Insured's Appeal Inadmissible Due to Failure to Exhaust Internal Remedies
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed a health insurer's partial decision regarding coverage for dental treatment and a genetic test, seeking higher reimbursement. The court found that the appeal was inadmissible because the insured had failed to exhaust the required legal remedies; specifically, any decision by the insurer that the insured disagreed with, including the one concerning the genetic test costs, must first be challenged via an internal opposition procedure before being brought before the Social Insurance Court, unless the insurer failed to issue a decision (formal denial of justice), which was not the case here.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 52 al. 1 LPGA, Art. 2 al. 1 let. c LPA-VD, Art. 93 let. a LPA-VD, Art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, Art. 49 al. 1 LPGA, Art. 56 LPGA; Insured's Appeal Inadmissible Due to Failure to Exhaust Internal Remedies: The court found that the appeal was inadmissible because the insured had failed to exhaust the required legal remedies; specifically, any decision by the insurer that the insured disagreed with, including the one concerning the genetic test costs, must first be challenged via an internal opposition procedure before being brought before the Social Insurance Court, unless the insurer failed to issue a decision (formal denial of justice), which was not the case here.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning as the basis for not charging court fees or awarding costs, which is reflected in the final order on costs.
Cited as the procedural prerequisite (prior opposition requirement) that was not met, leading to the appeal being declared inadmissible in order I.
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AM 3/11 - 33/2011
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Décision du 11 avril 2011
__________________
Présidence de M. Dind, juge unique
Greffier :
M. Simon
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Cause pendante entre :
G.________, à Belmont-sur-Lausanne, recourant, et
H.________ Caisse-maladie, à Fribourg, intimée.
_______________
Art.
52 al. 1 LPGA
Vu la demande de prestations formée le 16 juin 2010 par G.________ (ci-après: l'assuré) auprès de H.________ Caisse-maladie (ci-après: la caisse) concernant un traitement dentaire, portant sur un devis de 4'319 fr. 85 établi par le Dr N.________, médecin-dentiste à Lausanne,
Vu la lettre du 23 décembre 2010 de la caisse à l'assuré, refusant ce traitement,
Vu la lettre du 18 janvier 2011 de la caisse au service de génétique médicale du CHUV, refusant de prendre en charge le coût d'un test génétique effectué chez l'assuré le 31 août 2010,
Vu le courrier du 1er février 2011 du service de génétique médicale du CHUV, réclamant de la part de la caisse la prise en charge du test génétique susmentionné à concurrence de 339 fr.,
Vu la lettre du 21 février 2011 adressée audit service, avec copie à l'assuré, par laquelle la caisse a accepté de prendre en charge les coûts relatifs au test génétique de 339 fr. par l'intermédiaire de l'assurance obligatoire des soins;
Vu le recours déposé par l'assuré le 10 janvier 2011, qui conclut à une prise en charge plus élevée que celle proposée par la caisse,
Vu la réponse de la caisse du 7 février 2011,
Attendu que la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD),
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD),
que, compte tenu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr., le juge unique est compétent pour connaître du présent litige (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD),
que, selon l'art. 49 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1), l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord,
que, d'après l'art. 49 al. 3, 1ère phrase, LPGA, les décisions indiquent les voies de droit,
que, selon l'art. 52 al. 1 LPGA, les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure,
qu'aux termes de l'art. 56 LPGA, les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (al. 1), le recours pouvant aussi être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition (al. 2),
qu'un recours est, par conséquent, irrecevable s'il n'est pas dirigé contre une décision sur opposition rendue antérieurement par l'assureur (art. 52 LPGA), hormis l'hypothèse du déni de justice formel (art. 56 al. 2 LPGA),
qu'en l'espèce la lettre du 21 février 2011 de la caisse, au cas où il s'agit d'une décision au sens de l'art. 49 al. 1 LPGA, aurait dû préalablement faire l'objet d'une opposition au sens de l'art. 52 al. 1 LPGA avant d'être déférée à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
qu’il y a dès lors lieu de constater qu'aucune décision susceptible de recours n'a été rendue et qu'il ne s'agit en outre pas d'un déni de justice formel,
que le recours doit par conséquent être déclaré irrecevable, faute d’épuisement des voies de droit,
que la présente décision est rendue sans frais et qu'il ne se justifie pas d'allouer des dépens au recourant débouté (art. 61 let. a et g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I. Le recours est irrecevable.
II. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
La décision qui précède est notifiée à :
‑ G.________
‑ H.________ Caisse-maladie
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :