Reimbursement of medical services exceeding contractual cap: interpretation of contract terms, good faith, and budgetary obligations under the Romanian social health insurance system

Şedinţa publică din data de 8 iunie 2023

asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Constanţa, sub nr. x/2020, reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, solicitând obligarea acesteia la plata sumei de 1.246.540,41 RON reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate de reclamant în anul 2019, peste valoarea contractelor pe seama asiguraţilor, în scopul realizării interesului public legitim de satisfacere a nevoilor comunitare de sănătate şi facturate potrivit facturilor fiscale nr. x/13.03.2020 şi nr. y/13.03.2020.

2. Sentinţa pronunţată de Tribunalul Constanţa, secţia I civilă

Prin sentinţa civilă nr. 1844 din 28 aprilie 2021, pronunţată de Tribunalul Constanţa, secţia I civilă, s-a respins acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ca nefondată.

Împotriva acestei sentinţe a formulat apel reclamantul.

3. Decizia pronunţată de Curtea de Apel Constanţa, secţia I civilă

Prin decizia nr. 33/C din 9 februarie 2022, Curtea de Apel Constanţa, secţia I civilă a admis apelul declarat de apelantul-reclamant Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa împotriva sentinţei civile nr. 1844 din 28 aprilie 2021, pronunţată de Tribunalul Constanţa în dosarul nr. x/2020, în contradictoriu cu intimata pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, a schimbat în tot sentinţa civilă apelată, în sensul că a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa şi a obligat pârâta la plata, către reclamant, a sumei de 1.246.540,41 RON.

4. Calea de atac a recursului exercitată în cauză

Împotriva deciziei nr. 33/C din 9 februarie 2022 a Curţii de Apel Constanţa, secţia I civilă a formulat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, prin care a solicitat admiterea recursului, anularea deciziei recurate şi respingerea cererii de chemare în judecată, ca nefondată.

În dezvoltarea cazului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) punctul 8 din C. proc. civ. a arătat că instanţa de apel a făcut o interpretare greşită a legii întrucât dispoziţiile art. II alin. (1) şi (2) din H.G. nr. 1225/2008 privesc relaţia cu furnizorii de medicamente, respectiv farmaciile cu circuit deschis, şi nu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti.

De asemenea, soluţia este greşită şi prin raportare la faptul că pot fi achitate sume doar în limita valorii din contract, fapt precizat de către Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa şi constatat în mod corect şi de instanţa de fond.

Apreciază că instanţa de apel a interpretat în mod greşit dispoziţiile art. 6 din Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1043/2010, modificat prin Ordinul nr. 85/2011, întrucât valoarea contractată poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în limita fondurilor aprobate cu destinaţia de servicii medicale spitaliceşti, fonduri care nu au existat pentru a fi angajate prin acte adiţionale.

În conformitate cu prevederile art. 14 din contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în anul 2019, încheiat între cele două părţi şi asumat prin semnătură, "Efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul". În acord cu aceste prevederi, în mod corect Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa a returnat facturile fiscale către reclamantă.

Având în vedere prevederile art. 5, 14 şi 21 din contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în anul 2019 şi prevederile art. 193 din Anexa nr. 2 (Contractul-cadru) la H.G. nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, cu modificările şi completările ulterioare, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa poate achita sume doar în limita valorii din contract.

Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa a respectat toate prevederile legale şi contractuale stipulate atât în actele normative aplicabile, cât şi în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat în anul 2019, legiuitorul stabilind clar obligaţia casei de asigurări de sănătate de a deconta serviciile medicale spitaliceşti doar în limita valorii de contract. Efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere a furnizorului de servicii medicale spitaliceşti şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul.

5. Apărările formulate în cauză

Intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a formulat întâmpinare, în termen legal, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Referitor la motivul prevăzut de art. 488 pct. 8 C. proc. civ. ("hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material"), indicat ca temei de drept al recursului, arată că ipotezele circumscrise acestui motiv se referă la situaţiile în care instanţa aplică un act normativ care nu este incident în pricina dedusă judecăţii, dă eficienţă unei norme generale în condiţiile existenţei unei norme speciale aplicabile sau dă o interpretare greşită textului de lege aplicabil în cauză.

Examinarea criticilor din cererea de recurs nu relevă că instanţa de apel ar fi încălcat sau aplicat greşit vreo normă de drept material în soluţionarea cererii, astfel încât, pentru considerentele expuse, recursul urmează a fi respins, ca nefondat.

Prin Legea nr. 95/2006 au fost detaliate modalităţile şi condiţiile în care cetăţeanul să poată beneficia de asistenţă medicală, dar şi de medicamentele necesare, precum şi exigenţele furnizării serviciilor medicale spitaliceşti către cetăţeni prin sistemul asigurărilor de sănătate.

Prin legea amintită, art. 208 alin. (1) - (3), s-a statuat înfiinţarea sistemului de asigurări sociale "ca sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei", având printre obiectivele sale şi pe acela al "protejării asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală", cu precizarea că "asigurările sociale sunt obligatorii", la fel ca şi participarea, în sens de cotizare, din partea cetăţeanului român beneficiar.

Potrivit art. 231 - 232 din aceeaşi lege a reformei în sănătate, "asiguraţii beneficiază de medicamente şi servicii medicale, cu sau fără contribuţii personale, pe baza de prescripţie medicală pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente eliberată de Ministerul Sănătăţii, Casa de Asigurări Sociale şi Colegiul Farmaciştilor din România".

Art. 219 din Legea nr. 95/2006 stabileşte punctual obligaţiile pe care asiguratul trebuia să le îndeplinească pentru a beneficia de servicii medicale, iar art. 218 detaliază drepturile de care asiguratul beneficiază, inclusiv cel privind serviciile medicale spitaliceşti, fără nicio restricţie valorică ori cantitativă.

Guvernul României, prin H.G. nr. 1225/2008, a înţeles să elimine din contractele cadru clauza valorică, precizând în art. II alin. (1) - (2) că se va deconta contravaloarea medicamentelor "la nivelul realizat", iar valoarea contractului "este orientativă".

Arată că recurenta nu a refuzat plata serviciilor medicale spitaliceşti prestate peste valoarea contractuală din considerente de nelegalitate a eliberării acestora, ci numai pentru faptul depăşirii valorii contractuale, apărare care, din motivele arătate, nu poate fi primită.

Prin norme constituţionale, art. 16 din Constituţia României, dar şi internaţionale, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, este recunoscută egalitatea cetăţenilor în faţa legii şi interzisă discriminarea sub orice formă s-ar manifesta aceasta.

Din această perspectivă, refuzul de a achita contravaloarea serviciilor medicale spitaliceşti peste valoarea de contract nu constituie decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind în realitate o încălcare deliberată a dreptului la ocrotirea sănătăţii al asiguratului.

6. Procedura în faţa Înaltei Curţi

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie la 19 iulie 2022 şi a fost repartizat aleatoriu Completului nr. 4, astfel cum reiese din fişa Ecris.

Cauza a fost supusă procedurii de regularizare, nefiind întocmit raportul de admisibilitate faţă de data iniţială a dosarului, 15 decembrie 2020, ulterioară datei de 21 decembrie 2018, când au fost abrogate dispoziţiile art. 493 C. proc. civ.

Constatându-se încheiată procedura prealabilă, s-a fixat termen pentru soluţionarea recursului la 8 iunie 2023, în şedinţă publică, cu citarea părţilor, termen la care Înalta Curte a rămas în pronunţare asupra recursului.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând decizia recurată, Înalta Curte constată caracterul nefondat al criticilor formulate împotriva acesteia, având în vedere următoarele considerente:

Este nefondată critica recurentului-pârât, subsumată prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., prin care invocă încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material, respectiv a dispoziţiilor art. II alin. (1) - (2) din H.G. nr. 1225/2008, în condiţiile în care textul de lege se aplică furnizorilor de medicamente şi nu pentru furnizorii de servicii medicale spitaliceşti.

Recurenta, citând trunchiat din considerentele instanţei de apel, a omis faptul că trimiterea la dispoziţiile art. II alin. (1) - (2) din H.G. nr. 1225/2008 s-a realizat de către instanţa de apel în contextul în care aceasta a exemplificat împrejurarea că, în anumite situaţii, însuşi Guvernul României a înţeles să elimine din contractele cadru clauza valorică. Subsecvent considerentului potrivit căruia instanţa de apel a reţinut faptul că valoarea prevăzută în contract reprezintă în realitate o estimare a valorii contractuale şi nu un plafon, aceasta a indicat un text de lege care confirmă raţionamentul expus.

De altfel, prin critica expusă, recurenta-pârâtă nu a combătut concluzia instanţei de apel, întemeiată în realitate pe dispoziţiile art. 195 şi 255 din Legea nr. 95/2006.

Or, conform art. 195 din Legea nr. 95/2006, "Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

De asemenea, potrivit art. 255 din Legea nr. 95/2006 "Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale", iar potrivit art. 256 "Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare".

În cauza dedusă judecăţii, pârâta nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către unitatea sanitară în baza contractului încheiat între părţi şi nici nu a invocat, la momentul refuzului de plată a facturilor fiscale, lipsa disponibilului pentru a justifica refuzul la plată a acestor servicii prestate peste valoarea din contract.

O astfel de chestiune este invocată pentru prima dată în recurs în contextul în care instanţa de apel a reţinut împrejurarea că motivul refuzului plăţii a fost exclusiv cel al neîncadrării în valoarea contractului.

Înalta Curte reţine că judecarea recursului are în vedere exclusiv aspectele de nelegalitate ale deciziei recurate, iar invocarea omisso medio a acestor motive, nepropuse în apel, nu este permisă. Acest motiv de recurs nu a fost supus dezbaterii şi unei dezlegări proprii a instanţei de apel, astfel încât peste motivele invocate în faţa instanţelor de fond nu se poate trece.

În contextul în care nu a fost iniţiată sau derulată de către recurenta-pârâtă o procedură de verificare a sumelor în vederea stabilirii dacă cele două facturi au fost emise şi serviciile s-au prestat cu respectarea sau nu a contractului-cadru, devin incidente dispoziţiile art. 195 din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face pe baza documentelor justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Or, prevederile legale prevăd că decontarea este condiţionată de realizarea serviciilor medicale cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate şi de dovedirea acestora cu documente justificative.

Recurenta-pârâtă nu a contestat prestarea serviciilor medicale de către unitatea sanitară în baza contractului încheiat între părţi şi nici nu a invocat lipsa disponibilului pentru a justifica refuzul la plată a acestor servicii prestate peste valoarea de contract, astfel că aceasta era obligată să asigure bugetul necesar acoperirii serviciilor prestate în mod legal de către reclamanta-intimată.

În aceste condiţii, în mod corect a reţinut instanţa de apel că nu poate fi atrasă răspunderea proprie a furnizorului, art. 14 din contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat între cele două părţi nefiind incident în cauză, în contextul în care nu se poate susţine că, în virtutea dispoziţiilor art. 195 din Legea nr. 95/2006, se poate solicita exclusiv decontarea serviciilor medicale acoperite prin buget, pentru alte servicii de aceeaşi natură, dar nebugetate.

Or, recurenta avea posibilitatea suplimentării prin act adiţional a valorii contractului încheiat cu reclamantul în ipoteza în care s-au prestat servicii peste valoarea contractată, pârâta refuzând însă orice verificare suplimentară în acest sens în mod nejustificat.

În aceste condiţii, în mod corect a reţinut instanţa de apel incidenţa în cauză a dispoziţiilor art. 1270 şi 1272 din C. civ.

Conform dispoziţiilor art. 1270 din C. civ., "Contractul valabil încheiat are putere de lege între părţile contractante. Contractul se modifică sau încetează numai prin acordul părţilor ori din cauze autorizate de lege".

Potrivit art. 1272 alin. (1) din acelaşi cod "Contractul valabil încheiat obligă nu numai la ceea ce este expres stipulat, dar şi la toate urmările pe care practicile statornicite între părţi, uzanţele, legea sau echitatea le dau contractului, după natura lui.", iar conform art. 1170, "Părţile trebuie să acţioneze cu bună-credinţă atât la negocierea şi încheierea contractului, cât şi pe tot timpul executării sale. Ele nu pot înlătura sau limita această obligaţie."

Prin sintagma "are putere de lege", din cuprinsul art. 1270 alin. (1) din C. civ., se înţelege faptul că fiecare este obligat, prin contractul pe care îl încheie, la fel ca atunci când obligaţia i-ar fi impusă prin lege.

Cu alte cuvinte, contractul este legea părţilor, acestea fiind ţinute să-l respecte întocmai, potrivit adagiului latin pacta sunt servanda.

Pe de altă parte, de regulă, conţinutul contractului este cel stabilit de către părţi, în exercitarea principiului libertăţii contractuale, potrivit art. 1169 din C. civ., premisa art. 1272 din C. civ. fiind aceea a unei determinări insuficiente a conţinutului contractului de către părţile contractante, cu consecinţa unor posibile diferende în legătură cu exercitarea drepturilor şi îndeplinirea obligaţiilor pe parcursul derulării relaţiei contractuale.

În asemenea situaţii, legiuitorul a stabilit în cuprinsul art. 1272 alin. (1) din C. civ. modalităţile legale de completare a conţinutului contractului, în absenţa colaborării părţilor, în sensul unei eventuale completări pe cale convenţională a contractului.

Astfel, în speţă, verificând raporturile juridice dintre părţi, instanţa de apel a constat, în mod corect, că între reclamant şi pârâtă s-a încheiat contractul cadru de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nr. 4715 din 27 aprilie 2008, ce ulterior a fost modificat prin încheierea unor acte adiţionale, atât sub aspectul duratei acestuia, cât şi sub aspectul valorii contractului, statuând că, în executarea acestora, au fost prestate de către reclamant servicii medicale şi s-a efectuat plata contravalorii lor de către pârâtă, fiind refuzate la plată două facturi fiscale în cuantum de 1.246.540,41 RON. Serviciile medicale prestate în baza contractului încheiat între părţi nu au fost contestate de către pârâtă. De altfel, există o practică a prestării de servicii medicale peste limita plafonului stabilit prin contractele cadru, urmate de încheierea de acte adiţionale, pârâta fiind obligată să asigure bugetarea sumelor solicitate de către reclamantă pentru serviciile medicale prestate cu respectarea contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Pentru considerentele expuse, constatând că instanţa de apel a efectuat o corectă aplicare şi interpretare a dispoziţiilor legale, nefiind incidente dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., în temeiul art. 496 alin. (1) din acelaşi cod, Înalta Curte urmează a respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa împotriva deciziei civile nr. 33/C din 9 februarie 2022 a Curţii de Apel Constanţa, secţia I civilă.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 8 iunie 2023.