Insurer's Denial of Benefits; Improper Initial Appeal Procedure
Svizzera · Cantone Ticino (CH-TI)
Sintesi Legislator
Generato dall'IAAn insurer issued a formal decision denying accident insurance benefits to an individual, stating that as a family member working without salary and not paying social security contributions, the insured was not covered under mandatory insurance, and furthermore, they were not covered under the voluntary supplementary insurance they held. The insured appealed this decision, arguing they were a salaried manager and mandatory insured under the law applicable to public establishments. The Court ultimately declared the appeal inadmissible because the insurer's initial decision correctly advised the right to file an opposition with the insurer itself, not an immediate appeal to the court, and therefore, the matter was remanded to the insurer to examine the opposition as per general principles of social insurance law requiring transmission of improperly filed remedies.
Regesto Legislator
UfficialeRicorso al TCA contro una decisione formale in ambito LAINF irricevibile.L'assicurata doveva inoltrare opposizione all'assicuratore LAINF.Il TCA infatti può chinarsi solo su decisioni su opposizione che questi deve emanare.Gli atti vanno trasmessi all'assicuratore LAINF per l'esame dell'opposizione.
Parole chiave
Generato dall'IADisposizioni normative citate
Generato dall'IAGiurisprudenza citata
Generato dall'IADecisioni correlate
Generato dall'IAQuestioni giuridiche chiave estratte da Legislator
Generato dall'IACited as a basis for the Tribunal to decide with a single Judge.
Cited as a basis for the Tribunal to decide with a single Judge.
Cited as the legal basis for appealing the current decision to the Federal Social Insurance Tribunal.
Cited to establish that the decision on opposition must be issued within an adequate period.
Cited as the standard met by the insured's opposition (although the appeal was rejected, the transmission requires examination of the opposition satisfying this article's requirements).
Cited regarding the possibility to appeal the initial decision via opposition, which justifies the current appeal's inadmissibility.
Mentioned in the factual background of the administrative decision being appealed, but not explicitly used in the final orders of this decision (it relates to the substance of the original dispute).
Testo completo
Raccomandata Incarto n. 35.2005.74 dc/gm · Lugano 14 settembre 2005 · In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Daniele Cattaneo
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2005 di
RI 1 contro
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 10 agosto 2005 la CO 1 ha emesso nei confronti di RI 1 una decisione formale nella quale ha in particolare rilevato:
" (…)
Valutazione:
Tenuto conto di quanto precede le comunichiamo che, conformemente all'articolo 2 cifra 1 lettera a dell'Ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF), i membri della famiglia che collaborano nell'azienda senza ricevere un salario e non versando contributi AVS non rientrano nell'obbligo assicurativo.
Ribadiamo inoltre che Lei è dichiarata all'AVS come indipendente.
Per poter beneficiare della copertura assicurativa del contratto LAINF stipulato dall'__________ presso la nostra Compagnia si doveva includere nel contratto l'assicurazione facoltativa per la sua persona.
Non essendo stata estesa la garanzia assicurativa anche alla sua persona, il diritto alle prestazioni contrattuali non sussiste.
La invitiamo quindi a voler prendere nota che un nostro intervento per l'infortunio avvenuto il 10 febbraio 2004 e per la sua ricaduta non è dato.
Il caso compete integralmente al suo assicuratore malattia che qui nel contempo è informato.
A nostro scarico le ritorniamo la fattura __________ di __________ del 3 agosto 2005 di Fr. 19.80.
Rimedio giuridico:
Secondo le disposizioni di legge siamo obbligati a rilasciare la presente comunicazione sotto forma di decisione. In base all'art. 52 LPGA ha la possibilità di impugnare la presente entro 30 giorni dal suo recapito.
Questa decisione avrà carattere di cosa giudicata se non sarà contestata, entro tale termine, per iscritto o mediante colloquio personale.
Un'eventuale opposizione, motivata, potrà essere inoltrata presso la nostra sede regionale per il Ticino oppure direttamente alla Direzione generale per la Svizzera della "__________", __________, __________, __________."
(doc. A3);
1.2. Contro questa decisione l'assicurata ha inoltrato un ricorso al TCA nel quale si è così espressa:
" Inoltro ricorso contro la decisione formale (poiché la stessa è zeppa di incongruenze ai miei danni) rilasciatami il 10 agosto 2005 dall'assicurazione CO 1.
La sottoscritta era gerente stipendiata (vedi lettera allegata n.1 __________) la copertura LAINF stipulata con la assicurazione __________, __________ all'apertura dell'__________, l'8.1.2003, è obbligatoria.
La stessa copertura è passata in seguito all'assicurazione CO 1 per il tramite del consulente signor __________.
Mio figlio, __________, titolare dell'__________ fino al 14.1.2005 (giorno del fallimento dell'__________) aveva stipulato i contratti secondo la legge in vigore su consiglio del consulente addetto dell'assicurazione.
La/Il gerente è l'unica persona obbligata in un esercizio pubblico (vedi legge esercizi pubblici), non potevo non essere assicurata."
(cfr. Doc. I);
in
diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1).
Ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale.
L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.
2.3. Nella presente fattispecie, correttamente la CO 1 ha indicato che contro la decisione, l'assicurata poteva inoltrare un'opposizione scritta presso la stessa amministrazione (cfr. consid. 1.1).
Il presente ricorso è dunque irricevibile.
Gli atti vanno trasmessi alla CO 1 affinché esamini l'opposizione dell'assicurata (che soddisfa senz'altro i requisiti dell'art. 10 OPGA).
In una sentenza dell'8 gennaio 2003 nella causa D. (K 155/01) il TFA ha ricordato che "l'obbligo dell'autorità competente di trasmettere d'ufficio un incarto a quella competente configura un principio generale del diritto amministrativo e delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 507 consid. 4d; DTF 114 V 149; DTF 111 V 406; Pratique VSI 1995 pag. 199 consid. 3b, DTF) e che "secondo la giurisprudenza la trasmissione d'ufficio avviene senz'altro se il rimedio di
diritto è stato indicato in maniera errata dall'autorità giudiziaria competente (sentenza del 9 aprile 1998 in re P. consid. 2, K 12/98)".
Per quel che concerne l'obbligo di trasmissione da parte del TCA all'autorità competente, esso deriva, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, da un principio generale del
diritto delle assicurazioni sociali (cfr. U. Kieser, ATSG Kommentar, pag. 350) e dalle disposizioni procedurali federali (art. 32 cpv. 4 OG, art. 107 cpv. 2 OG) e cantonali (cfr. art. 126 cpv. 1 CPC applicabile in virtù del rinvio dell'art. 23 LPTCA).
La CO 1 dovrà pronunciare la decisione su opposizione entro un termine adeguato (art. 52 cpv. 2 LPGA).
Va infine ricordato che contro la decisione su opposizione potrà, se del caso, essere interposto un ricorso presso il TCA (cfr. art. 56 cpv. 1 LPGA). Un ricorso potrà essere inoltrato anche se la Zurigo Assicurazioni non emetterà, situazione evidentemente non auspicata, la decisione su opposizione entro un termine adeguato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso del 12 settembre 2005 é irricevibile.
§ Gli atti sono trasmessi alla CO 1 affinché esamini l'opposizione dell'assicurata e renda una decisione su opposizione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti