Healthcare provider denied care without valid card; court remands case to determine if treatment was emergency care.

Pritožbi se ugodi, sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve

stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno

odločbo.

[JEDRO]

Razen nujne medicinske pomoči, zdravstveni zavod ne sme nuditi

zdravstvene storitve na račun zavoda osebi, ki ne predloži pravilno

potrjene zdravstvene kartice, čeprav ima ta sicer lastnost zavarovane

osebe.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano odločbo pod I. točko izreka s

sklepom zaradi delnega umika tožbe za zakonske zamudne obresti od

glavnice od 5.1.1999 do 6.1.1999 v tem delu pravdni postopek

ustavilo, medtem ko je s sodbo pod II. in III. točko kot

neutemeljenega zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da sta ji

toženi stranki dolžni solidarno plačati 534.881,50 SIT, z zakonskimi

zamudnimi obrestmi od 6.1.1999 dalje do plačila, ter ji povrniti

pravdne stroške, tožeči stranki pa je naložilo v povrnitev toženkama

nerazdelno njune pravdne stroške v višini 147.212,00 SIT, v primeru

zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe dalje

do plačila.

Zoper odločitev s sodbo (II. in III. točka izreka) se je v roku

pritožila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov, ki predlaga,

da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v

celoti ugodi, podrejeno, da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve

stopnje v novo sojenje. Navaja, da je obrazložitev in utemeljitev

sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi v nasprotju s splošno

znanimi dejstvi, predpisi o zdravstvenem zavarovanju ter predloženimi

dokazi. Tožeča stranka je javni zdravstveni zavod in je njena

dejavnost opravljanje storitev zdravljenja. Za storitve dobi plačilo

s strani osebe, kateri je bila nudena storitev, kako pa ta oseba

storitev plača, je odvisno od tega, ali ima sklenjeno zdravstveno

zavarovanje, kakšno zdravstveno zavarovanje ima sklenjeno, oziroma če

nima sklenjenega zdravstvenega zavarovanja. Splošno znano je, da mora

vsaka oseba ob koriščenju zdravstvene storitve v javnem zdravstvenem

zavodu izkazati značaj zavarovane osebe z ustreznim dokumentom, to je

potrjeno zdravstveno izkaznico oziroma kartico. Zdravstveni zavodi

imajo le s potrjenim dokumentom, katerega izda zavarovalnica,

evidenco o lastnosti zavarovane osebe, torej, da bo storitev plačala

zavarovalnica. V kolikor se oseba s takšnim dokumentom ne izkaže,

niti naknadno ne uredi, da plačilo storitve krije njegova

zavarovalnica, potem mora storitev plačati sam. Zapustnik toženih

strank ni plačeval prispevkov za zdravstveno zavarovanje in

posledično temu ni potrjeval zdravstvene izkaznice. Tožene stranke so

bile že v letu 1999 s strani tožeče stranke obveščene, da se storitev

zdravljenja njunega zapustnika ne bo mogla plačati iz naslova

zdravstvenega zavarovanja, ker se ni izkazal z ustreznim dokumentom.

Letni dogovor med zdravstvenimi zavodi in Zavodom za zdravstveno

zavarovanje Slovenije je irelevanten v tej pravdni zadevi. Gre za

dogovor, s katerim se zavarovalnica kot pretežni lastnik zdravstvenih

storitev in izvajalci v javni zdravstveni mreži v naprej dogovorijo

za ceno zdravstvenih storitev. Ta dogovor je obligacijsko razmerje

med zdravstveno zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev in v

nobeni zvezi s posameznim zavarovancem.

Toženi stranki v odgovoru na pritožbo zavračata pritožbene navedbe,

potrjujeta pravilnost odločitve sodišča prve stopnje in predlagata

zavrnitev pritožbe.

Pritožba je utemeljena.

Ko pritožba zatrjuje, da je dolžan zdravljeni sam oziroma v

obravnavanem primeru njegovi dedinji - toženki plačati zdravljenje,

ker ob zdravljenju ni imel potrjene zdravstvene kartice in s tem

urejenega zdravstvenega zavarovanja, sodišču prve stopnje smiselno

očita zmotno uporabo materialnega prava, ko je to zavrnilo tožbeni

zahtevek.

Sodišče prve stopnje opre neutemeljenost tožbenega zahtevka na

določbo 1. odstavka 78. člena v času izvršenega zdravljenja (od

3.1.1999 do 5.1.1999) veljavnega Zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS št. 9/92 in

naslednji), ki je določal, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja po

tem zakonu lahko uveljavlja oseba, ki ji je priznana lastnost

zavarovane osebe. Potem, ko sicer pravilno ugotovi, da je bil pokojni

L. J. v času od 22.12.1992 do 5.1.1999 obvezno zdravstveno zavarovan,

torej je imel lastnost zavarovane osebe po ZZVZZ, čeprav zdravstvene

kartice ni potrdil vse od 16.3.1993, materialnopravno zmotno zavrne

tožbeni zahtevek z utemeljitvijo, da med njim in tožečo stranko ni

nastalo dolžniško-upniško razmerje. Pritožbeno sodišče L. J. ne

oporeka lastnosti zavarovane osebe po ZZVZZ, vendar je to pravno

pomembno le v odnosu med njim kot zavarovancem in zavodom za

zdravstveno zavarovanje. Za odnos med zavarovancem in zdravstvenim

zavodom kot izvajalcem zdravstvene storitve pa je potrebno kot

materialnopravno podlago upoštevati določbo 2. odstavka 3. člena v

kritičnem času veljavnega Pravilnika o kartici zdravstvenega

zavarovanja (Ur.l. RS, št. 10/98), ki je določal, da razen storitev

nujne medicinske pomoči lahko izvajalci zdravstvene storitve nudijo

zdravstvene storitve na račun zavoda le zavarovani osebi, ki predloži

veljavno kartico zdravstvenega zavarovanja na svoje ime. Navedeno

pomeni, da osebi, ki ne predloži veljavno potrjene zdravstvene

kartice, zdravstveni zavod ne more na račun zavoda za zavarovanje

nuditi zdravstvene storitve, razen storitev nujne medicinske pomoči,

in je torej taka oseba samoplačnik v odnosu do izvajalca storitve.

Kljub zgoraj navedeni zmotni uporabi materialnega prava pritožbeno

sodišče ni moglo spremeniti odločitve sodišča prve stopnje, ker je

zaradi takšne zmotne uporabe materialnega prava ostalo dejansko

stanje nepopolno ugotovljeno. Ni namreč razlogov o utemeljenosti

tožbenega zahtevka po višini in bo potrebno v nadaljevanju raziskati

pravno relevantna dejstva tudi v tej smeri. Še pred tem pa bo

potrebno ugotoviti in se opredeliti, ker sta toženi stranki

ugovarjali tudi v tej smeri, ali morebiti obravnavano zdravljenje ni

predstavljalo storitve nujne medicinske pomoči, ker mora v takem

primeru izvajalec zdravstvene storitve tudi nuditi storitev na račun

zavoda.

Pritožbeno sodišče je zato moralo pritožbi ugoditi, z njo izpodbijano

sodbo razveljaviti ter zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo

sojenje (355. člen ZPP), da bo to lahko pred ponovno odločitvijo o

tožbenem zahtevku raziskalo še preostala pravno relevantna dejstva.

Navodilo v tej smeri je pritožbeno sodišče dalo prvemu sodišču že

zgoraj.

Posledica razveljavitve odločitve sodišča prve stopnje o glavni

stvari je razveljavitev stroškovnega dela sodbe, da bo sodišče prve

stopnje lahko o stroških postopka odločilo s končno odločbo glede na

končni uspeh strank v pravdi. Enako velja za odločitev o stroških

pritožbenega postopka, ki temelji na določbi 3. odstavka 165. člena

ZPP.