Appeal dismissed; mandatory health insurance rules restricting orthodontics after age 18 are legal and constitutional.
Slovenia (SI)
Legislator summary
AI generatedThe Higher Labour and Social Court dismissed the appeal, upholding the first-instance judgment that rejected the claimant's request for orthodontic treatment coverage. The claimant argued that Article 34 of the Mandatory Health Insurance Rules violated the Constitution by limiting treatment to those starting before age 18. The court ruled that the rules are valid because the Health Insurance Fund, empowered by law, has the authority to establish such specific service programs.
Legislator headnote
AI generatedArticle 34 of the Mandatory Health Insurance Rules; Article 2 of the ZZZS Statute: The Health Insurance Fund's statutory authority to define specific health service programs renders restrictions on orthodontic treatment after age 18 legal and constitutional.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (tč. 1 in 2 izreka sodbe) potrdi sodba sodišča prve stopnje.
[JEDRO] Določba 34. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) določa, da je ortodontsko zdravljenje po 18. letu starosti dopustno le, če se je pričelo pred dopolnitvijo te starosti. Po 2. členu Statuta ZZZS je zavod kot nosilec in izvajalec obveznega zavarovanja pooblaščen, da sprejema podrobnejše predpise o obveznem zavarovanju ter v sodelovanju z drugimi institucijami oblikuje in določa program zdravstvenih storitev v državi. Ureditev, ki jo je zavod uresničil v 34. čl. Pravil, temelji na zakonskem pooblastilu, zato trditve o nezakonitosti oz. protiustavnosti ureditve niso utemeljene.
[OBRAZLOŽITEV] Sodišče prve stopnje je v izpodbijanem delu sodbe zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, opr. št. 1700-25/2004-DI/5 z dne 15.12.2004 in Območne enote zavoda, opr. št. 1504-10/2003-MS z dne 29.12.2003 ter da je tožeča stranka iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičena do plačila storitev ortodontskega zdravljenja v zvezi z neizpadlim mlečnim zobom ("trojka levo zgoraj") in neizraslim stalnim zobom ("trojka levo zgoraj"), potrebnih po presoji specialista ortodonta, v breme sredstev tožene stranke in sicer pod enakimi pogoji, kot če bi bilo ortodontsko zdravljenje začeto pred dopolnjenim 18. letom starosti tožnice.
Dokončno odločbo tožene stranke z dne 15.12.2004 je v 2. tč. izreka potrdilo kot pravilno in zakonito. Zoper ta del sodbenega izreka se je iz vseh razlogov pritožila tožeča stranka ter predlagala, da sodišče druge stopnje pritožbi ugodi, sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, izpodbijani odločbi odpravi in tožeči stranki prizna pravico do ortodontskega zdravljenja v breme sredstev zavoda. V pritožbi tožnica trdi, da bi sodišče prve stopnje moralo ugotoviti, da Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 34.
členu, kjer določajo pravice do ortodontskega zdravljenja, niso v skladu z ustavo in zakonom.