Insured vs. Insurer: Termination of Transitional Disability Pension Based on Resumption of Full-Time Work
Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, previously granted a transitional disability pension following a 2004 work accident resulting in shoulder injuries, appealed the insurer's decision to terminate these payments effective October 2012. The termination was based on the cessation of professional rehabilitation measures by the disability insurance and evidence showing the claimant had resumed full-time work as a mason with full performance capacity, supported by medical evaluations indicating significant functional improvement. The court reasoned that the transitional pension, designed to bridge the gap until the results of professional rehabilitation are known, correctly ceased once the professional rehabilitation measures were concluded, upholding the insurer's decision to terminate the transitional benefit while directing the insurer to promptly rule on the claimant's eligibility for an ordinary disability pension.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 1 al. 1 LAA, Art. 60 al. 1 LPGA, Art. 56ss LPGA, Art. 19 al. 3 LAA, Art. 30 OLAA, Art. 42 LTF; Insured vs. Insurer: Termination of Transitional Disability Pension Based on Resumption of Full-Time Work: The termination was based on the cessation of professional rehabilitation measures by the disability insurance and evidence showing the claimant had resumed full-time work as a mason with full performance capacity, supported by medical evaluations indicating significant functional improvement. The court reasoned that the transitional pension, designed to bridge the gap until the results of professional rehabilitation are known, correctly ceased once the professional rehabilitation measures were concluded, upholding the insurer's decision to terminate the transitional benefit while directing the insurer to promptly rule on the claimant's eligibility for an ordinary disability pension.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court's jurisdiction to hear the appeal is established based on this provision.
Cited to confirm that the appeal was filed within the required time limit.
Cited to confirm the admissibility of the appeal based on the relevant articles.
Cited to establish the jurisdiction of the Social Insurance Chamber of the Court of Justice.
Cited to inform the parties of their right to appeal to the Federal Tribunal under the Federal Tribunal Act.
Cited regarding the formal requirements for submitting an appeal to the Federal Tribunal.
The reasoning for rejecting the appeal is based on the conditions for extinguishing the right to a transitional pension as detailed in this article.
Cited as the basis for the Federal Council's detailed regulations concerning the commencement of pension rights when rehabilitation decisions are pending.
Cited to establish the applicability of the LPPGA provisions to accident insurance, unless expressly derogated.
This article is cited in the context of informing parties about their right to appeal, but it is not cited in the dispositive orders 1-5 regarding costs, legal aid, or the merits of the case.
This article is not explicitly cited in the final orders (1-5), although costs are addressed.
Texte complet
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/4383/2015 ATAS/1112/2016
COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 22 décembre 2016 3ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à ARMOY, FRANCE recourant
contre
SUVA CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS intimée D'ACCIDENTS, sise Fluhmattstrasse 1, LUCERNE
Siégeant : Karine STECK, Présidente ; Michael BIOT et Claudiane CORTHAY, Juges assesseurs
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EN FAIT
1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré) né en 1954, travaillait en qualité de maçon et était affilié par le biais de son employeur auprès de la Caisse Nationale Suisse d’Assurance en cas d’accidents (Schweizerische Unfallversicherungsanstalt ; ciaprès : la SUVA) contre le risque d’accidents, professionnels ou non, lorsqu’il a été victime d’une chute, le 28 janvier 2004. En ont résulté une déchirure et une rupture du sous-scapulaire de l’épaule gauche, une luxation du long biceps, ainsi qu’une entorse bénigne de la cheville droite. Une opération de la coiffe des rotateurs à gauche a été nécessaire.
2. Cet accident a été pris en charge par la SUVA.
3. Par décision du 29 novembre 2005, la SUVA a reconnu à l’assuré le droit à une rente d’invalidité transitoire de 29% avec effet rétroactif au 1er novembre 2005, d’une part, à une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de CHF 16'020.- correspondant à un taux de 15%, d’autre part.
4. Cette décision a été confirmée sur opposition le 6 janvier 2006.
5. Par décision du 22 août 2012, l’office AI pour les assurés résidant à l’étranger a nié à l’assuré le droit à une rente d’invalidité à compter du 1er novembre 2012, motif pris que l’intéressé avait repris une activité lucrative au sein de l’entreprise B______ (en France), parfaitement adaptée à ses limitations fonctionnelles et lui assurant un revenu conduisant à une incapacité de gain inférieure à 40%. Cette décision est entrée en force.
6. Par décision du 24 octobre 2012, la SUVA a à son tour mis un terme au versement de la rente qu’elle servait à l’assuré depuis le 1er novembre 2005, avec effet au 1er octobre 2012. La SUVA a relevé en substance que l’horaire de travail de l’assuré en qualité de maçon au sein de l’entreprise B______ était passé en 2012 à trente-neuf heures hebdomadaires. Elle en a tiré la conclusion qu’il n’y avait plus d’incapacité de gain.
7. Le 14 novembre 2012, l’assuré s’est opposé à cette décision.
8. La SUVA a alors mis sur pied une enquête auprès de l’employeur de l’assuré. Un entretien, auquel l’assuré a participé, a eu lieu dans les locaux de l’entreprise B______ le 3 avril 2014.
9. Par la suite, l’assuré a été examiné, en janvier 2015, par le médecin d’arrondissement de la SUVA. Le docteur C______ a retenu qu’objectivement, par rapport à l’examen du docteur D______ de mai 2005, il y a avait eu amélioration des séquelles accidentelles, la mobilité de l’épaule gauche s’approchant de plus en plus de celle du membre supérieur droit. Sur le plan subjectif, l’assuré avait signalé
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que, hormis quelques douleurs résiduelles, il n’y avait eu au cours des deux dernières années, ni traitement de physiothérapie, ni incapacité de travail attestée médicalement. A la lumière de ses propres constatations cliniques et de l’ensemble des pièces au dossier, le Dr C______ est parvenu à la conclusion que l’activité exercée par l’assuré était tout à fait adaptée médicalement et qu’un temps de présence de 100% était exigible, avec un rendement complet.
10. Par décision du 20 octobre 2015, la SUVA a rejeté l’opposition et confirmé la fin du versement de la rente, par substitution de motifs.
La SUVA a expliqué que le droit à la rente transitoire s’éteint lorsqu’avec l’analyse de la fixation de la rente définitive, il apparaît que les conditions d’octroi d’une telle rente ne sont pas réunies.
En l’espèce, la SUVA a constaté que l’assuré occupait un poste de maçon dans l’entreprise avec un temps de présence de trente-neuf heures hebdomadaires et un rendement considéré comme normal par son employeur. Il travaillait seul et s’acquittait de l’ensemble des tâches qui lui étaient dévolues sans aucune restriction et avec un plein rendement. Mieux, malgré les limitations alléguées dans le cadre de sa profession, l’assuré avait été en mesure d’effectuer de nombreuses heures supplémentaires.
La SUVA a encore relevé que selon son contrat de travail, l’assuré avait été engagé en qualité de maçon après avoir été soumis à une visite médicale d’embauche qui avait confirmé son aptitude à l’emploi.
11. Par courrier du 7 novembre 2015 adressé à la SUVA et transmis par cette dernière à la Chambre de céans comme objet de sa compétence en date du 11 décembre 2015, l’assuré a contesté cette décision.
Il explique que, souffrant de douleurs persistantes, il a consulté le docteur E______ pour un contrôle en date du 22 septembre 2015. Un arthro-scanner de l’épaule gauche aurait montré de nouveaux éléments à prendre en compte dans le cadre d’un réexamen de son dossier.
12. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 15 février 2016, a conclu au rejet du recours.
L’intimée fait remarquer qu’il ressort sans équivoque du dossier constitué par l’assurance-invalidité que les mesures de réadaptation mises en œuvre après l’accident de l’assuré ont cessé. Elle en tire la conclusion que c’est dès lors à juste titre qu’elle a mis un terme au versement de la rente transitoire allouée à l’assuré au 1er octobre 2012.
L’intimée admet néanmoins qu’il lui faudra encore examiner le droit de l’assuré à une rente d’invalidité ordinaire, examen qui fera l’objet d’une décision distincte.
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EN DROIT
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
2. A teneur de l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la loi n'y déroge expressément.
Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 343 consid. 3).
3. Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.
4. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de la SUVA de mettre fin au versement de la rente d’invalidité transitoire de l’assuré avec effet au 1er octobre 2012.
5. L’art. 19 al. 3 LAA prévoit que le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsqu’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré mais que la décision de l’assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard.
En application de cette disposition, le Conseil fédéral a édicté l’art. 30 OLAA, dont le premier alinéa prévoit que lorsqu’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré mais que la décision de l’AI concernant la réadaptation professionnelle n’interviendra que plus tard, une rente est provisoirement allouée dès la fin du traitement médical, calculée sur la base de l’incapacité de gain existante à ce moment-là.
Le droit s’éteint :
- a) dès la naissance du droit à des indemnités journalières de l’AI ;
- b) avec la décision négative de l’AI concernant la réadaptation professionnelle ;
- c) avec la fixation de la rente définitive.
Il s’agit là d’une rente transitoire, destinée à permettre à l’assureur-accidents qui ne peut encore fixer définitivement le degré d’invalidité de l’assuré – faute de
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connaître le résultat des mesures de réadaptation entreprises par l’assuranceinvalidité – de verser néanmoins une rente d’invalidité sans attendre ce résultat.
C’est donc une prestation temporaire, fixée provisoirement, et qui doit être allouée aussi longtemps que durent les mesures de réadaptation mises en œuvre par l’assurance-invalidité (ATF 139 V 514 consid. 2.3).
Lorsque ces mesures de réadaptation ont été menées à chef, il incombe à l’assurance-accidents d’examiner les conditions du droit à une rente ordinaire d’invalidité, dont le versement pourra, cas échéant, être opéré rétroactivement afin de combler la lacune de prestations entre la fin du droit à la rente transitoire et le moment où la rente est versée.
6. En l’occurrence, il ressort du dossier qu’en octobre 2012, la réadaptation professionnelle menée par l’OAI avait été menée à terme. L’intimée était donc fondée à mettre un terme au versement de la rente transitoire, raison pour laquelle le recours est rejeté.
Cependant, il reste encore à l’intimée à se prononcer sur le droit éventuel de l’assuré à une rente ordinaire et la Cour de céans l’engage à le faire dans les plus brefs délais, puisque les faits remontent déjà à 2012, c'est-à-dire à quatre ans. A défaut de décision rapide, l’assuré pourrait légitimement envisager un recours pour déni de justice.
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PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. Le rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.
4. Invite la SUVA à statuer dans les meilleurs délais sur le droit éventuel de l’assuré à une rente ordinaire.
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du
17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière La présidente
Marie-Catherine SÉCHAUD Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le
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