Appeal dismissed; foreign medical costs denied due to lack of urgency and domestic treatment interruption.

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

[JEDRO]

Ker v R Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, saj je bilo to celo prekinjeno zaradi nadaljnje diagnostične obravnave v tujini, niso izpolnjen pogoji po 134. niti po 127. in 131. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je stroškovno zavrnilo tožničin zahtevek na odpravo odločbe toženca št. 072-.../97 z dne 27.2.1998 ter posledično vtoževano povračilo stroškov zdravljenja v Nemčiji v znesku 28.462,70 DEM, ali isto v tolarski protivrednosti na dan plačila z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 1.5.1997 dalje oz. podrejeno v znesku 16.416,19 DEM, ali isto v tolarski protivrednosti z zakonitimi zamudnimi obrestmi. Presodilo je, da v obravnavanem primeru niso izpolnjeni pogoji iz 134., niti 131. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Sodbo izpodbija tožnica po pooblaščencu zaradi zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotno uporabljenega materialnega prava. Predlaga spremembo v smeri ugoditve zahtevku oz. podrejeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Meni, da ima pravico do nujnega zdravljenja v tujini v skladu s 1. odst. 127. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V Nemčijo naj ne bi šla zaradi zdravljenja, ampak naj bi se potreba po bolnišničnem zdravljenju pojavila šele tam. Res se je od 7.2.1997 do 12.2.1997 zdravila v bolnišnici v Izoli, bila nato odpuščena, v Nemčiji pa od 13.2.1997 do 27.2.1997 opravila dodatne preiskave, ko se je zdravstveno stanje nenadoma tako poslabšalo, da je bil poseg 3.3.1997 oz. 5.3.1997 nujen.

Brez operacije ne bi preživela oz. bi živela le še kratek čas, kar je potrdil tudi izvedenec dr. B.P.. Nemški besedi "rasch" - hiter in "frisch" - svež, imata v medicinskem jeziku pomen urgentnosti, torej neodložljive nujnosti, zato se razpravljanje sodišča, da je bila operacija potrebna, ne pa nujna, ali nujna, ne pa tudi urgentna, oddaljuje od bistva. Šele v Nemčiji je bila postavljena diagnoza "metastaza v možganih levo temporookcopitalno s svežo krvavitvijo", zato je bila operacija nujna, transport v Slovenijo pa bi lahko pomenil večje tveganje.

Glede krvavitve sodni izvedenec ni podal natančnega mnenja, saj ni imel na razpolago slikovnega materiala, niti natančnega opisa nevroradiologa, zato direktna primerjava med diagnostiko v Izoli in v Nemčiji, ni mogoča. Z izpodbijano sodbo naj bi bila posredno kaznovana, ker je dopustila nujno potrebno zdravljenje, to pa je etično in pravno hudo narobe. Pritožba ni utemeljena. Izpodbijana zavrnilna sodba je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. Uveljavljana pritožbena razloga nista podana.

V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Sodba je temeljito obrazložena s pravilnimi dejanskimi in pravnimi razlogi, zato je na pritožbene navedbe potrebno dodati naslednje. Zmotno je tožničino stališče, da izpolnjuje pogoje za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Glede na dejanske okoliščine primera je zadevo mogoče obravnavati le po 134. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l.

RS, št. 79/94, s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: pravila), ki zavarovani osebi iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavlja pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini le, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali zboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Tako kot tožena stranka v predsodnem postopku, pa je tudi sodišče prve stopnje na podlagi dodatno pridobljenega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti v Ljubljani (list.

št. 21 - 29 v sodnem spisu) logično pravilno zaključilo, da dejanski stan po tej pravni podlagi ni izpolnjen. Potem, ko je bila med hospitalizacijo na nevrološki kliniki Bolnišnice Izola od sprejema 7.2.1997 (zaradi nenadnih govornih motenj, motenj branja in pisanja ter diskretnega izpada oz. oslabelosti po desni strani) do odpusta 12.7.1997 s CT preiskavo in aplikacijo kontrasta ugotovljena hipodenznost in postavljen sum, da bi lahko šlo za metastatični proces, so bile nadaljnje preiskave in zdravljenje v R Sloveniji prekinjene v dogovoru s tožničino hčerko, da bodo dodatne opravljene v Nemčiji.

Prav ta dogovorna prekinitev je bistvena za razsojo sporne zadeve, saj v Sloveniji zagotovo niso bile izčrpane možnosti diagnostičnih obravnav in terapevtskih obdelav. Že iz tega razloga je tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnega upravnega akta toženca in povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne glede na to, ali se nanaša na primarno ali podredno uveljavljani znesek, pravilno in zakonito zavrnjen. Glede na dejanski razlog prekinitve nadaljnjega zdravljenja v izolski bolnišnici in protispisnost navedb tožnice v pritožbi, da v Nemčijo ni šla zaradi zdravljenja (obvestilo zdravniku z dne 12.2.1997 - priloga A/18), namreč presoja po drugih določbah cit. pravil niti ni mogoča.

Deseto poglavje cit. pravil o "pravicah do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini" v obravnavanem primeru ni uporabljivo. 125. člen pravil namreč ureja uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v tujini, ko zavarovane osebe tam delajo, med službenim ali zasebnim potovanjem, če so na strokovnem izpopolnjevanju ali tam študirajo oz. se začasno ali stalno naselijo v tujini. Med zasebno potovanje v tujino v smislu tega poglavja ne sodi potovanje zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev, ne glede na to, ali gre za diagnosticiranje ali terapevtsko obdelavo ali oboje.

Tožnica se tako neutemeljeno sklicuje na 127. člen, saj ta, niti 131. člen, po katerem je zadevo dodatno presojalo prvostopenjsko sodišče, nista uporabljiva. Pravilno razlagati in uporabiti ju je mogoče le v povezavi s poglavjem, v katero sta uvrščeni ter v povezavi z 2. tč. 125. člena. Zasebno potovanje v tujino po stališču pritožbenega sodišča ne vključuje potovanja zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev. Četudi je torej sodišče prve stopnje predmetno zadevo po nepotrebnem razčiščevalo še na slednji pravni podlagi, pa pritožbene navedbe v tej smeri tudi vsebinsko niso utemeljene.

Zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ni upravičena do povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pritožbeno sodišče ne dvomi v pravilnost in sprejemljivost izvedenskega mnenja, ki ga je za fakultetno komisijo pripravil docent dr. B. P. in po katerem operacija (tumorja na možganih 5.3.1997 v bolnišnici v Nemčiji) ni bila nujna v smislu neodložljivosti oz. urgentnosti. Strokovno-medicinsko prepričljiva in povsem sprejemljiva je njegova ocena, da je bila tožnica v času neposredno pred operacijo v bistvu v enakem kliničnem stanju, kot med hospitalizacijo v bolnišnici v Izoli.

V postopku pred prvostopenjskim, niti v pritožbenem postopku ni predložene medicinske dokumentacije, ki bi dokazovala nasprotno. Nujnost operativnega posega v tujini je bila namreč pravilno ocenjevana tudi z vidika časovnega razkoraka med odpustom iz bolnišnice v Izoli do dejanskega posega v tujini ter bistveno enakega kliničnega stanja 12.2.1997 in 5.3.1997. Pritožničino drugačno stališče do vprašanja nujnosti operacije, pomena besed "hiter" in "svež", tveganosti prevoza v R Slovenijo in nekatere druge navedbe, dejansko pomenijo nestrinjanje z dokazno oceno prvostopenjskega sodišča in ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane.

Tudi navedbe o posredni kaznovanosti, ker se je podvrgla nujno potrebnemu zdravljenju, očitana neetičnost in pravna nepravilnost, glede na ugotovljeno dejansko stanje ter materialnopravno podlago, ki jo je potrebno uporabiti v predmetni zadevi, za pritožbeno rešitev zadeve niso odločilne. Zaradi obrazloženega je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.