Appeal allowed; social court must decide merits unless prior administrative facts were flawed or fact-finding was excessively costly.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

[JEDRO]

Socialno sodišče v socialnih sporih praviloma meritorno odloča o pravicah in obveznostih iz zdravstvenega zavarovanja, in le izjemoma, ob izpolnjevanju vseh pogojev iz 3. odstavka 35. člena ZDSS, ob razveljavitvi odločbe zadevo vrne pristojnemu organu zavoda v ponovno odločanje. Če je sodišče prve stopnje opravilo sedem obravnav, na katerih je ugotavljalo dejstva, pomembna za odločanje o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja, ni bilo pogojev, da bi zadevo vrnilo v ponovno odločanje zavodu, ker naj bi bilo ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem dolgotrajno ali povezano z nesorazmernimi stroški.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je o tožnikovem zahtevku na razveljavitev odločbe toženega Zavoda za zdravstveno zavarovanje št. 072-2248/6-96 z dne 22.10.1996 in priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču razsodilo tako, da je izpodbijani dokončni pravni akt sicer razveljavilo, zadevo pa vrnilo toženi stranki v novo odločanje (1. odst. izreka). Hkrati je odločilo, da trpi vsaka stranka svoje stroške postopka (2. odst. izreka). Takšno odločitev je sprejelo na podlagi 35. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih. Zoper citirano sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri ugoditve zahtevku oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

V obširni laični pritožbi opozarja na zavlačevanje postopka s strani tožene stranke, ki se ni udeležila nobene razpisane obravnave, zaradi česar naj bi prišlo do kršitve 4. in 7. čl. ZPP in posledično izdaje izpodbijane sodbe v nasprotju s 1. odst. 35. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih. Sodišče naj bi neutemeljeno uporabilo 3. odst. 35. čl. ZDSS, čeprav je tožena stranka v zadevi že odločala in od nje ni mogoče pričakovati spremembe stališča glede uveljavljane pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču kot nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja.

Meni, da po osmih obravnavah, dejanskega stanja ni popolno in pravilno ugotovilo, ker sploh ni presojalo upravičenosti do zdravljenja v naravnem zdravilišču in z odločanjem ni v ničemer pripomoglo k razrešitvi spornega razmerja. Sprašuje se, kakšno sodno varstvo mu je bilo sploh nudeno ter hkrati opozarja, da o modificiranem tožbenem zahtevku v zvezi z uveljavljano odškodnino za negmotno škodo tudi ni bilo odločeno. Pritožba je utemeljena. V obravnavani zadevi gre za spor o pravici do zdraviliškega zdravljenja, torej presojo zakonitosti izpodbijane dokončne zavrnilne odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje št. 072-2248/6-96 z dne 22.10.1996, glede katerega po določbi 34.

čl. v zvezi z 23. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS št. 19/94; v nadaljevanju ZDSS) tožnik sicer ni dolžan postaviti določenega zahtevka, oz. če ga že postavi, sodišče nanj ni vezano. Upoštevaje pritožbene navedbe gre hkrati tudi za spor o odškodnini iz naslova negmotne škode po modificiranem tožbenem zahtevku z dne 4.2.1998 (list. št. 72 v sodnem spisu), o čemer pa z izpodbijano sodbo sploh ni bilo odločeno. Kar zadeva spor o zakonitosti dokončne odločbe toženca, pritožnik utemeljeno opozarja, da za vrnitev zadeve Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije v ponovno odločanje, ni izkazanih pravno relevantnih pogojev iz 3. odst. 35.

čl. ZDSS. Socialno sodišče v tovrstnih sporih namreč praviloma meritorno odloča o zahtevkih in le, če dejansko stanje v predsodnem upravnem postopku ni bilo pravilno ali popolno ugotovljeno, njegovo ugotavljanje pred sodiščem pa bilo dolgotrajno ali povezano z nesorazmernimi težavami, sme izpodbijani konkretni pravni akt razveljaviti in pristojnemu organu naložiti izdajo nove odločbe. Po razpisanih 8-ih oz. dejansko izvedenih 7-ih glavnih obravnavah, na katerih so bila razčiščevana dejstva, pomembna za odločanje o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja in ko bi bilo potrebno le sprejeti dokazno oceno in presoditi utemeljenost tožnikovega zahtevka, pa dejansko ni več pogojev za vračanje zadeve v ponovno odločanje tožencu.

Ob takšnem odločanju je ostalo nerazčiščeno bistveno sporno vprašanje glede upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja, čeprav glede na postopanje toženca v predsodnem postopku ter razlogovanje oz. obrazložitev v izpodbijanem konkretnem pravnem aktu dejansko ni pričakovati, da bi lahko spremenil zavzeto stališče. Že v predsodnem postopku sta namreč zdravniški komisiji I. in II. stopnje menili, da v tožnikovem primeru ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ker ni šlo za predlog v smislu 1. tč.

1. odst. 197. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila), ker niso bili izpolnjeni pogoji po 1. tč.

2. odst. 43. čl. kljub priporočilu iz odpustnega pisma Univerzitetne ortopedske klinike v Ljubljani, Kliničnega centra z dne 26.4.1996. Posledično je zato bil vložen predlog s strani tožnikovega lečečega zdravnika po 2. tč.

1. odst. 197. čl. citiranih pravil, ki je bil v predsodnem postopku vsebinsko obravnavan in o njem odločeno z izpodbijano odločbo. Iz navedenih razlogov in ko tudi iz obrazložitve izpodbijane odločbe inplicitno izhaja, da v tožnikovem primeru niso izpolnjeni pogoji za zdraviliško zdravljenje po 1. niti po 2. tč.

2. odst. 43. čl. pravil, bi sodišče po oceni pogojev iz 44. oz. 45. čl. moralo v zadevi odločiti po vsebini. Tako pa je zaradi nepravilne uporabe 3. odst. 35. čl. ZDSS, prišlo do bistvene kršitve postopka iz 1. odst. 354. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. SFRJ, št. 4/77 - 27/90; v nadaljevanju ZPP) in ker sodba tudi nima razlogov o odločilnih dejstvih, zaradi česar ni možen preiskus pravilne uporabe materialnega prava, je bilo potrebno pritožbi ugoditi in odločiti, kot je razvidno iz izreka tega sklepa. V ponovljenem postopku bo sodišče ocenilo že izvedene dokaze in po potrebi za razjasnitev oz. ugotovitev odločilnih dejstev iz 44. in 45.

čl. citiranih pravil izvedlo morebitne dodatne z ustreznim izvedencem ter nato samo odločilo o zakonitosti izpodbijane zavrnilne odločbe toženca o uveljavljani pravici do zdraviliškega zdravljenja. V kolikor bo tožnik tudi v ponovljenem postopku vztrajal pri delu tožbe, ki se nanaša na zahtevek o odškodnini iz naslova negmotne škode, bo po predhodni presoji obstoja ali neobstoja odškodninske odgovornosti toženca, v zvezi z uveljavljano pravico iz zdravstvenega zavarovanja, odločilo tudi o tem delu tožbenega zahtevka.