Insurance Benefit Offset Dispute Regarding Knee Injury Overpayment

Raccomandata Incarto n. 35.2016.92 mm · Lugano 20 marzo 2017 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: · Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore: · Maurizio Macchi, vicecancelliere segretario: · Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 30 settembre 2016 di

RI 1 rappr. da: RA 1 contro

la decisione su opposizione del 30 agosto 2016 emanata da CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 20 settembre 2010, RI 1, nato nel 1967, dipendente della __________ in qualità di __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, ha subìto una distorsione al ginocchio destro mentre stava pulendo una cella frigorifera, riportando una lesione meniscale.

L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di legge (solo prestazioni sanitarie, in quanto l’assicurato non ha interrotto il proprio lavoro).

1.2. Dalle carte processuali emerge che il decorso post-infortunistico è stato segnato da diverse ricadute del trauma iniziale (gennaio 2011, luglio 2012 e gennaio 2013), le quali sono state tutte assunte dall’amministrazione.

1.3. Con decisione formale del 12 febbraio 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera dal 1° gennaio 2014 al 31 luglio 2015 e di un quarto di rendita dal 1° agosto 2015 in poi (cfr. doc. 119).

1.4. In data 4 febbraio 2016, l’assicuratore infortuni ha comunicato che avrebbe proceduto a compensare l’importo di fr. 33'529.85, corrispondente al sovraindennizzo per il periodo 21 settembre 2010 - 31 gennaio 2016, con gli arretrati di rendita dell’assicurazione per l’invalidità (doc. 120).

Tale provvedimento è stato integralmente confermato al termine della procedura di opposizione (doc. 128).

1.5. Con tempestivo ricorso del 30 settembre 2016, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, facendo valere che l’assicuratore convenuto non avrebbe dovuto computare nel calcolo del sovraindennizzo né la somma di fr. 18'080.12 relativa all’indennità giornaliera derivante da unassicurazione complementare alla LAINF, né l’importo di fr. 40'739.37 corrispondente a quanto da lui effettivamente guadagnato durante il periodo di computo determinante (cfr. doc. I).

1.6. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.7. In data 19 gennaio 2017, il TCA ha interpellato il patrocinatore dell’assicurato, al quale è stato chiesto se contestasse o meno l’affermazione della CO 1 secondo la quale l’importo di fr. 18'080.12 costituirebbe in realtà un importo versato dal datore di lavoro ai propri dipendenti in caso d’infortunio (doc. V).

L’avv. RA 1 ha risposto in data 30 gennaio e 2 febbraio 2017 (doc. VI e doc. VII).

L’amministrazione si è espressa al riguardo l’8 febbraio 2017 (cfr. doc. IX + allegati).

Il 23 febbraio 2017, il rappresentante di RI 1 si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XI). Altrettanto ha fatto l’assicuratore resistente in data 24 febbraio 2017 (doc. XIII).

in diritto

2.1. Per quanto riguarda il calcolo del sovraindennizzo in caso di concorso fra indennità giornaliere LAINF e rendita d’invalidità AI, il TCA osserva quanto segue.

Giusta l’art. 68 LPGA, le indennità giornaliere sono cumulabili con le rendite di altre assicurazioni sociali, *salvo sovraindennizzo*.

La riserva relativa al sovraindennizzo, contemplata all’art. 68 LPGA, si riferisce all’ordinamento ancorato all’art. 69 LPGA.

A norma dell’art. 69 cpv.

1 LPGA, il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell’avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione fornite all’avente diritto in base all’evento dannoso.

Vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l’assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all’evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da congiunti (cpv. 2).

Le prestazioni pecuniarie sono ridotte dell’importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite dell’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti e dell’assicurazione per l’invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione dell’integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della corrispondente rendita (cpv. 3).

L’art.

69 LPGA, come già era del resto il caso per l’art. 40 vLAINF, persegue lo scopo di impedire il sovraindennizzo (cfr. DTF 121 V 132).

Si è in presenza di un sovraindennizzo quando le prestazioni corrisposte all’interessato da parte d’assicuratori sociali diversi, lo pongono in una situazione economica migliore rispetto a quella che sarebbe stata la sua se non fosse sopraggiunto l’evento assicurato.

In questo ordine di idee, l’art. 51 cpv. 3 OAINF precisa che il guadagno di cui l’assicurato è presumibilmente privato corrisponde a quello da lui conseguibile se non avesse subito il danno (determinante è, peraltro, il reddito lordo, ovverosia il reddito esistente prima della deduzione dei premi e contributi afferenti ad assicurazioni sociali - cfr. A. Maurer, Schw. Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 538; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 157).

Per stabilire il guadagno a cui fa riferimento l’art. 51 cpv. 3 OAINF, è necessario partire da una completa capacità lucrativa e dal corrispondente guadagno. Da ciò, si devono, tuttavia, ancora detrarre gli introiti effettivamente realizzati mettendo a frutto la parziale capacità lavorativa, rispettivamente, lucrativa. Non vanno, invece, dedotti quegli introiti che l’assicurato potrebbe realizzare valorizzando la sua residua capacità lavorativa, così come si deduce dal tenore dell’art. 51 cpv. 3 seconda frase OAINF (“Si prende in considerazione il reddito effettivamente realizzato”).

In particolare, così come si evince dall’art. 68 LPGA, il divieto di sovraindennizzo si applica se esiste concorso fra indennità giornaliere e una rendita (per quanto attiene al diritto previgente, cfr. DTF 121 V 132 consid. 2b, 117 V 395 consid. 2b, 115 V 279 consid. 1c e riferimenti; A. Maurer, op. cit., p. 537; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 156; cfr., pure, Messaggio 18 agosto 1976 del Consiglio federale per una legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni, cifra 403.34 ad art. 40 del disegno di legge).

Conformemente alla giurisprudenza federale elaborata in relazione all’art. 40 vLAINF (cfr. DTF 117 V 394) – valida comunque anche dopo l’entrata in vigore della LPGA – per la determinazione del sovraindennizzo, si deve operare un *calcolo globale*.

Al sistema del calcolo globale è attribuita la priorità rispetto al principio della congruenza temporale.

Sapere se le indennità giornaliere vanno ridotte (art. 69 cpv. 3 prima frase LPGA), rispettivamente, se quelle versate di troppo possono essere richieste in restituzione (art. 25 LPGA), va stabilito in base a un conto globale per tutta la durata di percezione delle indennità giornaliere (cfr. SVR 2009 UV Nr. 7 consid. 3.1; DTF

117 V 394 consid. 3b).

Secondo la RAMI 2000 U 376, p. 182, il calcolo globale deve essere operato unicamente dopo la fine della corresponsione delle indennità giornaliere.

Il periodo di computo determinante per il calcolo globale ha inizio con la nascita del diritto all'indennità giornaliera (STFA U 367/01 del 21 marzo 2003 consid. 6 e U 15/91 dell'8 novembre 1991).

Sempre sul tema del sovraindennizzo, si vedano anche le STF 8C_43/2012 del 7 settembre 2012 e 9C_43/2012 del 12 luglio 2012.

2.2. In concreto, essendo confrontati a un concorso fra le indennità giornaliere LAINF e la rendita di invalidità assegnata dall’AI, prestazioni entrambe riconosciute a dipendenza delle conseguenze del danno alla salute riportato in occasione del sinistro del settembre 2010, tornano applicabili gli articoli 68 e 69 LPGA (cfr. la dottrina e la giurisprudenza menzionate al consid. 2.1.).

Come già indicato al precedente considerando, il periodo di computo determinante per il calcolo globale ha inizio con la nascita del diritto all'indennità.

Giusta l'art. 16 cpv. 2 prima frase LAINF, il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio.

Nel caso di specie, l’evento del 20 settembre 2010 non ha inizialmente causato alcuna incapacità lavorativa (esso è stato del resto annunciato quale *infortunio-bagatella*

– cfr. doc. 1).

L’assicurato ha interrotto il proprio lavoro soltanto il 23 gennaio 2011, in coincidenza con la prima ricaduta, e da quella data è stato posto al beneficio dell’indennità giornaliera (cfr. doc. 8, 10 e 15).

Se ne deduce pertanto che, *in casu*, il periodo determinante per il calcolo del sovraindennizzo ha avuto inizio il *23 gennaio 2011*, così come risulta dal conteggio elaborato dall’amministrazione (cfr. allegato al doc. IX).

Dallo stesso conteggio si evince che, secondo la CO 1, il periodo determinante è terminato il 31 gennaio 2016.

Sennonché, con la decisione formale del 10 maggio 2016, lo stesso assicuratore ha stabilito che il diritto (segnatamente) all’indennità giornaliera si è estinto il 30 aprile 2016 (a far tempo dal 1° maggio 2016, il ricorrente è stato posto a beneficio di una rendita d’invalidità - cfr. doc. 125). Il provvedimento appena citato è cresciuto in giudicato per quanto riguarda l’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata, posto che tale aspetto non è stato contestato con l’opposizione del 6 giugno 2016 (“In merito a questo primo aspetto non esprimiamo osservazioni.” – doc. 126).

In una sentenza pubblicata in SVR 2006 UV Nr. 13 consid. 3.1, il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza, nel senso che è di principio consentito constatare già prima dell’esaurimento del diritto alle indennità giornaliere l’avvenuto verificarsi di un sovraindennizzo e chiedere la restituzione delle prestazioni nel frattempo pagate in troppo. Dopodiché devono essere versate indennità giornaliere dell’assicurazione contro gli infortuni ammontanti al massimo alla differenza, calcolata per giorno civile, tra il reddito di cui l’interessato è presumibilmente privato e le rendite dell’assicurazione per l’invalidità. Qualora modifiche delle basi di calcolo (guadagno presumibilmente perso, rendite dell’assicurazione per l’invalidità, grado dell’inabilità lavorativa) conducano a un’indennità giornaliera di maggiore entità, essa deve essere aumentata di conseguenza. Alla scadenza del periodo d’indennizzo si deve procedere a un calcolo globale (definitivo) del sovraindennizzo

Alla luce di quanto precede, il procedere dell’amministrazione, la quale ha limitato il periodo di computo al *31 gennaio 2016*, è dunque di principio corretto.

2.3. Con la propria impugnativa, RI

1 ha in primo luogo fatto valere che l’amministrazione non avrebbe dovuto computare l’importo di fr. 18'080.12, in quanto si tratterebbe di prestazioni derivanti da un’assicurazione complementare alla LAINF retta dalla LCA (cfr. doc. I, p. 3: “…, si ritiene che la somma di CHF 18'080,12 relativa all’indennità giornaliera pagata nell’ambito dell’assicurazione LAINF complementare non vada considerata nell’ambito delle entrate relative alle prestazioni sociali. Anzitutto, perché si ritiene che tale prestazione costituisca un’assicurazione di somma, e non un’assicurazione di danno, che sfugge quindi, per sua stessa definizione, al calcolo del sovraindennizzo ai sensi dell’art. 69 LPGA. Ma non solo: in effetti le prestazioni dell’assicurazione complementare LAINF si ritiene siano rette dalla LCA (e si richiama dalla parte avversa sia la polizza che le CGA): non siamo quindi in presenza di una prestazione di un’assicurazione sociale ai sensi dell’art. 69 LPGA (che parla appunto di “prestazioni delle varie assicurazioni sociali”), per cui una compensazione con le prestazioni AI o comunque il considerare queste prestazioni nel calcolo del sovraindennizzo è giuridicamente errato.”).

Al riguardo, questa Corte rileva che, in corso di causa, è stato accertato che le prestazioni in questione derivano effettivamente *da un contratto d’assicurazione complementare alla LAINF retto dalla LCA* (cfr. doc. IX, p. 1), e che non si tratta di un importo che il datore di lavoro concede e paga di propria tasca ai propri dipendenti in caso d’infortunio, così come l’istituto aveva preteso in sede di risposta (cfr. doc. III, p. 5). Con il suo scritto dell’8 febbraio 2017, il patrocinatore dell’assicuratore convenuto ha inoltre precisato che “…, l’importo derivato da quel 10% non sarebbe di CHF 18'080.12 come riportato nella vecchia tabella, bensì di CHF 8'496.47, come risulta essere nella tabella corretta (all. 1).” (doc. IX, p. 1 s).

Fatte queste precisazioni, il TCA ritiene che, contrariamente a quanto sostenuto dalla CO 1, le indennità giornaliere corrisposte all’insorgente in base al contratto di assicurazione collettiva d’infortunio (cfr. allegato al doc. VII) - assicurazione complementare alla LAINF, retta dalla LCA (cfr., al proposito, l'art. 29 delle relative CGA – allegato al doc. IX) - non possano essere computate nella determinazione del sovraindennizzo ai sensi dell'art. 69 LPGA.

Infatti, secondo il chiaro tenore di quest'ultima disposizione (“Vi è sovraindennizzo se *le prestazioni sociali legalmente dovute* superano il guadagno di cui l’assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all’evento assicurato, …” – il corsivo è del redattore) è necessario che le prestazioni in contanti versate dall'assicuratore LAINF entrino in concorso con le prestazioni di altre assicurazioni *sociali* e, quindi, non con prestazioni corrisposte da un assicuratore privato in virtù della LCA oppure derivanti da un'assicurazione complementare stipulata con degli assicuratori sociali (cfr. SVR 2014 UV Nr. 3 consid. 3: “Es sind diejenigen *Sozial*versicherungsleistungen in die Berechnung der Überentschädigung einzubeziehen, …” – il corsivo è del redattore; per quanto concerne il vecchio art. 40 LAINF, cfr. il Messaggio 18 agosto 1976 del Consiglio federale per una legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni, cifra 403.34 ad art. 40 del disegno di legge; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 156; A. Maurer, op. cit., p. 537; R. Wipf, Koordinationsrechtliche Fragen des UVG, *in* SZS 1-1994, p. 13; in questo senso, si veda pure la STCA 35.2003.11 del 21 agosto 2003 consid. 2.4., cresciuta incontestata in giudicato).

Del resto, seppure in un ambito diverso (previdenza professionale), in una sentenza pubblicata in DTF

128 V 243 ss, la Corte federale ha stabilito che l'art. 24 OPP 2 - disposizione giusta la quale l'istituto di previdenza può ridurre le prestazioni per i superstiti o quelle d'invalidità nella misura in cui, aggiunte ad altri redditi conteggiabili, superano il 90% del guadagno presumibilmente perso dall'assicurato (cpv. 1) - autorizza la riduzione delle prestazioni di previdenza unicamente in caso di concorso con quelle di un'*assicurazione sociale* (cfr. consid. 3b).

La sentenza 5C_106/2003 del 7 novembre 2003 della seconda Corte di diritto civile del Tribunale federale, richiamata dall’assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. IX, p. 2 s.), non è atta a giustificare una diversa conclusione.

In quella fattispecie, si trattava di un’assicurata che, vittima di un incidente della circolazione stradale, aveva ricevuto prestazioni dall’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, come pure da un’assicurazione infortuni complementare. Quest’ultimo assicuratore aveva interrotto il versamento delle proprie prestazioni al fine di evitare un sovraindennizzo. La questione che si poneva era quella di sapere se le indennità giornaliere corrisposte dall’assicurazione complementare potevano essere ridotte, eventualmente soppresse, per evitare il sovraindennizzo, oppure se esse erano dovute, a prescindere dalle altre prestazioni assicurative e dalla perdita di guadagno effettivamente patita.

Constatato, da una parte, che le CGA rinviavano alle norme della LAINF e che il vecchio art. 40 LAINF stabiliva che se le prestazioni in contanti dell’assicurazione contro gli infortuni entrano in concorso con quelle di altre assicurazioni sociali, sono ridotte di quanto, sommate a quest’altre, superano il guadagno di cui l’assicurato è presumibilmente privato e, dall’altra, che le medesime CGA prevedevano, quale condizione indipendente del diritto alle indennità giornaliere, l’esistenza di una perdita patrimoniale, la Corte federale ha deciso che si trattava di un’assicurazione di danno.

Diversamente dal caso *sub judice*, in quella fattispecie si è dunque trattato di stabilire se l’*assicurazione complementare* in questione costituiva, alla luce delle relative CGA, un’assicurazione di somme oppure di danno e, in ultima analisi, se l’*assicuratore complementare* era legittimato a ridurre/sopprimere il versamento delle proprie indennità giornaliere.

Anche nel caso di specie, nulla vieta all’assicuratore complementare di verificare se, in base alle CGA applicabili al contratto, sono dati i presupposti per ridurre le proprie prestazioni (e chiedere la restituzione di quelle versate in troppo), questione che esula comunque dalla competenza materiale di questo Tribunale (sul tema, si veda la STCA 35.2014.114 del 21 maggio 2015 consid. 2.2, confermata dal TF con sentenza 8C_433/2015 dell’8 ottobre 2015).

Sulla scorta di quanto precede, l’assicuratore LAINF convenuto non era dunque legittimato a computare nel calcolo del sovraindennizzo ex art. 69 LPGA, le indennità giornaliere corrisposte al ricorrente in base al contratto d’assicurazione complementare alla LAINF.

2.4. Sempre con la propria impugnativa, RI 1 rimprovera alla CO 1 di aver “… considerato nel suo calcolo la somma di fr. 40'739.37 relativa al guadagno che l’assicurato ha effettivamente conseguito nel periodo determinante.” (doc. I, p. 4).

Da parte sua, l’amministrazione fa valere la tesi contraria, precisando che “…, se non lo si considerasse per il calcolo del sovraindennizzo, ci troveremmo di fronte ad un caso in cui la persona che ha subito un infortunio, e che quindi è stata costretta per via dei suoi problemi di salute a sospendere o comunque a diminuire la propria attività lavorativa, ha percepito più di quanto avrebbe potuto guadagnare se non avesse subito l’infortunio summenzionato.” (doc. III, p. 5).

Dal conteggio prodotto *sub* allegato al doc. IX, risulta che la CO 1 ha computato un importo di fr. 40'739.37 corrispondente, a suo dire, al reddito effettivamente realizzato dall’assicurato durante il periodo 13 giugno 2011 – 31 gennaio 2016 lavorando (a tempo parziale) alle dipendenze della __________ (cfr. doc. III, p. 6).

Chiamato a pronunciarsi in proposito, secondo questo Tribunale, la decisione dell’assicuratore convenuto di considerare il reddito effettivamente conseguito dall’assicurato durante il periodo di computo, è corretta nel suo principio. L’art. 51 cpv. 3 OAINF recita in effetti che il guadagno di cui l’assicurato è presumibilmente privato corrisponde a quello che potrebbe conseguire se non avesse subito il danno. *Si prende in considerazione il reddito effettivamente realizzato* (cfr. SVR 2014 UV Nr. 3 consid. 5; Th. Locher/Th. Gächter, Grundriss der Sozialversicherungsrechts, 4a ed., p. 474; U. Kieser, ATSG-Kommentar, 3a ed., ad art. 69 n. 65).

Il TCA osserva comunque che, in base alle informazioni contenute nello scritto 23 febbraio 2016 dell’__________, RI 1 ha lavorato alle dipendenze della __________ dal 1° settembre 1985 al 30 aprile 2014, dal 1° giugno al 30 novembre 2015 (in ragione di 8-20 ore/settimanali) e dal 1° febbraio 2016 in poi (sempre con il medesimo *pensum*) (cfr. doc. 122).

Ora, i periodi appena citati sono solo in parte sovrapponibili a quelli che figurano nel conteggio di cui all’allegato al doc. IX. In particolare, l’assicuratore ha computato il reddito realizzato dal 1° giugno al *31 dicembre 2015* (quando, secondo il succitato scritto, il rapporto di lavoro sarebbe terminato il *30 novembre 2015*), rispettivamente, dal 1° al 31 gennaio 2016 (quando il rapporto di lavoro sarebbe ricominciato in data *1° febbraio 2016*).

Questa Corte non può quindi senz’altro confermare l’agire della CO 1, la quale procederà a verificare l’importo computato a titolo di reddito effettivamente realizzato, alla luce delle incongruenze appena segnalate.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 affinché ricalcoli il sovraindennizzo, tenuto conto di quanto indicato ai considerandi 2.3. e 2.4. in fine.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800.-- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti