Commercial Entity v. Insurance Group Settlement and Cost Allocation
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA commercial entity filed a claim against an insurance group, which was initially joined with a claim against another insurer that was settled separately. The claimant subsequently informed the arbitral tribunal that an agreement had also been reached with the remaining defendant. The court therefore took note of this agreement, which stipulated detailed procedures for the submission of invoices, diagnostic forms, and histopathological reports to the insurer's dental consultant to meet criteria for full coverage, as well as specific agreements regarding the acceptance of various billing codes; consequently, the court equally divided the procedural costs and judicial fees between the parties.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 25 LAMal, Art. 66 al. 1 LTF; Commercial Entity v. Insurance Group Settlement and Cost Allocation: The claimant subsequently informed the arbitral tribunal that an agreement had also been reached with the remaining defendant. The court therefore took note of this agreement, which stipulated detailed procedures for the submission of invoices, diagnostic forms, and histopathological reports to the insurer's dental consultant to meet criteria for full coverage, as well as specific agreements regarding the acceptance of various billing codes; consequently, the court equally divided the procedural costs and judicial fees between the parties.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the settlement agreement (Order I.1) regarding the criteria for the request for coverage to be submitted to Groupe Mutuel.
Although the LTF is not cited, the cost allocation follows the structure of procedural cost rules by dividing court fees and justice emoluments in half (Order II).
Texte complet
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3993/2018 ATAS/76/2019
ARRET
DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES
du 31 janvier 2019
En la cause
A_______ SARL, sis à GENÈVE demanderesse
contre
GROUPE MUTUEL, sis rue des Cèdres 5, MARTIGNY défenderesse
Siégeant : Maya CRAMER, Présidente.
- 2/3 -
Vu la demande du 21 août 2018 de A______ à l’encontre d’Helsana Assurances SA (ciaprès : Helsana) et de l’association Groupe Mutuel (cause A/2822/2018);
Vu l’accord trouvé entre la demanderesse et Helsana à l’audience de conciliation du
6 novembre 2018 ;
Vu l’arrêt d’accord du Tribunal de céans du 19 novembre 2018 dans la cause opposant la demanderesse à Helsana (ATAS/1059/2018), ainsi que la disjonction de la demande déposée à l’encontre du Groupe Mutuel de celle dirigée contre Helsana (enregistrement de la demande disjointe sous le numéro de procédure A/3993/2018) ;
Attendu que la demanderesse a informé le 14 janvier 2019 le Tribunal de céans qu’elle a trouvé un accord avec la défenderesse ;
Qu’il y a par conséquent lieu d’en prendre acte;
Que la procédure n’étant pas gratuite, les frais de la procédure de CHF 190.- et un émolument de justice de CHF 100.- seront mis à la charge des parties à parts égales.
A/3993/2018
- 3/3 -
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES:
Statuant d’accord entre les parties
I. Prend acte de l’accord trouvé entre les parties aux termes duquel :
1. Afin que le Groupe Mutuel reçoive une demande de prise en charge complète répondant aux critères de l’art. 25 LAMal, les deux parties conviennent que A______ Sàrl transmette les factures pour la prise en charge accompagnées d’un formulaire diagnostic ainsi qu’un rapport histopathologique, si existant, au médecin-dentiste conseil de Groupe Mutuel.
2. Le Groupe Mutuel devra alors transmettre les coordonnées du médecindentiste conseil de A______ Sàrl.
3. En cas d’absence de rapport histopathologique, A______ Sàrl s’engage à fournir un diagnostic précis ainsi qu’un rapport détaillé.
4. Concernant l’application des codes de facturation :
La position 4001 est acceptée également lors d’un contrôle ultérieur, La position 4011 est acceptée pour toute information sur les risques et conséquences d’un traitement, La position 4044 est acceptée lors de la transmission d’un rapport médical détaillé, Les autres codes ne nécessitent aucun commentaire particulier.
Statuant contradictoirement
II. Met les frais du Tribunal de CHF 190.- et un émolument de justice de CHF 100.- par moitié à la charge des parties.
La greffière La présidente
Irene PONCET Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le
A/3993/2018