Appeal court allows claim against health insurer for failing to automatically adjust service prices after wage increases.

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se ugotovi, da je tožbeni zahtevek glede podlage utemeljen.

II. Zaradi odločitve o višini zahtevka in stroških postopka se zadeva vrne sodišču prve stopnje v nadaljnje odločanje.

[JEDRO]

Namen določbe o avtomatičnem upoštevanju spremembe zneska osnovne plače pri kalkulaciji cen zdravstvenih storitev je v tem, da naj bo povišanje plač planiranih delavcev breme tožene stranke in ne zdravstvenih ter drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Zato bi morala tožena stranka pri kalkulaciji cene storitev tožeče stranke od 1. 7. 2017 dalje avtomatično upoštevati povišanje plač planiranih delavcev tožeče stranke, do katerega je prišlo s sklenitvijo aneksa h kolektivni pogodbi.

[OBRAZLOŽITEV]

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim so tožeče stranke (41 zdravstvenih domov) zahtevale, da jim tožena stranka plača skupno 3.415.823,17 EUR (pri čemer na vsako posamezno tožnico odpade njej pripadajoči znesek).

2. Zoper navedeno sodbo so se tožeče stranke pritožile iz vseh pritožbenih razlogov iz 338. člena Zakona o pravdnem postopku - ZPP, zlasti pa iz razloga nepravilne uporabe materialnega prava. Pritožbenemu sodišču predlagajo, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da z vmesno sodbo ugodi tožbenemu zahtevku po temelju, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglašajo tudi pritožbene stroške.

3. Tožena stranka je v odgovoru na pritožbo nasprotovala pritožbenim razlogom in pritožbenemu sodišču predlagala, da pritožbo zavrne in izpodbijano sodbo potrdi.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Dejanska podlaga zahtevka med strankami ni sporna. Tožeče stranke so javni zavodi, ki opravljajo zdravstvene storitve in katerih delovanje je prvenstveno financirano iz javno finančnih sredstev, ki jih izplačuje tožena stranka na podlagi pogodb, ki jih sklepa s posameznimi izvajalci zdravstvenih storitev na podlagi 65. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Vsebinska izhodišča za sklepanje pogodb se določijo v vsakoletnem splošnem dogovoru (SD), ki ga sklenejo tožena stranka in vse institucije, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo. V SD se za vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo obveznosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev (63. člen ZZVZZ). Na tej osnovi se določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb. Med deležniki sklenjen SD za leto 2017 (SD/2017) je v 8. členu določal, da eden od elementov za oblikovanje cene programov oziroma storitev zdravstvenih in drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, predstavljajo tudi plače delavcev, planiranih za izvajanje teh programov (1. alineja 66. člena ZZVZZ). V letu 2017 je prišlo do povišanja višine plač zdravstvenim delavcem in zdravnikom, to povišanje pa v (pred povišanjem) sklenjenem SD/2017 ni bilo upoštevano. Tožeče stranke so s tožbenim zahtevkom uveljavljale odškodnino zaradi neupoštevanja zvišanja plač zdravstvenim delavcem in zdravnikom v ceni zdravstvenih storitev za leto 2017 in se pri tem opirale zlasti na četrti odstavek 9. člena SD/2017. Le-ta je določal, da če Vlada Republike Slovenije in reprezentativni sindikati javnega sektorja sprejmejo aneks h kolektivni pogodbi v javnem sektorju, ki bi urejal spremembo višine plač v javnem sektorju in druga vprašanja, ki zadevajo plače v javnem sektorju ali v primeru sprememb Zakona o sistemu plač v javnem sektorju oziroma drugega predpisa, ki ureja to področje, se v kalkulacijah cen zdravstvenih storitev avtomatično upoštevajo sprejete spremembe.

6. Sodišče prve stopnje je tožbeni zahtevek zavrnilo. Zavzelo je stališče, da citirane določbe četrtega odstavka 9. člena SD/2017 ni mogoče razlagati tako, da bi bila tožena stranka dolžna avtomatično spremeniti cene storitev tožečih strank, ampak bi moral biti o tem sklenjen aneks k njihovim pogodbam glede na določbo 3.člena SD/2017 oziroma 63. člena ZZVZZ. Ker do sklenitve aneksa k SD/2017 ni prišlo, ni podana zatrjevana kršitev pogodbe s strani tožene stranke in s tem predpostavka protipravnosti.

7. Pritožba navedeno stališče prvostopnega sodišča utemeljeno izpodbija. O tem, kakšna je pravilna razlaga in pomen določbe 9. člena SD/2017, se je izreklo tudi že Vrhovno sodišče v odločbah III Ips 16/2020 in III Ips 19/2020. Zavzelo je stališče, da so določbe tretjega in četrtega odstavka 9. člena SD/2017 pravzaprav zelo jasne. Če se med letom, za katerega velja splošni dogovor, spremeni višina elementov za izračun plač planiranih delavcev, je za spremembo cene programov in storitev treba skleniti aneks, razen če se spremeni znesek osnovne plače po plačni lestvici (tretji odstavek 9. člena SD/2017). Spremembo zneska osnovne plače predstavlja aneks h kolektivni pogodbi, ki ureja spremembo plač v javnem sektorju ali sprememba kakšnega drugega predpisa, ki ureja področje plač v javnem sektorju. Tako sprejete spremembe pa se na podlagi četrtega odstavka 9. člena SD/2017 upoštevajo avtomatično. Ta situacija je torej izrecno dogovorjena kot izjema od situacije, v kateri je treba za spremembo cen skleniti aneks k splošnemu dogovoru. Namen določbe o avtomatičnem upoštevanju spremembe zneska osnovne plače pri kalkulaciji cen zdravstvenih storitev je v tem, da naj bo povišanje plač planiranih delavcev breme tožene stranke in ne zdravstvenih ter drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Zato bi morala tožena stranka pri kalkulaciji cene storitev tožeče stranke od 1. 7. 2017 dalje avtomatično upoštevati povišanje plač planiranih delavcev tožeče stranke, do katerega je prišlo s sklenitvijo aneksa h kolektivni pogodbi. Ker tega ni storila, je kršila določbe 9. člena SD/2017 in s tem ravnala protipravno, zaradi česar je podana njena odškodninska odgovornost (prvi odstavek 239. člena Obligacijskega zakonika - OZ).

8. Tožene stranke tudi ne razbremenjuje njene odškodninske odgovornosti dejstvo, da je na koncu o tem vprašanju odločila Vlada RS, ker sklep Vlade RS ni njen oblastveni akt, poleg tega pa določba četrtega odstavka 9. člena SD/2017 o avtomatičnem vplivu povečanja osnovnih plač na povečanje cen zdravstvenih in drugih zavodov, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, zavezuje tudi Vlado RS, zaradi česar je tudi njen sklep o zavrnitvi predloga za povečanje cen protipraven.

9. Pritožbeno sodišče v celoti pritrjuje zgoraj citiranim stališčem Vrhovnega sodišča RS. Na podlagi navedenega ugotavlja, da je sodišče prve stopnje je z zaključkom, da tožena stranka ni ravnala protipravno, zmotno uporabilo (pogodbeno) materialno pravo, konkretno določbo 3. in 4. odstavka 9. člena SD/2017. Ravnanje tožene stranke ima, kot že povedano zgoraj, vse znake protipravnega ravnanja, in je povzročilo nastanek škode pri tožečih strankah, ki so morale delavcem izplačati večje osnovne plače, ne da bi jim tožena stranka razliko priznala s povečanjem cene njihovih programov in storitev Tožena stranka se v postopku na prvi stopnji tudi ni razbremenila odgovornosti za povzročeno škodo.

10. Ker je bila pritožba utemeljena v delu, v katerem je sodišče prve stopnje zavrnilo podlago tožbenega zahtevka, pri čemer je bila glede podlage stvar zrela za odločitev že ob izdaji prvostopne odločbe, so izpolnjeni pogoji za izdajo vmesne sodbe v pritožbenem postopku. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je z vmesno sodbo ugotovilo utemeljenost tožbenega zahtevka. O višini zahtevka in o pravdnih stroških, vključno s pritožbenimi, pa bo sodišče prve stopnje odločalo v nadaljevanju postopka (315. člen ZPP).