Hospital standing as insurance creditor and medical expenses as insurable loss under the Insureds’ Guarantee Fund Law
Romania (RO)
Legislator summary
AI generatedThe Supreme Court dismissed the appeal of the Insureds’ Guarantee Fund (F.G.A.), upholding the lower court’s order that the F.G.A. must pay the claiming hospital for medical expenses incurred due to a road traffic accident, thereby establishing that the hospital prevailed as a valid insurance creditor. The dispute centered on the F.G.A.’s administrative decision to reject a payment request from a clinical recovery hospital, arguing that the hospital lacked standing as an "insured creditor" because it was a medical service provider and not a direct victim of personal injury, nor was the claim a covered "insurance debt" under the law. The Court ruled that the hospital possesses the legal standing of an "injured person" (third party) entitled to compensation for damages suffered as a direct result of the insured risk (the accident), and that the claimed medical expenses constitute an "insurance debt" resulting from a civil liability insurance contract, regardless of whether the hospital is the initial payer or the injured party. The decision relied on Article 4(1)(b) of Law No. 213/2015, which defines "insured creditors" to include any person entitled to receive compensation for damage caused by an insured risk, and Article 2 of the same law, which obligates the F.G.A. to guarantee the payment of such debts when the primary insurer is in bankruptcy.
Legislator headnote
AI generatedart. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ, art. 320 din Legea nr. 95/2006, art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, art. 2214 din C. civ, art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004; Hospital standing as insurance creditor and medical expenses as insurable loss under the Insureds’ Guarantee Fund Law: must pay the claiming hospital for medical expenses incurred due to a road traffic accident, thereby establishing that the hospital prevailed as a valid insurance creditor. The dispute centered on the F.G.A.’s administrative decision to reject a payment request from a clinical recovery hospital, arguing that the hospital lacked standing as an "insured creditor" because it was a medical service provider and not a direct victim of personal injury, nor was the claim a covered "insurance debt" under the law. The Court ruled that the hospital possesses the legal standing of an "injured person" (third party) entitled to compensation for damages suffered as a direct result of the insured risk (the accident), and that the claimed medical expenses constitute an "insurance debt" resulting from a civil liability insurance contract, regardless of whether the hospital is the initial payer or the injured party. The decision relied on Article 4(1)(b) of Law No. 213/2015, which defines "insured creditors" to include any person entitled to receive compensation for damage caused by an insured risk, and Article 2 of the same law, which obligates the F.G.A. to guarantee the payment of such debts when the primary insurer is in bankruptcy.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedCited Case Law
AI generatedRelated Decisions
AI generatedKey legal questions extracted by Legislator
AI generatedProcedural basis cited in the dispositive for dismissing the appeal as unfounded.
Full text
Şedinţa publică din data de 15 februarie 2022
Asupra recursurilor de faţă;
Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:
1. Circumstanţele cauzei
Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanţe la data de 13.02.2019, sub nr. x/2019, reclamantul Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a solicitat anularea Deciziei nr. 18065 din 16 ianuarie 2019 emisă de Comisia Specială a Fondului de Garantare a Asiguraţilor şi a tuturor actelor subsecvente acesteia; obligarea Comisiei speciale de a emite un alt act administrativ prin care să analizeze cerere de plată formulată de unitate şi prin care să dispună plata acestor sume; obligarea Fondul de Garantare a Asiguraţilor (F.G.A.) la plata sumei de 5.150 RON reprezentând despăgubiri solicitate în temeiul titlului executoriu sentinţa penală nr. 186/23.10.2014 pronunţată de Judecătoria Huedin, în dosarul penal nr. x/2013, definitivă prin decizia penală nr. 613/A/2015 pronunţată de Curtea de Apel Cluj şi a unor cheltuieli de executare silită.
2. Soluţia instanţei de fond
Prin sentinţa civilă nr. 513 din data de 10 octombrie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII -a contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia inadmisibilităţii cererii de repunere în termen.
A respins cererea de repunere în termenul de formulare a cererii de plată, ca inadmisibilă.
A respins cererea, ca neîntemeiată.
3. Cererea de recurs
Împotriva sentinţei civile nr. 513 din data de 01 octombrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII -a contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, invocând motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.
Recurentul - pârât a precizat că soluţia instanţei de fond este legală şi temeinică în ce priveşte soluţia de respingere a contestaţie în ce priveşte tardivitatea cererii de plată formulată de intimatul-reclamant şi în ce priveşte constatarea inadmisibilităţii cererii de repunere în termenul de formulare a cererii de plată, dar, în ce priveste cel de-al doilea motiv de respingere a cererii de plată, respectiv lipsa creanţei de asigurare/a calităţii de creditor de asigurare, instanţa a pronunţat o soluţie nelegală.
În motivarea căii de atac exercitate, recurentul - pârât a arătat că, instanţa de judecată a interpretat greşit legislaţia aplicabilă respectiv prevederile din Legea nr. 213/2015.
Legea nr. 213/2015 prevede că, Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.
Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia.
Unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care acestea sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.
Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.
Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător(formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.
Cheltuielile de spitalizare, cele care sunt solicitate de unităţile medicale, nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi acest prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă, prejudiciul pretins demonstrat de Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix fiind consecinţa acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, şi nu urmarea directă a accidentului rutier.
Unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-si recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului, aşa cum de altfel se reţine şi în hotărârea ICCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii.
Unităţile medicale se constituie ca părţi civile în cauzele penale, acestea neavând dreptul de acţiona în instanţa civila asigurătorul, ci numai dreptul de a acţiona vinovatul de producere a accidentului, adică pe asiguratul RCA, aşa cum rezultă în mod expres şi din textul prevederii art. 320 din Legea nr. 95/2006.
Astfel, precizăm că, nici asigurătorul de răspundere civila auto nu face parte din categoria vizata de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicala acordată.
În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, Înalta Curte de Casaţie si Justiţie, prin decizia nr. 22/2017 ÎCCJ (Complet RIL) a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanţa şi, în consecinţă, a stabilit că autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor.
În interpretarea şi aplicarea aceloraşi dispoziţii legale, autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situatia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor.
4. Apărările formulate în cauză
Prin întâmpinarea formulată, intimatul - reclamant Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix a solicitat respingerea recursului ca nefondat.
5. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului
Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor este nefondat, pentru următoarele considerente:
În susţinerea motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a formulat contraargumente de ordin critic faţă de considerentele sentinţei pronunţate în fond, cu referire concretă la modul în care prima instanţă a interpretat condiţiile legale de aplicare a prevederilor din Legea nr. 213/2015.
Din actele şi lucrările dosarului rezultă că prin Decizia nr. 18065/16.01.2019, Fondul a respins solicitarea petentului formulată prin cererea de plată cu motivarea că Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Băile Felix a înţeles sa formuleze si sa depună cererea de plata după expirarea termenului legal de depunere a cererilor de plata la F.G.A. pentru asigurătorul A. S.A. in faliment si, totodată petentul nu are calitatea de creditor de asigurare conform prevederilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor coroborate cu prevederile art. 22 din Norma A.S.F. nr. 16/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor.
Prin sentinţa recurată, Curtea de Apel a reţinut, în esenţă, că în baza prevederilor art. 17 din Legea nr 213/2015, creditorul de asigurări poate urma separat şi procedura de faliment a asigurătorului prevăzută de Legea nr. 85/2014, în vederea recuperării creanţei sale din activele asigurătorului aflat în faliment, însă procedura prevăzută de Legea nr. 213/2015 nu este condiţionată de înscrierea creanţei la masa credală.
În ceea ce priveşte calitatea de creditor de asigurare a reclamantului Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, curtea reţine că, potrivit art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015:
"creditorii de asigurări sunt: (i) persoana asigurată - persoana fizică sau juridică aflată în raporturi juridice cu asigurătorul debitor prin încheierea contractului de asigurare; (ii) beneficiarul asigurării - terţa persoană căreia, în baza legii sau a contractului de asigurare, asigurătorul debitor urmează să îi achite sumele cuvenite ca urmare a producerii riscului asigurat; (iii) persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".
Conform art. 2214 din C. civ., "în cazul asigurării de bunuri, asigurătorul se obligă ca, la producerea riscului asigurat, să plătească o despăgubire asiguratului, beneficiarului asigurării sau altor persoane îndreptăţite."
Prin cererea de recurs, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a susţinut că intimatul-reclamant Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Băile Felix nu are calitatea de creditor de asigurare şi, mai mult, nici creanţa solicitată pe această cale, nu este o creanţă de asigurare.
Înalta Curte constată că această critică este nefondată.
Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.
De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 atribuie creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".
În raport cu aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a constatat instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, astfel cum a fost reţinut şi prin sentinţa penală nr. 186/2014, efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare a fost cauzată de vătămarea corporală produsă unei persoane din vina asiguratului RCA la A.. Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care creanţa solicitată îndeplineşte condiţia de a fi considerată o creanţă de asigurare, contrar celor reţinute în decizia nr. 18065/16.01.2019.
În raport cu aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Băile Felix are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.
Prin urmare, contrar celor susţinute de către recurentul-pârât, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment.
Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit. În) temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, intimatul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară.
Înalta Curte mai reţine că, deşi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii A. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015. De asemenea, hotărârea pronunţată de ÎCCJ în soluţionarea recursului în interesul legii, cu privire la interpretarea prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006, invocată de către recurentul-pârât, nu este relevantă în cauză, Decizia nr. 22/2017 dezlegând o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal. În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele în baza calităţii de creditori de asigurări.
Recurentul-pârât a mai susţinut că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată. Însă, acest argument al intimatului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Băile Felix este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.
Din perspectiva aceloraşi considerente anterior relevate, nu se poate reţine nici critica recurentului-pârât conform căreia contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident, cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, întrucât legea nu face o asemenea distincţie, iar pe de altă parte, cauza celor două situaţii este diferită. Astfel, plata despăgubirii contravalorii serviciilor medicale de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor se întemeiază pe o obligaţie de garanţie şi pe contractul de asigurare încheiat, al cărui eveniment asigurat s-a produs, iar plata serviciilor medicale din Fondul de Sănătate are la bază o obligaţie legală, prevăzută ca atare de legislaţia în materie.
Prin urmare, acest aspect nu are relevanţă în cauză, câtă vreme despăgubirile solicitate reprezintă creanţă de asigurare, Fondul de Garantare a Asiguraţilor fiind ţinut a o acoperi în baza obligaţiei sale de garantare.
În consecinţă, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către partea reclamantă a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului rutier, aşa încât creanţa litigioasă îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare, iar acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.
Având în vedere că prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.
Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 513 din 01 octombrie 2019 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.
PENTRU ACESTE MOTIVE
ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E
Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 513 din 1 octombrie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.
Definitivă.
Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 15 februarie 2022.