Health Insurer Coverage Dispute Settled Post-Appeal
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn appeal was lodged against a health insurance provider's refusal to cover the costs of several body contouring surgeries sought by an individual following gastric bypass surgery. The court confirmed its jurisdiction under cantonal procedural law and recognized the validity of judicial transactions in administrative proceedings. The parties reached a settlement agreement during the hearing where the insurer agreed to cover the costs of a body lift (abdominoplasty and lumbar dermolipectomy) and inner thigh dermolipectomy, contingent on the birth and cessation of breastfeeding of the appellant's child, while the appellant retained responsibility for the costs of bilateral mastopexy with implants and arm dermolipectomy performed previously. The court reviewed the transaction, found it factually appropriate and legally compliant, and consequently ratified the agreement, ordered the case to be struck from the roll, and waived judicial costs.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 94 al. 1 let. c LPA-VD, Art. 117 al. 1 LPA-VD, Art. 61 let a LPGA, Art. 100 al. 1 LTF; Health Insurer Coverage Dispute Settled Post-Appeal: The court confirmed its jurisdiction under cantonal procedural law and recognized the validity of judicial transactions in administrative proceedings. The parties reached a settlement agreement during the hearing where the insurer agreed to cover the costs of a body lift (abdominoplasty and lumbar dermolipectomy) and inner thigh dermolipectomy, contingent on the birth and cessation of breastfeeding of the appellant's child, while the appellant retained responsibility for the costs of bilateral mastopexy with implants and arm dermolipectomy performed previously. The court reviewed the transaction, found it factually appropriate and legally compliant, and consequently ratified the agreement, ordered the case to be struck from the roll, and waived judicial costs.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as the legal basis allowing the single judge to rule on the matter based on the transaction.
Cited as the basis for not collecting judicial fees (émolument judiciaire).
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AM 57/08 - 17/2010
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Décision du 6 mai 2010
__________________
Présidence de Mme Thalmann, juge unique
Greffier : Mme Matile
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Cause pendante entre :
I.________, à Forel-Lavaux, recourante, représentée par Me Luc Del Rizzo, à Montreux, et
O.________ SA, à Carouge, intimée.
_______________
Art.
94 al. 1 let. c LPA-VD
E n f a i t et e n d r o i t :
Vu le recours interjeté le 25 août 2008 par I.________ contre la décision sur opposition rendue le 20 juin 2008 par O.________ SA, laquelle a confirmé qu'elle ne prendrait pas en charge les frais de remodelage de la silhouette de dame I.________ par dermolipectomie,
vu l'audience de ce jour,
vu les conclusions principales modifiées prises par la recourante, tendant à l'annulation de la décision de la caisse maladie du 20 juin 2008, à la prise en charge de l'opération de mastopexie bilatérale avec implants et dermolipectomie des bras, de celle d'abdominoplastie et dermolipectomie lombaire et, enfin, de celle de dermolipectomie face interne des cuisses,
vu l'accord signé par les parties lors de l'audience du 6 mai 2010, lequel prévoit ce qui suit:
"I. O.________ SA s’engage à prendre à sa charge, au régime de l’assurance obligatoire des soins, les opérations relatives au bodylift (abdominoplastie et dermolipectomie lombaire) ainsi qu’à la dermolipectomie face interne des cuisses, ces interventions étant la conséquence de l’opération by-pass gastrique du 10 mai 2005.
Lesdites opérations et leur prise en charge seront effectuées dès la naissance de l’enfant d’I.________ et dès la fin de l’allaitement de l’enfant par sa mère. La première intervention devra intervenir au plus tard dans un délai de trois ans courant dès la naissance.
II. I.________ conserve à sa charge les frais engendrés par l’opération de mastopexie bilatérale avec implants et dermolipectomie des bras effectuée par le Dr A.________ en date du 8 juin 2007.
III. Chaque partie garde ses frais et renonce à l’allocation de dépens."
vu les pièces du dossier;
considérant que la LPA-VD (Loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let c. LPA-VD), est immédiatement applicable dans la présente cause (cf. art. 117 al. 1 LPA-VD),
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (93 al. 1 let. a LPA-VD);
considérant que le Tribunal fédéral a admis la possibilité de conclure des transactions judiciaires dans le cadre d'une procédure administrative judiciaire et que, dans cette éventualité, il incombe au juge des assurances sociales appelé à se prononcer sur une convention conclue entre les parties de contrôler, dans le cadre du pouvoir d'examen dont il dispose, l'adéquation de la convention qui lui est soumise à l'état de fait ainsi que sa conformité au droit (TFA H 162/98 du 16 juin 1999),
que, toujours selon la jurisprudence, le juge doit relever que rien ne s'oppose à l'approbation de la transaction, sans qu'il soit nécessaire que la décision de ratification fasse l'objet d'un jugement motivé, une radiation du rôle étant suffisante (TFA H 325/00 du 11 mai 2001),
que la décision de classement de l'affaire par le juge produit les mêmes effets qu'un jugement (ATF 112 V 174);
considérant que, lors de l'audience du 6 mai 2010, les parties ont conclu une transaction judiciaire,
qu'il ressort de l'examen de la transaction que son contenu est en adéquation avec les faits de la cause et qu'elle est conforme à la loi,
qu'il convient dès lors d'en prendre acte et de rayer la cause du rôle, le juge instructeur statuant ici comme juge unique en application de l'art. 94 al. 1 let. c LPA-VD,
qu'il n'y a pas lieu de percevoir un émolument judiciaire (art. 61 let a LPGA [Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1]), les parties ayant en outre renoncé à l'allocation de dépens.
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I. Il est pris acte de la transaction intervenue entre les parties le 6 mai 2010 pour valoir jugement.
II. La cause est rayée du rôle.
III. Il n'est pas perçu de frais.
Le juge unique : La greffière :
Du
La décision qui précède est notifiée à :
‑ Me Luc Del Rizzo, avocat (pour I.________),
‑ O.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :