Appeal dismissed: Patient denied drug therapy rights as post-heart surgery condition not met under mandatory insurance rules.

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

[JEDRO]

Pri tožniku ne gre za bolezensko stanje srca in ožilja, opredeljeno v 6. točki. 1. odst. 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker pri tožniku ne gre za stanje po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, niti za stanje po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Psihične težave niso opredeljene kot bolezensko stanje, pri katerem je zavarovana oseba lahko upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato tožnikov zahtevek, da se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja, ni utemeljen.

[OBRAZLOŽITEV]

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 6. 11. 2012, in da se tožniku prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. Vztraja, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje, saj iz zdravniške dokumentacije izhaja, da se njegovo zdravstveno stanje ni izboljšalo. Sklicuje se na sodbo iz leta 2010 iz katere naj bi izhajalo, da mu zdraviliško zdravljenje pripada na dve leti.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju ZPP) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe tožene stranke št. ... z dne 6. 11. 2012, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 22. 10. 2012. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik tožene stranke odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Pravno podlago za razsojo zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami; v nadaljevanju Pravila), izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v 1. odstavku 44. člena določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja, opredeljenega v 43. členu Pravil, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjen vsaj eden od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati vsaj eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz 2. odstavka 44. člena Pravil.

Bistveno vprašanje v tem sporu je, ali gre pri tožniku za bolezensko stanje, navedeno v 6. točki 1. odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da so bolezni srca in ožilja, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, stanja po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, če ni izvedljiva ambulantna rehabilitacija zaradi oddaljenosti zavoda, ki jo izvaja (1. alinea) in stanja po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju (2. alinea).

Iz dejanskega stanja, kot je bilo ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje, izhaja, da je bil tožnik leta 2008 operiran na srcu zaradi zamenjave mitralne zaklopke. Neposredno po bolnišničnem zdravljenju mu je bilo odobreno 14-dnevno zdraviliško zdravljenje v A., ki je bilo podaljšano še za dodatnih 7 dni. Dne 17. 10. 2012 je osebni zdravnik podal predlog za zdraviliško zdravljenje, in sicer na podlagi izvida specialista internista z dne 11. 9. 2012 in izvida psihiatrinje z dne 9. 8. 2012. Iz izvida internista je razviden stabilen in ugoden kardialni status, zaradi kompleksnosti tožnikove situacije, tudi spremljajočih psihiatričnih težav pa priporoča, da se mu omogoči obnovitveni ciklus zdraviliške rehabilitacije, saj nanj vpliva izjemno ugodno ter navaja, da ga priporoča tudi lečeča psihiatrinja. Iz izvida psihiatrinje pa je razvidno, da svetuje, da se tožniku omogoči zdraviliška rehabilitacija zaradi kardiološkega obolenja, ker bi to ugodno vplivalo na psihično stabilnost.

Sodišče prve stopnje po oceni pritožbenega sodišča pravilno zaključuje, da pri tožniku ne gre za nobeno bolezensko stanje srca in ožilja, opredeljeno v 6. točki. 1. odst. 45. člena Pravil, ker pri tožniku ne gre za stanje po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, niti za stanje po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Iz izvida internista, ki je bil priložen predlogu za zdraviliško zdravljenje celo izhaja, da je kardialni status stabilen in ugoden. Psihiatrične težave pa niso opredeljene kot bolezensko stanje, pri katerem je zavarovana oseba lahko upravičena do zdraviliškega zdravljenja, kot pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje.

Pritožbeno sodišče še poudarja, da določbe 3. odstavka 48. člena Pravil, ki določa, da lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti, ni mogoče razlagati, na način, da ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja na vsaki dve leti avtomatično, brez kakršnegakoli ugotavljanja, ali je pri njem sploh še podano bolezensko stanje iz 45. člena Pravil. Kot že omenjeno, mora biti za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja vedno izpolnjen vsaj eden od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil, poleg tega pa vsaj še eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz 2. odstavka 44. člena Pravil.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.