Appeal dismissed: No right to drug therapy without meeting specific medical conditions under mandatory health insurance rules.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

[JEDRO]

Če pri zavarovancu niso izkazana bolezenska stanja iz 45. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne pričakovani rezultati takega zdravljenja in 44. člena istih pravil, ni mogoče tožniku priznati pravice do zdraviliškega zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na ugotovitev oz. priznanje pravice pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, ker je ugotovilo, da za to niso izpolnjeni pogoji iz Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zoper sodbo se laično pritožuje tožnik, smiselno zaradi zmotno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Vztraja na stališču, da nujno potrebuje zdravljenje v zdravilišču ter se pri tem sklicuje na izkušnje iz leta 1991, ko se mu je zdravstveno stanje bistveno izboljšalo.

Zdravljenje bi namreč ugodno vplivalo na splošno zdrastveno stanje in počutje, še zlasti, ker živi v težkih socialnih razmerah. Predlaga ugodno rešitev pritožbe ter prilaga medicinske izvide z dne 11.10. in 6.12.1999. Pritožba ni utemeljena. Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, pravilno uporabilo materialno pravo in da v postopku ni prišlo do kršitve iz 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99; v nadaljevanju ZPP) na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

Sodba je obširno obrazložena z bistveno pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, pač pa glede na pritožbene navedbe poudarja naslednje. Pritožnik ne navaja nobenega novega dejstva, niti ne ponuja takšnega novega dokaza, ki bi lahko vplival na pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodne odločbe. Bistvenega pomena za razrešitev zadeve so prepričljive ugotovitve prvostopenjskega sodišča, enako kot pred tem že tožene stranke v predsodnem upravnem postopku, da pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45.

čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila) niti ni izkazan nobeden od pričakovanih pogojev iz 2. odst. 44. čl. istih pravil. Tožena stranka je zato z dokončo odločbo zahtevo utemeljeno zavrnila, posledično pa tudi sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek. Pravno irelevantno je namreč pritožbeno sklicevanje na ugodne rezultate zdraviliškega zdravljenja po operaciji v letu 1991, saj je pri presojanju konkretne zadeve mogoče upoštevati le dejansko zdravstveno stanje in pričakovane rezultate po stanju in času ob vložitvi zahteve, ki je predmet te sodne presoje, torej po predlogu lečečega zdravnika iz leta 1996.

Ob izkazanem bolezenskem stanju po operaciji želodca, ingvinalne kile starejšega datuma, kronični retenci urina, uroinfektu ter nevrogenem mehurju, kar je celo kontraindicirano za hidroterapijo, je imelo sodišče prve stopnje v skladnih izvedeniških mnenjih zdravniške komisije I. in II. stopnje iz predsodnega postopka, dopolnjenega z mnenjem z dne 11.10.1999 (list. št. 21 v spisu) ter izpovedbi dr. P. D., dovolj prepričljivo strokovno medicinsko podlago za izdajo izpodbijane zavrnilne sodne odločbe. Na drugačno odločitev ne moreta vplivati niti v pritožbenem postopku predložena medicinska izvida Kliničnega oddelka za urologijo Kliničnega centra v Ljubljani z dne 20.10.1999 in 6.12.1999, ker so razlogi, zaradi katerih sta bila izdana in naslovljena na prvostopenjsko sodišče, lahko le predmet drugih postopkov, pred drugimi pristojnimi organi, npr. pri Centru za socialno delo, ne pa pri odločanju v tem socialnem sporu o pravici do zdraviliškega zdravljenja.

Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.