Insurance court voids alcohol exclusion clause as illegal under ZOR and unfair business practice.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba sodišča prve stopnje se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

O pritožbenih stroških bo odločeno s končno odločbo.

[JEDRO]

Po določbi 8. tč. 1. odst. 9. čl. Splošnih pogojev so izključene vse obveznosti zavarovatelja za nezgode, ki nastanejo tudi zaradi delovanja alkohola, pri čemer pa velja, da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola, če je imel zavarovanec kot voznik motornega vozila po nezgodi v krvi več kot 0,50 promila alkohola oziroma več kot 1,00 promil ob ostalih nezgodah. Tedaj povsem jasno velja, da obstoj alkoholiziranosti, ki presega 1,00 promil alkohola v krvi pri zavarovancu, pomeni avtomatično in nujno izgubo zavarovalnih pravic tudi če je bil udeležen in poškodovan - kot v spornem primeru - le kot sopotnik v vozilu.

Takšna določba pa nasprotuje namenu sklenjene pogodbe - v konkretnem primeru gre za zavarovalno razmerje, ki temelji na vzajemnih oz. obojestranskih obveznostih ene in druge pogodbene stranke (plačilo zavarovalne premije za zavarovanca in izplačilo zavarovalnine za zavarovatelja za škodo zaradi smrti ali okvare zdravja zavarovanca), njen namen pa je vsekakor kritje vseh tistih zavarovalnih primerov, ki po eni strani ne predstavljajo dogodkov višje sile, ali pri katerih zavarovanec ni sam povzročil nevarnostnih okoliščin (primerjaj tudi določbo 1. odstavka 5. člena pogojev, po katerem velja za nezgodo, ki omogoča nastanek zavarovalnega primera, vsak nenaden od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje v glavnem od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter ima za posledico njegovo smrt oziroma druge tam navedene škodne posledice; primerjaj nadalje tudi ostale določbe obravnavanega 9. člena pogojev). Po oceni pritožbenega sodišča pa je sporna določba tudi v nasprotju z dobrimi poslovnimi običaji - že določbe 949. do 953. člena ZOR, ki so tudi v tem delu sicer res le dispozitivne narave ker sicer dopuščajo pogodbeni dogovor o še drugih izključevalnih razlogih, med takšne razloge ne uvrščajo takšnega, kakršen je sporni. Tudi po trditvah pooblaščenca tožene stranke je tožena stranka edina zavarovalnica v Sloveniji, ki določa za upravičenca tako neugoden razlog, ki pomeni izgubo zavarovalnih pravic (primerjaj trditve pooblaščenca tožene stranke na naroku dne 5.3.2002, na katere opozarja tudi pritožnik). Te okoliščine pa lahko nakazujejo tudi na to, da se je v praksi že oblikoval nek pričakovan okvir razlogov, ki še predstavljajo sprejemljiv katalog primerov za izgubo zavarovalnih pravic pri tovrstnih zavarovanjih, da gre tedaj v zavarovalništvu za že večinsko sprejeto prakso, ki predstavlja dober poslovni običaj, obravnavana sporna določba pa torej pomeni neobičajno restriktivno klavzulo. Ob povedanem se nakazuje zaključek, da je sporna določba nična na podlagi 1. odstavka 143. člena ZOR, kar pomeni, da je sodišče prve stopnje ne bi smelo upoštevati, kot tudi utemeljeno opozarja pritožnica.

Navedena določba toženkinih zavarovalnih pogojev vzpostavlja ne le absolutne pravne domneve, torej domneve, ki predpostavlja za resnično nekaj, kar je verjetno resnično, katere resničnosti pa ni mogoče presojati (oz. je ni mogoče izpodbijati), temveč še več - določa neizpodbojno fikcijo, ki postavlja za resnično nekaj za kar se ve, da ni resnično (zavarovančevo sedenje na zadnjem avtomobilskem sedežu, pa čeprav v alkoholiziranem stanju, prav gotovo nezgode po naravi stvari ni moglo povzročiti). V spornem primeru torej formulacija sporne določbe izraža pravno fikcijo, saj gre za takšno vrsto pravne formulacije, določene v škodo upravičenca, ki niti ne vzpostavlja v pravdnem postopku možnost razprave o tem ali je mogoča trditvena in dokazna aktivnost upravičenca v smeri izkazati diametralno nasprotno dejansko stanje, kot ga navedena formulacija virtualno določa, temveč takšno presojo že v naprej povsem izključuje. Določena je torej ne le v materialnopravnem pogledu temveč tudi v procesnopravnem smislu za upravičenca do zavarovalnine najstrožja ovira, ki mu tudi v sodnem postopku absolutno preprečuje uveljavljati zavarovalne pravice v primerih, kakršen je tudi sporni. Sporna določba, ki ob povedanem tudi ne določa nobene smiselne oziroma razumne navezne okoliščine, ki bi lahko sploh utemeljevala izključitev zavarovalnih pravic, pa je ne le prestroga, temveč tudi nepravična za upravičenca do zavarovalnine. Odtegne mu namreč plačilo zavarovalnine, pa čeprav zavarovanec sam ni prav z ničemer prispeval oz. soprispeval k nastanku posledice, ki predstavlja povzročeno škodo, za katere nastanek je tudi plačal zavarovalnino. Navedena presoja zato glede na določbo 2. odstavka 143. člena ZOR po oceni pritožbenega sodišča, terja tudi zavrnitev uporabe sporne določbe pogojev.

[OBRAZLOŽITEV]

Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek, ki od tožene stranke terja plačilo zavarovalnine v znesku 2.000.000,00 SIT in povrnitev pravdnih stroškov z veljavnimi zakonitimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje prvostopne sodbe do plačila. Tožnici je naložilo, da plača toženi stranki pravdne stroške v znesku 17.020,00 SIT z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 7.3.2002 do plačila.

Proti navedeni sodbi vlaga pravočasno pritožbo tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, razveljavi sodbo sodišča prve stopnje in vrne zadevo v ponovno obravnavanje prvostopnemu sodišču oz. sodbo ustrezno spremeni in toženi stranki naloži plačilo zavarovalnine v znesku 2.000.000,00 SIT ter povrnitev pravdnih stroškov tožeče stranke z zakonitimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje prvostopne sodbe do plačila. Ne strinja se z interpretacijo 8. točke 1. odstavka 9. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb.

Sodišče bi moralo ugotavljati vzročno zvezo med alkoholom in nastankom nezgode glede na besedilo navedene določbe "ki nastanejo zaradi delovanja alkohola". Del določbe, ki se nanaša na količino alkohola v krvi pa je mogoče logično razlagati le v kontekstu celotne določbe. Tudi dela besedila "oziroma več kot 1 promil od ostalih nezgod" si ni mogoče razlagati, da vzročna zveza med alkoholom in nastankom nezgode ni važna. Če bi si določbo drugače razlagali, pa bi bila ta nična na podlagi 103. člena ZOR, kršen bi bil tudi 14. člen Ustave. Gre namreč tudi za nedopustno diskriminacijo glede na osebno okoliščino zavarovanca, saj alkoholiziranost sama po sebi ni prepovedano stanje. Sklicuje se tudi na določbo 143. člena ZOR, po katerem so nična določila splošnih pogojev, ki nasprotujejo samemu namenu sklenjene pogodbe ali dobrim poslovnim običajem, in na podlagi katerega lahko sodišče zavrne uporabo splošnih pogojev, ki drugi stranki jemljejo pravico do ugovorov ali tistih določil, na podlagi katerih ona izgublja pravice iz pogodbe ali roke ali so sicer nepravična ali pretirano stroga nasproti njej. Navedena določba splošnih pogojev je tudi v nasprotju z določbo 953. člena ZOR in tudi nemoralna. Nasprotuje tudi praksi drugih slovenskih zavarovalnic, kar je na glavni obravnavi dne 5.3.2002 potrdil tudi predstavnik tožene stranke.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče sicer ne soglaša s pritožbeno trditvijo, da je na podlagi jezikovne razlage določbe 8. točke 1. odstavka 9. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, izključena razlaga, kakršno je zavzelo tudi prvostopno sodišče, da namreč že sam obstoj presežene alkoholiziranosti zavarovanca izključuje pravico do plačila zavarovalnine. Navedena določba je namreč povsem jasna in nedvoumna - po njej so izključene vse obveznosti zavarovatelja za nezgode, ki nastanejo tudi zaradi delovanja alkohola, pri čemer pa velja, da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola, če je imel zavarovanec kot voznik motornega vozila po nezgodi v krvi več kot 0,50 promila alkohola oziroma več kot 1,00 promil ob ostalih nezgodah. Tedaj povsem jasno velja, da obstoj alkoholiziranosti, ki presega 1,00 promil alkohola v krvi pri zavarovancu, pomeni avtomatično in nujno izgubo zavarovalnih pravic tudi če je bil udeležen in poškodovan - kot v spornem primeru - le kot sopotnik v vozilu.

Takšna določba pa nasprotuje namenu sklenjene pogodbe - v konkretnem primeru gre za zavarovalno razmerje, ki temelji na vzajemnih oz. obojestranskih obveznostih ene in druge pogodbene stranke (plačilo zavarovalne premije za zavarovanca in izplačilo zavarovalnine za zavarovatelja za škodo zaradi smrti ali okvare zdravja zavarovanca), njen namen pa je vsekakor kritje vseh tistih zavarovalnih primerov, ki po eni strani ne predstavljajo dogodkov višje sile, ali pri katerih zavarovanec ni sam povzročil nevarnostnih okoliščin (primerjaj tudi določbo 1. odstavka 5. člena pogojev, po katerem velja za nezgodo, ki omogoča nastanek zavarovalnega primera, vsak nenaden od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje v glavnem od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter ima za posledico njegovo smrt oziroma druge tam navedene škodne posledice; primerjaj nadalje tudi ostale določbe obravnavanega 9. člena pogojev). Po oceni pritožbenega sodišča pa je sporna določba tudi v nasprotju z dobrimi poslovnimi običaji - že določbe 949. do 953. člena ZOR, ki so tudi v tem delu sicer res le dispozitivne narave ker sicer dopuščajo pogodbeni dogovor o še drugih izključevalnih razlogih, med takšne razloge ne uvrščajo takšnega, kakršen je sporni. Tudi po trditvah pooblaščenca tožene stranke je tožena stranka edina zavarovalnica v Sloveniji, ki določa za upravičenca tako neugoden razlog, ki pomeni izgubo zavarovalnih pravic (primerjaj trditve pooblaščenca tožene stranke na naroku dne 5.3.2002, na katere opozarja tudi pritožnik). Te okoliščine pa lahko nakazujejo tudi na to, da se je v praksi že oblikoval nek pričakovan okvir razlogov, ki še predstavljajo sprejemljiv katalog primerov za izgubo zavarovalnih pravic pri tovrstnih zavarovanjih, da gre tedaj v zavarovalništvu za že večinsko sprejeto prakso, ki predstavlja dober poslovni običaj, obravnavana sporna določba pa torej pomeni neobičajno restriktivno klavzulo. Ob povedanem se nakazuje zaključek, da je sporna določba nična na podlagi 1. odstavka 143. člena ZOR, kar pomeni, da je sodišče prve stopnje ne bi smelo upoštevati, kot tudi utemeljeno opozarja pritožnica.

Navedena določba toženkinih zavarovalnih pogojev vzpostavlja ne le absolutne pravne domneve, torej domneve, ki predpostavlja za resnično nekaj, kar je verjetno resnično, katere resničnosti pa ni mogoče presojati (oz. je ni mogoče izpodbijati), temveč še več - določa neizpodbojno fikcijo, ki postavlja za resnično nekaj za kar se ve, da ni resnično (zavarovančevo sedenje na zadnjem avtomobilskem sedežu, pa čeprav v alkoholiziranem stanju, prav gotovo nezgode po naravi stvari ni moglo povzročiti). V spornem primeru torej formulacija sporne določbe izraža pravno fikcijo, saj gre za takšno vrsto pravne formulacije, določene v škodo upravičenca, ki niti ne vzpostavlja v pravdnem postopku možnost razprave o tem ali je mogoča trditvena in dokazna aktivnost upravičenca v smeri izkazati diametralno nasprotno dejansko stanje, kot ga navedena formulacija virtualno določa, temveč takšno presojo že v naprej povsem izključuje. Določena je torej ne le v materialnopravnem pogledu temveč tudi v procesnopravnem smislu za upravičenca do zavarovalnine najstrožja ovira, ki mu tudi v sodnem postopku absolutno preprečuje uveljavljati zavarovalne pravice v primerih, kakršen je tudi sporni. Sporna določba, ki ob povedanem tudi ne določa nobene smiselne oziroma razumne navezne okoliščine, ki bi lahko sploh utemeljevala izključitev zavarovalnih pravic, pa je ne le prestroga, temveč tudi nepravična za upravičenca do zavarovalnine. Odtegne mu namreč plačilo zavarovalnine, pa čeprav zavarovanec sam ni prav z ničemer prispeval oz. soprispeval k nastanku posledice, ki predstavlja povzročeno škodo, za katere nastanek je tudi plačal zavarovalnino. Navedena presoja zato glede na določbo 2. odstavka 143. člena ZOR po oceni pritožbenega sodišča, terja tudi zavrnitev uporabe sporne določbe pogojev.

Sodišče prve stopnje je svojo odločitev oprlo na navedeno določbo pogojev, s čemer pa ni v zadostni meri ocenilo sporne določbe v luči citirane materialnopravne zakonske določbe, s čimer je zmotno uporabilo materialno pravo. Ni bila tudi opravljena potrebna - uzakonjena sodna kontrola na podlagi navedenih materialnopravnih posebnih pravil razlage zavarovalnih pogojev, čeprav je tožnica takšno presojo sodišča v teku prvostopnega postopka terjala. Zato pa so v izpodbijani sodbi seveda posledično ostale v nezadostni meri ugotovljene pravno odločilne okoliščine - ne le v smeri presoje sporne pogodbene klavzule na podlagi cit. določbe 143. člena ZOR, temveč so posledično izostale tudi jasne ugotovitve o tem, kdo so dediči pokojnega zavarovanca ter dejanske ugotovitve o višini zavarovalnine, do katere bi bila lahko tožnica upravičena. Zato je pritožbeno sodišče moralo pritožbi ugoditi ter razveljaviti sodbo sodišča prve stopnje in zadevo vrniti v novo sojenje (člen 355 ZPP).

V ponovnem postopku bo moralo sodišče prve stopnje ravnati v okviru določbe 1. odstavka 362. člena ZPP ob upoštevanju zgoraj navedenih navodil.

Izrek o stroških pritožbenega postopka (priglašeni stroški pritožbe) temelji na določbi 3.odstavka 165. člena ZPP.