Hospital recovery of medical costs as insurance claim under insolvent insurer's civil liability policy

Şedinţa publică din data de 29 noiembrie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a la data de 16.04.2020 sub numărul x/2020, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a solicitat admiterea contestaţiei şi anularea deciziei nr. 21625/18.11.2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi admiterea cererii de plată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi în vederea recuperării sumei de 33.813,86 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare.

2. Sentinţa instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1061 din 21 octombrie 2020, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a anulat decizia F.G.A. nr. 21625/18.11.2019 şi a obligat pârâtul la soluţionarea pe fond a cererii de plată formulată de reclamant. A respins în rest acţiunea.

3. Cererea de recurs

Împotriva hotărârii pronunţate de instanţa de fond a formulat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., prin care a solicitat admiterea recursului, casarea în parte a sentinţei recurate, şi rejudecând cauza solicită respingerea cererii de chemare în judecată formulate, cu consecinţa menţinerii actului administrativ emis de recurent.

În motivarea recursului, în esenţă, se susţine că legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia, iar unităţile spitaliceşti nu fac parte din categoriile expres reglementate de dispoziţiile legale menţionate.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, republicată cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. î), cât şi art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definesc creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare. Or, creanţa unităţilor spitaliceşti are drept temei o dispoziţie legală şi se bazează pe un contract de prestări servicii de tip medical, nicidecum contractul de asigurare de răspundere civila, aşa cum în mod greşit a reţinut instanţa de fond.

Afirmă recurentul că în mod greşit instanţa de fond a apreciat că intimatul-reclamant deţine o creanţă de asigurare, având în vedere, pe de o parte, faptul că FGA nu este asigurator/succesor în drepturi şi obligaţii al niciunui asigurător în faliment iar, pe de altă parte, Decizia nr. 26 din 20.11.2017 pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie în soluţionarea recursului în interesul legii prin care s-a stabilit că în interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 86 din C. proc. pen., în procesul penal Fondul de Garantare a Asiguraţilor în cazul asigurării obligatorii de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de autovehicule asigurate la o societate de asigurare aflată în faliment nu are calitatea de parte responsabilă civilmente.

Fondul de Garantare a Asiguraţilor garantează plata despăgubirilor cuvenite ca urmare a existenţei valabile a unui contract de asigurare, facultative şi/sau obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.

Nu toate creanţele asigurătorului în faliment sunt creanţe de asigurări, ci numai cele expres reglementate de art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, celelalte creanţe urmând a fi obţinute de către creditorii societăţii de asigurare în cadrul procedurii falimentului, prin formularea unei cereri de înscriere la masa credală.

Totodată, se susţine de către recurent că unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune in pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporală sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Între fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului si cheltuielile efective făcute în asigurarea asistenţei medicale nu există o relaţie cauzala directă, prejudiciul pretins de intimatul-reclamant fiind consecinţa acordării asistenţei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămată, în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, şi nu urmare directă a accidentului rutier.

Unitatea spitaliceasca acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-şi recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului, aşa cum de altfel se reţine şi in hotărârea ICCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii. Prin urmare, unitatea medicala are obligaţia de a acorda îngrijiri medicale exclusiv în baza contractului de asigurare medicală, cheltuielile fiind decontate de Casa de Asigurări de Sănătate.

Unitatea medicala nu este îndreptăţită să solicite direct despăgubiri de la recurent, urmând procedura necontencioasă de plată faţă de F.G.A., decât dacă are calitatea de asigurat. Invocă în acest sens Decizia nr. 26/2017 pronunţată de Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie prin care s-a admis recursul în interesul legii, şi, în vederea interpretării şi aplicării unitare a dispoziţiilor art. 86 din C. proc. pen., a stabilit că Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu poate avea calitatea de parte responsabilă civilmente.

În ce priveşte interpretarea si aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, recurentul invocă Decizia nr. 22/2017 pronunţată de Înalta Curte de Casaţie si Justiţie prin care s-a admis recursul în interesul legii şi susţine că autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împacarea părtilor.

Răspunderea asigurătorului este una contractuală, în baza contractului de asigurare al cărui conţinut este reglement de Normele aprobate prin Ordinul CSA 14/2011. Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident şi care au legătură cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul în calitate de contractant despăgubeşte "eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentara conform prescripţiilor medicale) probate cu documente justificative şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările in vigoare.

În concluzie, susţine recurentul că unităţile spitaliceşti nu se regăsesc printre creditorii de asigurări menţionaţi în mod expres de dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015.

4. Apărările intimatului

Intimatul-reclamant a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat, susţinând în esenţă că unităţile spitaliceşti se încadrează în categoria persoanelor prejudiciate având dreptul de a recupera contravaloarea serviciilor medicale acordate.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

1. Argumente de fapt şi de drept relevante

Prin sentinţa penală nr. 1555 din 25.05.2018 a Judecătoriei Iaşi, pronunţată în dosarul penal nr. x/2017, rămasă definitivă prin decizia nr. 796/15.11.2018, a fost admisă acţiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi şi obligată partea responsabilă civilmente A. S.A. - prin lichidator judiciar B. la plata sumei de 33.813,86 RON către reclamantul spital, la care se adaugă dobânda legală până la plata efectivă a întregului debit datorat, sumă ce reprezintă daune materiale, respectiv contravaloarea serviciilor medicale.

Faţă de împrejurarea că A. S.A. a intrat în procedura falimentului, prin cererea de plată formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi, înregistrată la recurent a solicitat sa fie despăgubit din disponibilităţile FGA cu suma de 33.813,86 RON, la care se adaugă dobânda legală până la plata efectivă a întregului debit datorat.

Prin decizia 21625 din data de 18 noiembrie 2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a fost respinsă cererea de plată privind suma de 33.813,86 RON, cu motivarea că reclamantul nu are calitatea de creditor de asigurare, creanţa invocată de acesta nu izvorăşte dintr-un contract de asigurare.

În deplin acord cu judecătorul fondului, Înalta Curte reţine că, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este una de asigurare sau nu, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 33.813,86 RON ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Potrivit soluţiei din sentinţa penală nr. 1555 din 25.05.2018 a Judecătoriei Iaşi, pronunţată în dosarul penal nr. x/2017, rămasă definitivă prin decizia nr. 796/15.11.2018 efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 33.813,86 RON a fost cauzată de vătămarea corporală produsă victimei accidentului rutier.

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare a persoanei vătămate, motiv pentru care creanţa solicitată de reclamant îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că suma dedusă judecăţii rezultă dintr-un contract de asigurare, respectiv cel încheiat între A. S.A. şi conducătorul auto vinovat de producerea accidentului rutier, intimatul având calitatea de persoană păgubită, conform art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, respectiv "persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Aceste prevederi se coroborează cu dispoziţiile art. 11 pct. 3 şi 4 din Legea nr. 136/1995, conform cărora persoana păgubită este persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă, iar prejudiciul este "efectul negativ suferit de persoana păgubită prin producerea unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Astfel, intimatul este persoană păgubită, deoarece conform Legii 213/2015 şi Legii 136/1995 a suferit un prejudiciu ca urmare directă a accidentului rutier, respectiv a suportat contravaloarea serviciilor medicale acordate victimei. Acest prejudiciu este în strânsă legătură de cauzalitate cu accidentul produs.

Conform art. 2 alin. (1) şi (2) din Legea 213/2015:

"Fondul...are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", respectiv "Fondul garantează plata de despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător".

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Înalta Curte constată că potrivit prevederilor art. 2214 C. civ. "În cazul asigurării de bunuri, asigurătorul se obligă ca, la producerea riscului asigurat, să plătească o despăgubire asiguratului, beneficiarului asigurării sau altor persoane îndreptăţite".

Aşadar, despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare nu este reprezentată doar de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de persoana asigurată sau a beneficiarului asigurării, ci este reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite prin producerea riscului asigurat de o terţă persoană îndreptăţită.

În mod corect instanţa de fond a avut în vedere şi dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, potrivit cărora creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

Aceste norme juridice reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, astfel că în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

De asemenea, sunt incidente şi prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, reţinute de altfel şi de judecătorul fondului, conform cărora:

"Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă, răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată. Cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată nu pot fi recuperate de la victimele agresiunilor sau ale accidentelor cu autor neidentificabil, fiind decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS)".

Pentru aceste motive, instanţa de fond a dat o corectă interpretare dispoziţiilor incidente în materie, apreciind corect că acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă. Prin urmare, prejudiciul suferit de către reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, acesta având calitatea de creditor de asigurare.

În concluzie, Înalta Curte constată că toate susţinerile recurentului sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii iar hotărârea pronunţată a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale incidente cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind incidente motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) din C. proc. civ., în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 alin. (1) din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 1061 din 21 octombrie 2020 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a IX-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 29 noiembrie 2022.