Insurance appeal allowed; intentional concealment of illness by applicant voids claim under ZOR s. 908. and policy terms.

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi ter zadeva vrne

sodišču prve stopnje v novo sojenje.

[JEDRO]

Le namerno zamolčanje take okoliščine, ki bi po ustaljeni praksi

zavarovalnice privedla do nesklenitve zavarovalne pogodbe, če bi

zavarovalnica vedela za resnično stanje stvari, lahko vodi v

sankcije, ki so določene v 908. čl. ZOR oz. Splošnih pogojih, med

drugim tudi v odklonitev izplačila zavarovalnine, če je do nastopa

zavarovalnega primera že prišlo.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek

na plačilo 1.815.489,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne

15.8.1998 dalje do plačila, tožeči stranki pa je naložilo, da mora

toženi stranki povrniti njene pravdne stroške v višini 247.518,00 SIT

z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne izdaje sodbe sodišča prve

stopnje dalje do plačila v roku 15 dni.

Zoper sodbo se je tožeča stranka pravočasno pritožila. Uveljavlja

pritožbena razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka in

zmotne uporabe materialnega prava in predlaga, da pritožbeno sodišče

prvenstveno spremeni izpodbijano sodbo tako, da tožbenemu zahtevku v

celoti ugodi, podredno pa predlaga razveljavitev izpodbijane sodbe in

ponovno sojenje. Sodišču prve stopnje pritožnica očita, da je v

nasprotju s sprejetim izvedeniškim mnenjem zahtevek zavrnilo mimo

določb Splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje Ž Z-95-1, po

katerih je jamstvo zavarovalnice za zavarovanje kritične bolezni

izključeno le, če je kritična bolezen posledica okužbe z virusom HIV.

Vzrok smrti zavarovanca J. P. je bil pljučni rak, za katerega je

izvedel kasneje, kot je sklenil zavarovanje. Bolezni oz. poškodbe,

zaradi katerih se je zavarovanec zdravil v času pred sklenitvijo

zavarovalne pogodbe, niso bile vzrok smrti. Že dejstvo, da se

zavarovanec ni zavaroval za primer kritičnih bolezni, kaže na to, da

se je počutil zdravega, takega mnenja pa je bila očitno tudi tožena

stranka, saj od zavarovanca ni zahtevala, da opravi zdravniški

pregled. V sodbi naj bi sodišče prve stopnje zagrešilo tudi kršitev

po 14. točki 2. odst. 339. čl. ZPP, saj v sodbi navedeni razlogi

nasprotujejo izvedenim dokazom in splošnim pogojem. Pritožnica

priglaša stroške pritožbenega postopka in predlaga, naj jih

pritožbeno sodišče naloži v plačilo toženi stranki.

Pritožba je utemeljena.

Pravno podstat te pravdne zadeve je potrebno iskati v določbi 908.

čl. Zakona o obligacijskih razmerjih, ki zavarovalnici omogoča, da v

primeru, ko sklenitelj zavarovanja namerno neresnično prijavi ali

namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne

bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, zahteva

razveljavitev pogodbe. Nadalje ZOR določa, da v takem primeru

zavarovalnica obdrži že plačane premije (za razliko od splošnega

pravila o vrnitvi prejetega, če pravni temelj dajatve odpade), sme pa

zahtevati tudi plačilo zavarovalne premije za dobo, v kateri je

zahtevala razveljavitev. Seveda zaradi razveljavitve pogodbe odpade

tudi njena pogodbena obveznost - izplačilo zavarovalnine. Zahtevek na

razveljavitev zavarovalnica izgubi, če v treh mesecih od dneva, ko je

izvedela za zgoraj opisano kršitev sklenitelja zavarovanja, slednjemu

ne izjavi, da bo pravico na razveljavitev pogodbe uporabila. ZOR pa

ne ureja situacije, ko zavarovalnica za namerno zamolčanje ali

prijavo izve šele, ko je zavarovalni primer že nastopil. Tako

situacijo urejajo Splošni pogoji za življenjsko zavarovanje ŽZ-95/1

(nadalje Splošni pogoji), po katerih je bilo sporno zavarovanje

sklenjeno. V 7. členu Splošni pogoji določajo, da so v zvezi s

sklenitvijo pogodbe pomembne zlasti tiste okoliščine glede ocenitve

nevarnosti, za katere je zavarovalnica vprašala sklenitelja

zavarovanja v svoji ponudbi. Sankcija za namerno zamolčanje zgoraj

opisane okoliščine, kar zavarovalnica odkrije šele potem, ko je

zavarovalni primer nastal, je določena v 1. točki 2. odst. 7. čl.

Splošnih pogojev, in sicer, da zavarovalnica v prvih treh letih po

sklenitvi zavarovanja z zavarovalno dobo nad 12 let odkloni izplačilo

zavarovalne vsote.

Pritožbeni razlogi so v tistem delu, ko pritožnica razpravlja o

zavarovanju kritičnih bolezni in primerih, ko je to jamstvo

izključeno, brezpredmetni, saj takega zavarovanja J. P. ni sklenil.

Prav tako ga "pošteno" ne bi mogel skleniti tudi v primeru, da bi

vedel za svoje rakasto obolenje že pred sklenitvijo zavarovanja, saj

bi spet prišlo do namernega zamolčanja bistvene okoliščine za oceno

rizika zavarovanja. Enako nerelvantne so pritožbene navedbe v smeri

ugotavljanja vzročne zveze oz. njenega zanikanja med zamolčanimi

obolenji in smrtjo zavarovanca - sklenitelja zavarovanja. Pomembno je

namreč zgolj vprašanje vzročne zveze med namernim zamolčanjem obolenj

in morebitno nesklenitvijo zavarovalne pogodbe.

Glede na nesporno ugotovljeno dejstvo, da je sklenitelj zavarovanja

umrl zaradi bolezni, za katero ni vedel ob sklenitvi pogodbe, je za

odločitev o tožbenem zahtevku oz. za odločitev o tem, ali je tožena

stranka upravičeno odklonila izplačilo zavarovalne vsote, kot že

zapisano, pomembno le vprašanje, ali je namerno zamolčanje ostalih

bolezni (razjede na dvanajsterniku, zvišanega krvnega tlaka,

začetnega popuščanja levega prekata na srcu in angine pectoris) ter

zanikanje opravljenih preiskav in zdravljenj s strani sklenitelja

zavarovanja na ponudbi (priloga B2) v redni praksi tožene stranke

pomenilo, da do sklenitve pogodbe ne bi prišlo, če bi tožena stranka

vedela za resnično stanje stvari. Glede na različno težo pomena

zastavljenih vprašanj za ocenitev rizika (od vprašanja o kajenju do

vprašanja o morebitnem rakastem obolenju) namreč ni samo po sebi

umevno, kakor zmotno sklepa sodišče prve stopnje, da do sklenitve

zavarovalne pogodbe ne bi prišlo. Osebe, ki niso popolnoma zdrave, je

namreč možno zavarovati tudi po dodatnih pogojih in niso avtomatično

izključene iz kroga možnih zavarovancev (primerjaj 2. točka 7. odst.

1. čl. Splošnih pogojev). Sodišče prve stopnje je nepopolno ugotovilo

dejansko stanje. Gola trditev tožene stranke, da z J. P.

ne bi sklenila pogodbe, če bi slednji prijavil svoja obolenja, v

zaključek, da do sklenitve pogodbe ne bi prišlo, kar je

kvalifikatorni element za sankcijo - odklonitev izplačila zavarovalne

vsote - očitno ne vodi. O tem vprašanju, torej, ali bi do sklenitve

pogodbe prišlo ali ne, bo moralo sodišče prve stopnje dopolniti

dokazni postopek z predlaganim zaslišanjem predstavnika tožene

stranke (zdravnika - cenzorja), ki bo lahko izpovedal o splošni

praksi tožene stranke glede (ne)sklepanja pogodb življenjskega

zavrovanja v primerih podobnih obolenj, kot jih je zamolčal

sklenitelj zavarovanja J. P.. Potem, ko bo izvedlo ta dokaz in ga

ocenilo, bo sodišče prve stopnje šele lahko presodilo, ali je

sklenitelj zavarovanja zamolčal okoliščine take vrste oz. teže, da

tožena stranka ne sklepa pogodb, če so ji take okoliščine znane, s

tem pa o utemeljenosti postavljenega tožbenega zahtevka.

Odločitev pritožbenega sodišča temelji na določbi 355. čl. ZPP.

Na podlagi določbe 3. odst. 165. čl. ZPP se odločitev o stroških

pritožbenega postopka, ki jih je priglasila tožeča stranka, pridrži

za končno odločbo.