Insured Party v. Insurer: Premature Appeal on Unadjudicated Coverage Claim
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party filed an appeal seeking reimbursement for hospital bills, which the insurer argued was inadmissible because it had not yet issued a formal decision regarding coverage for treatments deemed outside the scope of mandatory health insurance, despite prior correspondence and statements of benefits not being formally contested. The court found that the appeal was premature because mandatory prior administrative remedies, requiring a formal insurer decision, had not been exhausted, but nonetheless transmitted the matter back to the insurer, ordering it to issue a formal decision amenable to future contestation.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 52 al. 1 LPGA, Art. 42 LTF; Insured Party v. Insurer: Premature Appeal on Unadjudicated Coverage Claim: The court found that the appeal was premature because mandatory prior administrative remedies, requiring a formal insurer decision, had not been exhausted, but nonetheless transmitted the matter back to the insurer, ordering it to issue a formal decision amenable to future contestation.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court applied this provision to transfer the case to the respondent insurance company so it could issue a formal decision.
Cited in the dispositive to inform the parties of their right to appeal to the Federal Tribunal.
Cited in the dispositive regarding the formal requirements for submitting an appeal to the Federal Tribunal.
Texte complet
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/656/2012 ATAS/620/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 3 mai 2012
3ème Chambre
En la cause
Monsieur G___________, représenté par Me Claude ULMANN, rue du Conseil-général 14, 1205 Genève recourant
contre
ASSURANCE MALADIE KPT/CPT, case postale 8624, 3001 Bern intimée
Siégeant : Karine STECK, Présidente; Violaine LANDRY-ORSAT-et Christine LUZZATTO. Juges assesseurs
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ATTENDU EN FAIT
Que la Cour de céans a été saisie en date du 27 février 2012 d'un "recours" interjeté par Monsieur G___________ contre l'assurance maladie KPT/CPT (ci-après l'intimée) et concluant à ce que cette dernière soit condamnée à lui rembourser le montant de différentes factures des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG);
Qu'invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 26 avril 2012, a conclu à l'irrecevabilité du "recours" en relevant qu’elle n’avait encore rendu aucune décision formelle;
Que l'intimée a expliqué avoir considéré qu’elle n’avait pas à prendre en charge les factures litigieuses car il s'agissait selon elle de traitements ne relevant pas de l'assurance obligatoire des soins, avoir établi en ce sens des décomptes de prestations (en dates des 26 novembre 2009 et 2 septembre 2010) qui n’avaient pas été contestés par l'assuré, avoir par ailleurs proposé au tuteur de ce dernier de lui fournir les explications nécessaires et ne jamais s’être vu réclamer de décision formelle;
CONSIDERANT EN DROIT
Que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10);
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie;
Que l'art. 52 al. 1 LPGA prévoit cependant qu'avant d'être soumises à la Cour de céans, les décisions d'un assureur doivent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues;
Qu'il apparait qu’en l’occurrence, aucune décision formelle n’a encore été rendue par l’intimée, qui a expliqué que l’assuré n’avait formulé aucune demande en ce sens;
Qu’il apparait pourtant que le recourant a déjà réclamé une décision formelle par courriers des 5 janvier et 29 juillet 2011;
Qu’il n’en demeure pas moins que le recours est prématuré et doit être déclaré irrecevable;
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Que selon l'art. 11 al. 3 de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (LPA; RS E 5 10), si l'autorité décline sa compétence, elle transmet d'office l'affaire à l'autorité compétente et en avise les parties;
Qu'en l'occurrence, le recours interjeté par l'assuré doit être transmis à l'intimée comme objet de sa compétence, l’intimée étant invitée à statuer par le biais d’une décision formelle dans les meilleurs délais.
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PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
1. Constate que le recours est irrecevable car prématuré.
2. Renvoie la cause à l’intimée à charge pour cette dernière de rendre une décision formelle susceptible d’être contestée.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du
17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière La présidente
Marie-Catherine SECHAUD Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) par le greffe le
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