of Limitations, and Supplementary Coverage Dispute

RACCOMANDATA Incarto n. 36.1999.00129 mm · Lugano 20 novembre 2000 · In nome della Repubblica e Cantone del Ticino La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore: · Maurizio Macchi

segretario: · Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 settembre 1999 di

__________, contro

la decisione del 5 agosto 1999 emanata da __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto che, - __________ è assicurata contro le malattie presso la __________ ed ha beneficiato, nel 1996, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di diverse assicurazioni complementari (cfr. doc. _);

- in data

13 giugno 1997, l'assicuratore malattie ha fatto notificare all'assicurata, per il tramite dell'UE di __________, un precetto esecutivo, mediante il quale le è stato chiesto il pagamento di un importo di fr. 540.90, corrispondente ad un arretrato sui premi afferenti all'assicurazione sociale obbligatoria ed alle assicurazioni complementari per l'anno 1996 (fr. 280.--), a partecipazioni ai costi maturate sempre nel 1996 (fr. 250.90) nonché alle spese di diffida (fr. 10.-- - cfr. doc. _).

Contro la suddetta ingiunzione di pagamento, __________ ha sollevato opposizione;

- l'assicurata, con atto di ricorso 26 giugno 1997, si è aggravata innanzi a questa Corte.

Con pronunzia 22 settembre 1997, il TCA ha dichiarato irricevibile il gravame e trasmesso gli atti alla __________ affinché procedesse nei suoi incombenti (cfr. doc. _);

- con decisione formale 23 gennaio 1998, la __________ ha rigettato l'opposizione al P.E. n. __________ (doc. _);

- il 14 febbraio 1998, l'assicurata ha interposto opposizione contro la suddetta decisione di rigetto (doc. _);

- in data 5 agosto 1999, la __________ ha, in sostanza, ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _);

- con tempestivo ricorso 4 settembre 1999, __________ ha chiesto l'annullamento della querelata decisione su opposizione, facendo valere, da un canto, che, nel frattempo, il diritto di chiedere la prosecuzione dell'esecuzione sarebbe caduto in perenzione e, dall'altro, di non essere tenuta al pagamento delle partecipazioni ai costi, considerato come essa abbia appositamente stipulato delle assicurazioni complementari (cfr. I);

- la __________, in risposta, ha chiesto un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV);

- in data 8 novembre 1999, __________ ha chiesto una proroga di 15 giorni del termine per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. VI);

- il 15 novembre 1999, il TCA ha comunicato all'assicurata l'accoglimento della sua istanza di proroga (cfr. VII);

- in data

25 novembre 1999, la ricorrente ha preteso che le venisse trasmessa tutta la documentazione agli atti (cfr. VIII);

- con scritto 7 dicembre 1999, questa Corte ha avvertito __________ circa la possibilità di consultare gli atti direttamente presso la sede del Tribunale, ciò che ha effettivamente avuto luogo in due occasioni, il 16 ed il 21 dicembre 1999 (cfr. IX);

- il 21 dicembre 1999, il TCA ha richiamato dalla __________ la documentazione prodotta dall'assicurata nell'ambito della procedura dipendente dal ricorso 26 giugno 1997 (X). L'assicuratore malattie convenuto ha dato seguito alla richiesta il

22 dicembre 1999 (cfr. XI);

- in data

27 dicembre 1999, lo scrivente Tribunale ha assegnato all'assicurata un ulteriore termine di 10 giorni per prendere visione degli atti pervenuti dalla __________ (cfr. XIII);

- con scritto 7 gennaio 2000, __________ ha rinunciato a visionare la suddetta documentazione, fintantoché la medesima non fosse stata integralmente tradotta in lingua italiana in ossequio all'art. 203 CPC (cfr. XIV);

- in data

20 ottobre 2000, il TCA ha chiesto alla __________ di voler prendere posizione riguardo all'eccezione di perenzione del diritto a richiedere la prosecuzione dell'esecuzione (cfr. XV). La risposta è giunta il 31 ottobre 2000 (cfr. XVI);

considerato che, - in ordine la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.);

- la richiesta di traduzione in lingua italiana della documentazione all'inserto appare, in realtà, come priva d'oggetto.

L'impugnata decisione su opposizione si basa sui doc. _ a __, prodotti dalla Cassa convenuta. Vero è che alcuni di essi sono redatti in lingua tedesca; si pensa qui, in particolare, al conteggio premi arretrati 1996 (doc. _) ed a quelli riguardanti le partecipazioni ai costi arretrate (doc. _). Si osserva, ciò nondimeno, che la traduzione in italiano dei succitati conteggi già figurava e nella decisione su opposizione stessa (doc. _) e nella risposta di causa 27 ottobre 1999 (cfr. IV, p. 4 e 5), di modo che __________ è ora malvenuta a chiederne, nuovamente, la traduzione. Gli scritti 4 dicembre 1997 (doc. _) e 17 febbraio 1998 (doc. _), da parte loro, non sono altro che delle semplici comunicazioni interne all'amministrazione, che non rivestono la benché minima importanza ai fini del presente giudizio;

- l'oggetto della vertenza è circoscritto alla questione di sapere se __________ sia o meno debitrice dei premi assicurativi, rispettivamente, delle partecipazioni ai costi, rivendicati dalla __________;

- l'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, secondo il suo art. 102 cpv. 1, regge le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute a decorrere dalla sua entrata in vigore;

- giusta l'art. 12 cpv. 3 LAMal, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). L’art. 102 cpv. 2 LAMal recita che le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all’articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all’effettuazione dell’adeguamento;

- trattandosi dell’assicurazione di base, il caso di specie deve, dunque, essere esaminato secondo la LAMal.

Per quel che riguarda le assicurazioni complementari, questa Corte ha già avuto modo d'appurare, nell'ambito di altre procedure ricorsuali (cfr., ad esempio, inc. n. __________), che la __________ non aveva, nel 1996, effettuato l'adeguamento previsto dall'art. 102 LAMal: alla fattispecie, secondo quanto suesposto, è, pertanto, ancora applicabile la LAMI;

- sia ai sensi dell'art. 6bis LAMI che giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (cfr. STFA 30.6.1998 in re

M. e P. c. C.M.H., inedita);

- l'affiliazione dell'insorgente alla __________, per il periodo qui in discussione, non è affatto oggetto di contestazione;

- nel 1996, il premio mensile globale dovuto da __________ ammontava a fr. 80.60 (annuo: fr. 967.20), tenuto conto di un sussidio cantonale per l'assicurazione malattie pari a fr. 175.80 (cfr. doc. _);

- con scritto 11 aprile 1997 (doc. _), __________ ha chiesto alla __________ di voler giustificare, dietro presentazione di un conteggio dettagliato, il richiesto importo di fr. 280.--, siccome "… non mi risultano quote scoperte da pagare, …". L'assicuratore vi ha provveduto il 15 aprile 1997, trasmettendole un conteggio identico a quello che figura nell'impugnata decisione su opposizione (cfr. doc. _);

- in data

25 aprile 1997, l'insorgente ha comunicato alla Cassa malati che, citiamo: "… non mi risultano quote arretrate del 1996 applicando la franchigia di fr. 300.-- come da me richiesto. Inoltre devo precisarvi che in data 5.9.96 ho effettuato un versamento di fr. 117.20 e non di fr. 101.20 come da voi menzionato al punto "10.9.96"" (doc. _);

- nel 1996, la franchigia sull'assicurazione malattia sociale della ricorrente ammontava - così come da lei stessa esplicitamente preteso il 24 gennaio 1996 (doc. _: "La franchigia base qualla da me sempre avuta è di fr. 150, che forse per un vostro errore avete scritto a fr. 300.00. Vogliate prenderne nota e correggere la franchigia a fr. 150.00") - a fr. 150.-- (cfr. doc. _);

- attentamente esaminate le tavole processuali, va rilevato come __________ non sia riuscita a provare d'aver integralmente pagato i premi dovuti per il 1996.

Ciò nondimeno, il conteggio dei premi assicurativi versati, che figura a pag. 4 della querelata decisione, va corretto, avendo la ricorrente dimostrato d'aver effettuato, in data 5 settembre 1996, un pagamento di fr. 117.20, anziché di fr. 101.20 (cfr. doc. _). Il saldo a favore della __________ è, quindi, pari a fr. 264.-- (fr. 967.20 - fr. 703.20);

- giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5);

- secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 150 franchi per anno civile (fr. 230.-- a far tempo dal 1° gennaio 1998 - cfr. RU 1997 2435). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3);

- a norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 300, 600, 1200 e 1500 franchi (a partire dal 1° gennaio 1998: fr. 400, 600, 1200 e 1500 - cfr. RU 1997 2435) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali;

- la documentazione versata agli atti dalla __________ - e si pensa qui, segnatamente, ai conteggi prodotti sub doc. _ - dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi dell'insorgente. D'altro canto, __________, in sede di ricorso, non ha affatto preteso, né tantomeno dimostrato, d'avere già corrisposto gli importi che le vengono ora richiesti dal suo assicuratore malattie;

- l'obiezione secondo cui le partecipazioni ai costi avrebbero dovuto venire assunte dalle assicurazioni complementari - obiezione più volte sollevata dall'assicurata nella corrispondenza intercorsa con la __________ (cfr. ad esempio, doc. _) - non può essere fatta propria dallo scrivente TCA. In effetti, le disposizioni interne relative alle assicurazioni integrative di cui __________ beneficiava nel 1996, non contemplano affatto una simile copertura. Esse prevedono, anzi, l'applicabilità di principio delle disposizioni sulla partecipazione ai costi per trattamenti ambulatoriali (cfr., ad esempio, art. 17 Reg. assicurazione supplementare della cura medica e dei medicamenti [ed. 1.1.1995]);

- non resta ora che da esaminare se l'eccezione di perenzione del diritto a richiedere la prosecuzione dell'esecuzione sollevata da __________, è o meno fondata;

- a norma dell'art. 79 cpv. 1 LEF, se è stata fatta opposizione contro l'esecuzione, il creditore, per far valere la propria pretesa, deve seguire la procedura ordinaria o quella amministrativa. Egli può chiedere la continuazione dell'esecuzione soltanto in forza di una sentenza passata in giudicato che tolga espressamente l'opposizione;

- giusta l'art. 88 cpv. 2 LEF, il diritto del creditore di chiedere la continuazione dell'esecuzione si estingue decorso un anno dalla notificazione del precetto. Se è stata fatta opposizione, il termine resta sospeso tra il giorno in cui è stata promossa l'azione giudiziaria o amministrativa e la sua definizione;

- secondo la giurisprudenza, qualora l'esecuzione concerna una pretesa fondata sul

diritto pubblico, riguardo alla quale un'autorità amministrativa abbia deciso, per procedura ordinaria ai sensi dell'art. 79 cpv. 1 LEF si deve intendere l'esercizio della pretesa dinanzi a quest'autorità. Nell'ambito specifico delle assicurazioni sociali, giudice ordinario giusta l'art. 79 LEF é l'autorità amministrativa di prima istanza, l'autorità cantonale di ricorso, rispettivamente, il TFA, i quali sono competenti a rendere la decisione materiale di rigetto dell'opposizione (cfr. DTF 119 V 331 e riferimenti ivi menzionati);

- *in casu*, in data 13 giugno 1997 è stato notificato all'assicurata il precetto esecutivo n. 545681, avverso il quale essa ha interposto opposizione (cfr. doc. _);

- in applicazione dell'art. 88 cpv. 2, 2a frase, LEF e della giurisprudenza poc'anzi evocata, la decorrenza del termine di un anno per richiedere la continuazione dell'esecuzione, è rimasta sospesa durante la procedura amministrativa non contenziosa svoltasi innanzi all'assicuratore malattie stesso e, del resto, lo è a tutt'oggi, a causa del ricorso 4 settembre 1999 presentato a questa Corte da __________;

- di conseguenza, l'eccezione di perenzione sollevata dalla ricorrente non appare fondata;

- infine, non può essere dato seguito alla richiesta a che l'assicurata venga condannata al pagamento d'interessi di mora, in assenza di una esplicita base legale formale che ne autorizzi la riscossione (cfr., in questo senso, RAMI 1997 p. 307s.). Tale non può, ovviamente, essere considerato l'art.

9 cpv. 2 OAMal, nella versione in vigore sino al 31 dicembre 1997;

- alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione 5 agosto 1999 della __________ merita parziale tutela. Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 524.90 (fr. 540.90 - fr. 16.-- [fr. 280.-- - fr. 264.--]);

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

Di conseguenza, il rigetto dell’opposizione interposta al P.E. n. __________ dell’UE di __________ é confermato limitatamente all’importo di fr. 524.90.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti