Administrative court revokes health fund decision due to failure to fully ascertain medical facts regarding Cowden syndrome.

Tožbi se ugodi in se odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 29.9.1992 odpravi.

[JEDRO]

Če zaradi kršitve 2. odstavka 245. člena zakona o splošnem upravnem postopku dejansko stanje ni popolno ugotovljeno, je to razlog za odpravo odločbe po 2. odstavku 39. člena zakona o upravnih sporih.

[OBRAZLOŽITEV]

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila tožničino pritožbo proti odločbi Območne enote Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 2.7.1992, s katero je bil njen zahtevek za oprostitev plačila participacije zavrnjen. V obrazložitvi odločbe je tožena stranka ugotovila, da tožnica ni upravičena do oprostitve plačila participacije po 49. členu samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva, ker ne izpolnjuje pogojev iz 87. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju socialnovarstvenih pravic, ki določa, da je oseba upravičena do oprostitve doplačila k cenam zdravstvenih storitev, če stvarni mesečni dohodek na družinskega člana ne presega 45 % čistega osebnega dohodka. Tožničin čisti osebni dohodek presega ta cenzus, zato tožena stranka pritožbi ni mogla ugoditi.

Tožnica je v tožbi navedla, da se z izpodbijano odločbo ne strinja, in smiselno predlagala, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo navaja, da je v izpodbijani odločbi dosledno upoštevala določbe zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter samoupravnega sporazuma o uresničevanju socialnovarstvenih pravic, zato predlaga, naj sodišče tožbo zavrne kot neutemeljeno.

Tožba je utemeljena.

Tožena stranka je izpodbijano odločbo oprla na določbe 49. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87 in 42/89 ter Uradni list RS, št. 18/90) in 87. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju socialnovarstvenih pravic (Uradni list SRS, št. 27/89). Pri tem pa v izpodbijani odločbi ni presodila tistih pritožbenih navedb, ki se nanašajo na vrsto in naravo bolezni, zaradi katere je tožnica zahtevala odprostitev plačila participacije. Tožnica je namreč v pritožbi navedla, da uveljavlja oprostitev participacije zaradi zdravstvenega stanja, pri čemer se je sklicevala na zdravstveno dokumentacijo, ki jo je predložila k prejšnjemu zahtevku za oprostitev participacije. Izrecno se sklicuje na to, da je prizadeta s Cowdenovim sindromom, zaradi katerega jo zdravijo že 8 let, in da zaradi napredujočih obolenj potrebuje obdelavo 6 različnih specialistov večkrat letno. Teh pritožbenih navedb tožeča stranka v izpodbijani odločbi ni ocenila, iz podatkov upravnih spisov pa izhaja, da bi tožnica ob popolnejšem ugotavljanju dejanskega stanja utegnila biti oproščena plačila participacije na podlagi določbe 2. odstavka 48. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva vsaj glede zdravstvenih storitev, povezanih s Cowdenovim sindromom. Tožena stranka je z izpodbijano odločbo kršila 2. odstavek 245. člena zakona o splošnem upravnem postopku, posledica te kršitve pa je nepopolno ugotovljeno dejansko stanje, zaradi česar je moralo sodišče izpodbijano odločbo v skladu z 2. odstavkom 39. člena zakona o upravnih sporih odpraviti.

Sodišče je zakon o upravnih sporih in zakon o splošnem upravnem postopku v skladu s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) smiselno uporabilo kot republiški predpis.