Insurance Indemnity Calculation Following Delayed Surgical Intervention for Prior Accident Sequela

Raccomandata Incarto n. 35.2019.133 MM/TF · Lugano 2 giugno 2020 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici: · Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)

redattore: · Tommaso Ferrari, giurista

segretario: · Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 7 novembre 2019 di

RI 1 contro

la decisione su opposizione dell’11 ottobre 2019 emanata da CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 21 settembre 2008, RI 1, a quel momento rappresentante di vendita alle dipendenze della ditta __________ e, dunque, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1, è stato vittima di un infortunio che gli ha causato la frattura di entrambi i talloni (cfr. STCA 35.2014.106 del 4 maggio 2015 consid. 1.1.).

L’assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Nel corso degli anni, l’assicurato ha subito varie operazioni legate al predetto infortunio: il 24 settembre 2008 un intervento di osteosintesi, il 18 settembre 2008 un intervento di rimozione del materiale di osteosintesi, il 20 settembre 2010 un intervento di artrodesi, il 13 gennaio 2012 un intervento di asportazione delle viti inserite in occasione della precedente operazione, con artroscopia diagnostica della tibiotarsica (cfr. STCA 35.2014.106 consid. 1.1.–1.3.).

1.2. Con decisione formale del 2 agosto 2012, l’CO 1 ha comunicato la chiusura del caso, ritenendo stabilizzato lo stato di salute infortunistico a far tempo dal 1° settembre 2012 (doc. 146).

Il provvedimento appena citato è stato confermato con decisione su opposizione del 24 aprile 2013 (doc. 170), cresciuta incontestata in giudicato.

La stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche è stata esaminata, e riconosciuta, in un successivo procedimento giudiziario, sfociato nella sentenza 35.2014.106 del 4 maggio 2015 di questa Corte, confermata dal Tribunale federale con pronunzia 8C_402/2015 del 29 febbraio 2016.

1.3. Nel corso del mese di settembre 2018, il medico curante specialista dell’assicurato ha fatto stato della necessità di procedere a un intervento endoscopico al piede destro (doc. 292).

L’CO 1 ha riconosciuto le prestazioni di cura medica, segnatamente ha garantito il pagamento dei costi per l’intervento appena citato (doc. 299), poi effettivamente eseguito il 28 febbraio 2019, giustificato da una diagnosticata deformità di Haglund (doc. 302).

1.4. Interpellato dall’assicuratore, il 15 aprile 2019 RI 1 ha comunicato che, a quel momento, non lavorava né percepiva alcuna prestazione assicurativa (doc. 320).

Con decisione formale del 22 agosto 2019, ritenendo il danno alla salute una ricaduta dell’infortunio del settembre 2008, l’CO 1 ha versato, in applicazione dell’art. 23 cpv. 8 OAINF, indennità giornaliere corrispondenti all’importo minimo legale (fr. 32.50/giorno) dal 28 febbraio 2019 (doc. 351).

A seguito dell’opposizione mediante la quale l’assicurato ha preteso che gli venisse corrisposta la “indennità giornaliera *piena* retroattivamente al 28 febbraio 2019” (doc. 356 – il corsivo è del redattore), in data 11 ottobre 2019, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 362).

1.5. Con tempestivo ricorso del 7 novembre 2019, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione. Egli sostiene, in sostanza, che l’art. 23 cpv. 8 OAINF non sarebbe applicabile al presente caso, siccome non si tratterebbe di ricaduta (doc. I).

1.6. Con risposta del 3 dicembre 2019, l’assicuratore ha postulato che l’impugnativa venga respinta, ribadendo che si tratta di una ricaduta, cosicché l’indennità giornaliera sarebbe stata giustamente calcolata in ossequio all’art. 23 cpv. 8 OAINF (doc. III).

1.7. In data 12 dicembre 2019, RI

1 ha replicato riconfermandosi nelle proprie allegazioni e producendo alcuni ulteriori referti del dott. __________, nonché un estratto del *curriculum vitae* di quest’ultimo (doc. V + allegati).

Il 30 gennaio 2020 anche l’CO 1 si è riconfermato nelle proprie posizioni (doc. VII).

Sui restanti fatti, si dirà, per quanto necessario, nel prosieguo.

in diritto

2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a stabilire l’importo dell’indennità giornaliera corrisposta all’assicurato a dipendenza dell’intervento chirurgico del febbraio 2019, in base all’art. 23 cpv. 8 OAINF, oppure no.

2.2. Giusta l’art. 6 cpv. 1 LAINF, le prestazioni assicurative vengono corrisposte in caso di infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattia professionale.

In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di *ricadute* o *conseguenze tardive* dell’evento assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. *Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità* (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).

La ricaduta e le conseguenze tardive hanno tra loro in comune la circostanza che sono entrambe imputabili a un danno alla salute ritenuto apparentemente, ma non nei fatti, guarito.

Si è in presenza di una ricaduta quando è la stessa affezione che si manifesta nuovamente.

Una conseguenza tardiva è invece data quando un danno alla salute all’apparenza guarito sviluppa, trascorso diverso tempo, delle alterazioni organiche o psichiche che producono uno stato patologico differente (cfr. DTF 123 V 137, consid. 3a e riferimenti ivi menzionati).

2.3. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.

La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei

fatti forniti dal medico.

Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.

Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).

L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

2.4. A norma dell’art. 15 cpv. 1 LAINF, le indennità giornaliere e le rendite sono calcolate in base al *guadagno assicurato*.

Il cpv. 2 stabilisce che per il calcolo delle indennità giornaliere è considerato guadagno assicurato l’ultimo salario riscosso prima dell’infortunio; per il calcolo delle rendite, quello riscosso durante l’anno precedente l’infortunio.

Il medesimo art. 15, al suo cpv. 3, permette al Consiglio federale di emanare disposizioni particolari, segnatamente in caso di diritto alle indennità giornaliere per un lungo periodo (lett. a), in caso di malattia professionale (lett. b), quando l’assicurato non riscuota affatto, o non ancora, il salario consueto nella sua professione (lett. c) e qualora l’assicurato sia occupato in modo irregolare (lett. d).

Per guadagno assicurato si deve intendere, in genere, tutte le somme versate all’assicurato dal suo datore di lavoro, e ciò allo scopo di rimunerare un lavoro dipendente, prestato per un tempo determinato o indeterminato. Tali somme fanno parte del guadagno assicurato soltanto se si trovano in una relazione economica con il rapporto di lavoro. Si considera, pertanto, reddito derivante da un’attività salariata, non solo la retribuzione versata per il lavoro effettuato ma, di principio, anche le indennità o prestazioni che si trovano in una qualsiasi relazione con il rapporto di lavoro, nella misura in cui queste prestazioni non siano esenti da premio in virtù di disposizioni legali espresse (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 83 e giurisprudenza ivi menzionata).

Di regola, è considerato guadagno assicurato il salario determinante ai sensi degli artt. 5 cpv. 2 LAVS e 6ss. OAVS (cfr. art. 22 cpv. 2 OAINF).

L'art.

22 cpv. 3 OAINF prevede, nuovamente, che l’indennità giornaliera è calcolata in base all’ultimo salario ricevuto dall’assicurato prima dell’infortunio, inclusi gli elementi del salario non ancora versati che gli sono dovuti.

Derogando al principio posto dagli artt. 15 cpv. 2 prima frase LAINF e 22 OAINF, l'art.

23 OAINF definisce il salario determinante per l’indennità giornaliera in alcuni casi speciali.

Per quanto qui d'interesse, il cpv. 8 dell'art. 23 OAINF prevede che in caso di ricaduta è determinante il salario ottenuto immediatamente prima di questa, tuttavia almeno pari al 10 per cento dell’importo massimo del guadagno giornaliero assicurato, salvo per i beneficiari di rendite dell’assicurazione sociale.

Al momento in concreto determinante, il guadagno massimo assicurato ammontava a *fr. 148’200/anno* e a *fr. 406/giorno* (art. 22 cpv. 1 OAINF nella versione in vigore dal 1° gennaio 2016)

Infine, l’art. 17 cpv. 1 LAINF prevede che,in caso d’incapacità lavorativa totale (art. 6 LPGA), l’indennità giornaliera è pari all’80% del guadagno assicurato.Essa è ridotta in proporzione in caso di incapacità lavorativa parziale.

2.5. Nel caso specie, decisiva è la questione di sapere se i disturbi interessanti il piede destro che hanno finalmente necessitato di un intervento chirurgico (eseguito nel febbraio 2019), costituivano una ricaduta ex art. 11 OAINF dell’infortunio assicurato, così come sostiene l’assicuratore convenuto nella decisione su opposizione impugnata.

In proposito, va innanzitutto constatato che, con la sentenza 35.2014.106 del 4 maggio 2015 consid. 2.2.4., questa Corte ha accertato, in particolare, che lo stato di salute infortunistico del ricorrente era *stabilizzato* ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF a decorrere dal 1° settembre 2012, cosicché, a partire da quel momento, l’amministrazione era legittimata a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) (“In conclusione - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti -, l’amministrazione era dunque legittimata in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF a dichiarare estinto il diritto all’indennità giornaliera a far tempo dal 1° settembre 2012, e ciò a prescindere dal fatto che essa si sia espressa sul

diritto alla rendita di invalidità soltanto in data 8 luglio 2014.”).

Il giudizio cantonale è poi stato confermato dal Tribunale federale con pronunzia 8C_402/2015 del 29 febbraio 2016 (per quanto qui d’interesse, cfr. il consid. 5.3: “La Corte cantonale, fondandosi sugli accertamenti dell'assicuratore e confrontandosi puntualmente con le risultanze mediche presentate dal ricorrente, ha dimostrato il momento in cui il caso era ormai stabilizzato (art. 19 LAINF: non essendo possibile attendersi un sensibile miglioramento).”).

Con la propria impugnativa, l’insorgente fa valere che l’art. 23 cpv. 8 OAINF non troverebbe applicazione nel caso concreto, contestando che i disturbi al piede destro sfociati nell’intervento operatorio del 28 febbraio 2019 (e relativamente ai quali l’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e, quindi, corrisposto le prestazioni sanitarie e le indennità giornaliere a contare dalla data dell’operazione), costituivano una ricaduta dell’evento traumatico occorsogli nel settembre 2008. A suo dire, questa tesi risulterebbe avvalorata, in particolare, dalle certificazioni agli atti del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.

Questa Corte osserva che lo specialista privatamente consultato dall’assicurato postula, da un lato, l’esistenza di un legame causale naturale tra la diagnosticata deformità di Haglund (e la relativa sintomatologia) e l’infortunio assicurato (cfr., ad esempio, il doc. 284: “(…). Ci sono tuttavia dei casi in cui tale deformità può anche trovare origine post-traumatica (dopo una frattura di calcagno come in questo caso). Il signor RI 1 è stato molto chiaro nel descrivere la comparsa di questa deformità dopo il 1° intervento chirurgico e che non aveva mai notato in precedenza. (…). lieve deformità di Haglund che sospetto possa rientrare in uno dei rari casi di etiologia post-traumatica.”), aspetto di per sé non contestato visto che l’assicuratore LAINF ha in proposito riconosciuto la propria responsabilità.

Dall’altro, egli sostiene che non si tratterebbe di una ricaduta poiché i disturbi oggetto dell’intervento del febbraio 2019 costituiscono “… una conseguenza del trauma iniziale che ha portato ad una deformità ossea sintomatica” (doc. 331), rispettivamente perché il ricorrente “… non ha mai giovato di un periodo di benessere ma i sintomi sono sempre stati stabili nel tempo (tanto prima quanto dopo la decisione del Tribunale federale del 29.02.2016). Dal mio punto di vista la sua presa di posizione è legittima anche se ovviamente, avendolo visto solo di recente, non posso testimoniare la presenza di sintomi dolorosi negli anni passati.” (doc. 356; in questo senso, si veda pure il doc. 341).

Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale non ritiene che i citati rapporti del dott. __________ siano atti a validamente supportare la pretesa dell’assicurato.

Da un canto, l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra il Morbo di Haglund e l’evento infortunistico del settembre 2008 era il presupposto necessario per l’assegnazione di prestazioni da parte dell’assicuratore contro gli infortuni (cfr. *supra*, consid. 2.2.). Nel caso in cui esso non fosse stato dato, non saremmo stati in presenza di una ricaduta ex art. 11 OAINF e, quindi, l’insorgente non avrebbe avuto diritto ad alcuna prestazione assicurativa.

Dall’altro, il fatto che RI

1 non sarebbe mai stato completamente asintomatico nel periodo posteriore alla chiusura del caso da parte dell’assicuratore resistente (chiusura confermata da due istanze giudiziarie - cfr. *supra*, consid. 1.2.), non è rilevante. In effetti, secondo la giurisprudenza, la stabilizzazione dello stato di salute infortunistico ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF non presuppone la totale scomparsa dei disturbi ma soltanto l’assenza di provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni della persona assicurata. Decisivo è per contro il fatto che i disturbi conseguenti all’infortunio hanno necessitato di nuove cure (suscettibili di migliorare sensibilmente lo stato di salute dell’assicurato) e hanno provocato nuovamente un’incapacità lavorativa, soltanto nel corso del mese di febbraio 2019.

In queste condizioni, il TCA deve quindi concludere che i disturbi al piede destro, oggetto dell’operazione chirurgica del 28 febbraio 2019, costituivano una ricaduta ai sensi dell’art. 11 OAINF. Di conseguenza, l’amministrazione era legittimata a calcolare l’indennità giornaliera spettante all’assicurato in applicazione dell’art. 23 cpv. 8 OAINF.

2.6. L’art. 23 cpv. 8 OAINF prevede che l’ammontare dell’indennità giornaliera vada calcolato in base al salario ricevuto dall’assicurato immediatamente prima della ricaduta, salvo per i beneficiari di rendite di assicurazioni sociali, e fermo restando un ammontare minimo del 10% dell’importo massimo del guadagno giornaliero assicurato.

Al momento della ricaduta del febbraio 2019, RI 1 non svolgeva alcuna attività lucrativa, né beneficiava di una rendita d’assicurazione sociale (cfr. doc. 320).

Stante ciò, l’indennità giornaliera deve corrispondere al 10% di fr. 406 (fr. 40.60), ridotto all’80%, donde un importo di *fr. 32.50* (cfr. *supra*, consid. 2.5.). Assegnando al ricorrente un’indennità proprio di fr. 32.50/giorno, l’CO 1 ne ha dunque correttamente stabilito l’importo.

In conclusione, la decisione su opposizione dell’11 ottobre 2019 deve essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti