Supreme Court rejects appeal on life insurance invalidity terms, ruling specific spinal conditions do not meet general disability criteria.

Revizija se zavrne.

[JEDRO]

Uporaba in razlaga splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je toženi stranki naložilo, da mora tožniku plačati znesek 2,010.522,00 SIT. Pritožbi tožene stranke pa je sodišče druge stopnje ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje tako spremenilo, da je tožbeni zahtevek nad zneskom 724.698,40 SIT, torej za 1,285.823,60 SIT zavrnilo.

Proti sodbi sodišča druge stopnje tožeča stranka vlaga revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in predlaga njeno spremembo z zavrnitvijo pritožbe tožene stranke proti sodbi sodišča prve stopnje. Tožnik uveljavlja odškodnino zaradi nastopa zavarovalnega primera iz pogodbe s toženo stranko iz naslova življenjskega zavarovanja z dodatnim nezgodnim zavarovanjem po dveh policah. Gre za uporabo Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Po teh pogojih invalidnost pomeni vsako spremembo zdravstvenega stanja na slabše, posledice pa, ki so navedene v tabeli, pa so le primeroma, ne pa taksativno, naštete. Tako je mogoče razlagati določbo četrtega odstavka 13. člena Splošnih pogojev. Tabela v točki XI. sicer upošteva omejeno gibljivost hrbtenice po poškodbi kostnih delov posameznih segmentov, ne določa pa, da se invalidnost zaradi zmanjšane gibljivosti hrbtenice ne priznava, če poškodbe kostnih segmentov ni. V poglavju XII. je glede poškodbe medeničnih kosti to izrecno določeno. Invalidnost zaradi zloma medeničnih kosti je priznana tudi v primeru, če je zlom saniran brez dislokacije ob prisotnih funkcionalnih motnjah. Iz razlage, ki se nanaša na invalidnost zaradi poškodbe medeničnih kosti, je mogoče sklepati, da gre pri omejeni gibljivosti hrbtenice brez poškodbe kostnega dela za invalidnost v skladu s Splošnimi pogoji zavarovanja.

Tožena stranka na revizijo ni odgovorila, Državno tožilstvo Republike Slovenije pa se o njej ni izjavilo (tretji odstavek 390. člena ZPP - Zakona o pravdnem postopku - 1977).

Revizija ni utemeljena.

Zavarovalna vsota, ki jo je v obravnavanem primeru dolžna tožena zavarovalnica plačati tožniku kot zavarovancu iz nezgodnega zavarovanja (942. člen Zakona o obligacijskih razmerjih), je določena v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb tožene stranke (obrazec NE do 91/1). Pravice zavarovanca se sicer ugotavljajo po določbi njihovega 13. člena, vendar glede invalidnosti v skladu s tabelo invalidnosti (19. člen Splošnih pogojev). Po 4. točki 13.

člena Splošnih pogojev je končno stopnjo invalidnosti mogoče prosto in z analogijo določati le tedaj, "če kakšna oblika posledic v tabeli ni predvidena". Tožnikova omejena gibljivost vratne hrbtenice bi kot zatrjevana trajna izguba splošnih delovnih sposobnosti zaradi nezgode mogla biti obravnavana z uporabo primerjave z drugimi podobnimi primeri (v reviziji je predlagana razlaga s pomočjo XII. tabele, ki se nanaša na poškodbo medeničnih kosti) le tedaj, če v tabeli omejena gibljivost hrbtenice ne bi bila posebej zajeta in glede odstotkov invalidnosti različno opredeljena.

Argument revizije, ki temelji na uporabi določbe 4. točke 13. člena Splošnih pogojev, torej v resnici utemeljenost revizije podira.

Ugotovljeno je namreč, da tožnikova omejena gibljivost vratne hrbtenice ni posledica poškodbe kostnega dela hrbtenice, kar je po izrecni določbi 95. točke tabele pogoj za priznanje invalidnosti.

Materialno pravo je v izpodbijani sodbi pravilno uporabljeno. Ob revizijskem preizkusu tudi niso bile najdene kršitve, na katere je po določbi 386. člena ZPP revizijsko sodišče dolžno paziti po uradni dolžnosti. Zato je bilo treba revizijo zavrniti kot neutemeljeno (393. člen ZPP).