Administrative court dismisses claim for natural therapy due to lack of medical deterioration and insufficient time elapsed since last treatment.
Slovenia (SI)
Legislator summary
AI generatedThe administrative court dismissed the plaintiff's request for renewed natural therapy after the defendant health insurance authority denied the claim based on medical records. The plaintiff argued for continued treatment due to persistent abdominal pain following a 1992 surgery, while the defendant cited the absence of medical deterioration and the short interval since the last therapy. The court ruled that the statutory requirements for re-referral were not met because the patient had not suffered worsening health or been hospitalized frequently within the required three-year window.
Legislator headnote
AI generatedArticle 106 of the Health Care and Health Insurance Act; Article 5, point 11 of the Self-Government Agreement on the Implementation of Health Care: Re-referral to natural therapy is permitted only if the insured person has been hospitalized multiple times or frequently absent from work due to illness within the preceding three years, or if the health condition has deteriorated; the court must independently evaluate medical documentation rather than automatically accepting the treating physician's proposal.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Tožba se zavrne.
[JEDRO]
Ob ugotovljenih bistvenih okoliščinah, da se tožnici zdravstveno stanje ni poslabšalo, da je bila na zdravljenju leta 1992, od takrat pa je preteklo šele nekaj več kot leto dni do ponovne predstavitve zdravniški komisiji, je tožena stranka utemeljeno zavrnila zahtevo za ponovno napotitev na zdraviliško zdravljenje.
[OBRAZLOŽITEV]
Tožena stranka je z izpodbijano odločbo zavrnila zahtevek tožeče stranke naj se ji odobri zdravljenje v naravnem zdravilišču. V obrazložitvi izpodbijane odločbe je tožena stranka navedla, da sta zdravniški komisiji I. in II. stopnje ocenili, da ni medicinskih razlogov za napotitev tožnice v zdravilišče. Ugotovljeno je bilo, da iz zdravstvene dokumentacije ne izhaja, da bi se ji zdravstveno stanje poslabšalo in zato ponovna napotitev v zdravilišče ni mogoča. Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva določa, kdaj se odobri zdraviliško zdravljenje in sicer: - če gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja s pomočjo naravnega zdravilnega sredstva; - če gre za osebe, ki dalj časa bolehajo za kronično degenerativnimi obolenji in še zlasti, če so bile v zadnjih treh letih zaradi te bolezni večkrat bolnišnično zdravljene oziroma pogosteje odsotne z dela zaradi te bolezni, oziroma če gre za osebe, ki po končanem bolnišničnem zdravljenju nadaljujejo zdravljenje v osnovni dejavnosti; - če gre za oskrbo pri zdravstveno utemeljenem letovanju otrok.
Pravico do teh in tudi drugih zdravstvenih storitev uveljavljajo zavarovanci v primerih, ko je to upravičeno in potrebno zavoljo njihovega zdravstvenega stanja. Pri tem na svojo pobudo uveljavljajo le pravico do prvega pregleda pri osebnem zdravniku, ki na podlagi dosežkov medicinske znanosti oceni in odredi potrebne nadaljnje zdravstvene storitve. Pri presoji upravičenosti do posameznih zdravstvenih storitev morajo zdravstveni delavci upoštevati tako načela humanosti kot tudi smotrnosti, načela etike in izoblikovana doktrinarna stališča.
Tožena stranka nadalje navaja, da je po pregledu dokumentacije zaključila, da je predlog za zdraviliško zdravljenje sicer dal lečeči zdravnik, da pa komisija predloga ni dolžna prevzeti kot svoje mnenje ampak ga oceni skupaj z ostalo medicinsko dokumentacijo in nato poda svoje mnenje. V obravnavani zadevi sta zdravniški komisiji I. in II. stopnje podali enaki mnenji, da v času, ko sta zadevo obravnavali ni medicinskih razlogov za napotitev zavarovanke v zdravilišče. Tožena stranka je v izpodbijani odločbi še navedla, da iz medicinske dokumentacije ne izhaja, da bi se zavarovanki stanje poslabšalo in zato na podlagi citiranega določila, ki ureja zdraviliško zdravljenje ponovna napotitev v zdravilišče ni mogoča, saj je določeno, da je napotitev možna, če je zavarovana oseba v zadnjih treh letih večkrat bolnišnično zdravljena oziroma je pogosto odsotna od dela zaradi te bolezni.
To pa iz dokumentacije ne izhaja, poleg tega je bila zavarovanka na zdravljenju v letu 1992 in je torej od tedaj dalje do ponovne predstavitve zdravniški komisiji preteklo šele nekaj več kot leto dni.
Tožnica v tožbi navaja, da je bila operirana 8.5.1992, nato je bila na zdravljenju, vendar ima še vedno bolečine v trebuhu. Zato naj se ji zdraviliško zdravljenje ponovno odobri.
Tožba ni utemeljena.
Po presoji sodišča je tožena stranka na podlagi ugotovljenih okoliščin, ki jih je navedla v izpodbijani odločbi, pravilno ugotovila, da ponovna napotitev na zdraviliško zdravljenje ni mogoča. Tožena stranka je namreč ugotovila, da se tožnici zdravstveno stanje od zadnjega zdraviliškega zdravljenja v letu 1992 ni poslabšalo ter da je od navedenega zdraviliškega zdravljenja do ponovne predstavitve zdraviliški komisiji preteklo šele nekaj več kot leto dni. Po določbi 106. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93) ter še veljavni določbi 5. točke 11. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90) pa je ponovna napotitev na zdraviliško zdravljenje mogoča, če je zavarovana oseba v zadnjih 3 letih večkrat bolnišnično zdravljena oziroma je pogosto odsotna od dela.
Zato je sodišče tožbo na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih zavrnilo kot neutemeljeno. Določbe zakona o upravnih sporih je sodišče smiselno uporabilo kot predpis Republike Slovenije, skladno z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I in 45/1/94).