Scope of Insurance Guarantee Fund's duty to review payment claims from subrogated medical providers based on final criminal civil liability judgments

Şedinţa publică din data de 15 iunie 2022

Deliberând asupra prezentului recurs, din examinarea actelor dosarului, constată următoarele:

1. Circumstanţele cauzei

1.1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul acestei instanţe la data de 03.05.19, sub nr. x/2019, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a solicitat instanţei ca prin hotărârea ce o va pronunţa să se dispună anularea Deciziei nr. 19683/10.04.2019 emisă de FGA şi obligarea FGA la plata sumelor de 4.665,38 RON şi 9389,81 RON reactualizate cu indicele de inflaţie reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanelor vătămate A. si B., suma stabilită în dosarul nr. x/2012.

1.2. Sentinţa pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 509 din 30.06.2020, a admis în parte cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia nr. 19683/10.04.2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi, în consecinţă a obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 4665,38 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare.

Totodată, a respins în rest cererea, ca neîntemeiată.

1.3. Recursul declarat în cauză

Împotriva acestei sentinţe a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., prin care a solicitat, admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea în tot a cererii de chemare în judecată.

A criticat recurentul - pârât sentinţa atacată, în esenţă, sub următoarele aspecte:

În motivarea recursului, se arată că instanţa de judecata a interpretat greşit legislaţia aplicabilă respectiv prevederile din art. 4 al Legii nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006.

Legea nr. 213/2015 prevede că Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia. Unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care acestea sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

A susţinut recurentul - pârât că intimatul - reclamant s-a prevalat de dispoziţiile sentinţei penale care a consfinţit că sunt întrunite condiţiile răspunderii civile delictuale în privinţa faptei asiguratului RCA pentru a solicita reparaţia.

În interpretarea a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, rezultă că reclamantul deţine împotriva asigurătorului cel puţin o creanţă chirografară, iar nu o creanţă de asigurare ce poate fi acoperită din disponibilităţile fondului.

Fondul de Garantare a Asiguraţilor este o persoană juridică de drept public, constituită în baza Legii nr. 213/2015, cu rol şi atribuţii stabilite de actul normativ de înfiinţare, distincte de cele ale unui asigurător, care nu preia ope legis obligaţiile vreunui asigurător în faliment, ci are ca scop protejarea creditorilor de asigurare de consecinţele insolvenţei unui asigurător, raportat la faptul că Fondul de Garantare a Asiguraţilor este obligat să se comporte ca un profesionist în ceea ce priveşte utilizarea resurselor financiare de care dispune şi în considerarea faptului că legiuitorul a obligat fondul să analizeze şi să instrumenteze dosarele de daună şi cererile de plată.

Nu în ultimul rând, recurentul-pârât a susţinut că hotărârea instanţei de fond încalcă competenţa funcţională primară a FGA de a analiza temeinicia cererii de plată.

1.4 Apărările formulate în cauză

În combaterea criticilor aduse în recurs, pârâtul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea cererii de recurs formulate în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., cu menţinerea sentinţei civile atacate.

A arătat că furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.

A susţinut faptul că subiectul activ al raportului juridic obligaţional este furnizorul de servicii medicale, care are un drept de acţiune directă pentru recuperarea acestor cheltuieli, subrogându-se în toate drepturile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti.

1.5. Procedura de soluţionare a recursului

În recurs, s-a derulat procedura de regularizare a cererii de recurs şi de comunicare a actelor de procedură între părţi, prin intermediul grefei instanţei, în conformitate cu dispoziţiile art. 486, art. 490 C. proc. civ.

Prin rezoluţia din 26 octombrie 2020 a completului învestit aleatoriu cu soluţionarea dosarului, a fost fixat termen de judecată pentru soluţionarea recursului în şedinţă publică, la data de 15 iunie 2022, cu citarea părţilor.

În faza procesuală a recursului nu au fost administrate probe noi.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Analizând cererea de recurs, prin prisma criticilor formulate, prin raportare la actele dosarului, precum şi la dispoziţiile legale şi procedurale incidente, Înalta Curte constată că se impune admiterea acestuia, din perspectiva motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) punctul 8 din C. proc. civ., casarea sentinţei recurate şi, în rejudecare, obligarea pârâtului la soluţionarea pe fond a cererii de plată.

Situaţia de fapt reţinută de instanţă din probele administrate

Este de necontestat că, prin sentinţa penală nr. 22/2013 pronunţată de Judecătoria Novaci în dosarul nr. x/2012 a fost admisă acţiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi a fost obligat asigurătorul de răspundere civilă S.C. C. S.A. la plata către acesta a sumei de 9389,81 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată B. şi la plata sumei de 4665,38 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată A., sume ce vor fi reactualizate până la data plăţii efective a debitului. Aceste dispoziţii au fost menţinute prin decizia penală nr. 1114/17.05.2013 a Curţii de Apel Craiova.

Încheierea prin care s-a dispus deschiderea procedurii de faliment a asigurătorului C. S.A. a rămas definitivă la data de 28.04.2016.

Prin cererea înregistrată la pârât sub nr. x/24.11.2015, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a solicitat plata cheltuielilor de spitalizare în sumă de 4665,38 RON suportate de spital cu tratamentul acordat părţii vătămate A., conform sentinţei penale nr. 22/2013 pronunţată de Judecătoria Novaci.

Prin Decizia nr. 19683/10.04.2019 pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea reclamantului Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova întrucât acesta nu are calitate de creditor de asigurare.

Curtea de Apel Bucureşti, a admis în parte cererea formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia nr. 19683/10.04.2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi, în consecinţă a obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 4665,38 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare.

Faţă de faptul că reclamantul nu a solicitat pârâtului plata sumei de 9389,81 RON, întrucât aceasta nu a fost avută în vedere la emiterea Deciziei nr. 19683/10.04.2019, instanţa a concluzionat că nu poate obliga pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor direct la plata acestei sume, atâta timp cât nu a făcut obiectul deciziei contestate şi nici nu a existat o solicitare de plată a acestei sume.

Pe de altă parte, din actele prezentate de părţi (sentinţa penală nr. 22/2013 pronunţată de Judecătoria Novaci în dosarul nr. x/2012, prin care a fost admisă acţiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi a fost obligat asigurătorul de răspundere civilă S.C. C. S.A. la plata către acesta a sumei de 9389,81 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată B. şi la plata sumei de 4665,38 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată A., sume ce vor fi reactualizate până la data plăţii efective a debitului) instanţa a constatat că reclamantul nu a solicitat de la pârâtul Fondul de garantare a asiguraţilor plata sumei de 9389,81 RON, ci doar a sumei de 4665,38 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată A..

Or, în cadrul unui proces penal separat care a fost finalizat prin decizie definitivă, fapta sau delictul civil este deja stabilit de instanţa penală care a motivat întemeiat pe disp. Legii nr. 136/1995, în sensul că pretenţiile părţii civile Spitatul Clinic de Urgenţă Craiova sunt pe deplin justificate şi întemeiate pe Legea nr. 136/1995 din domeniul asigurărilor, iar răspunderea civilă propriu-zisă a fost stabilită în sarcina persoanei responsabile civilmente S.C. C. S.A. la plata către acesta a sumei de 9389,81 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată B. şi la plata sumei de 4665,38 RON cheltuieli de spitalizare pentru partea vătămată A., sume ce vor fi reactualizate până la data plăţii efective a debitului.

Acest aspecte juridice nu mai pot fi puse în discuţie din punct de vedere obiectiv, datorită autorităţii de lucru judecat a sentinţei penale, creanţa există şi se întemeiază pe norme din materia asigurărilor.

În speţă, prima instanţă nu a procedat corect, pe considerentul menţionat anterior, având în vedere că din hotărârea penală evocată rezultă că suma solicitată cu titlu de despăgubiri a fost stabilită în mod definitiv, prin admiterea acţiunii civile formulată în procesul penal de către reclamant în contradictoriu cu persoana asigurată. În considerentele hotărârii penale s-a reţinut, în esenţă, că sunt întrunite elementele răspunderii civile delictuale în privinţa faptei asiguratului RCA, fiind avute în vedere dispoziţiile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale.

Este adevărat că principiul rolului activ al judecătorului nu poate înlocui implicarea părţilor în exercitarea propriilor obligaţii şi, din această perspectivă, Înalta Curte constată că un examen asupra temeiniciei cererii de plată formulată de reclamant nu a fost efectuat în primul rând de instituţia pârâtă, în temeiul plenitudinii de competenţă funcţională primară ce îi revine potrivit legii, fondul rezumându-se la a respinge cererea reclamantului pentru considerentul formal al faptului că acesta nu ar deţine calitatea de creditor de asigurare deoarece suma solicitată nu rezultă dintr-un contract de asigurare.

Reţinând aşadar ca validă argumentaţia potrivit căreia în dosarul penal menţionat anterior, s-a stabilit cu putere de lucru judecat calitatea sa de creditor de asigurare, Curtea constată că se impune ca pârâtul să analizeze în fapt, în concret, temeinicia cererii de plată formulată de reclamant.

Nu în ultimul rând este de menţionat că în ceea ce priveşte solicitarea reclamantului de actualizare a sumei de 4665,38 RON cu indicele de inflaţie, în mod corect instanţa fondului a constatat că legea specială nu a prevăzut o garanţie legală şi în ceea ce priveşte actualizarea sumelor cu indicele de inflaţie, iar reclamantul nu poate pretinde stabilirea în sarcina pârâtului a altor obligaţii decât cele expres prevăzute de lege, în condiţiile în care acesta nu preia toate drepturile şi obligaţiile asigurătorului, nefiind succesor universal sau cu titlu universal al acestuia.

III. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va admite recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 509 din 30.06.2020 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, va casa în parte sentinţa recurată şi va obliga pârâtul să soluţioneze pe fond cererea de plată.

Totodată, va menţine în rest sentinţa.

De asemenea, în raport de soluţia pronunţată în recurs, dată fiind culpa procesuală a intimatului-reclamant în prezenta cauză, Înalta Curte îi va obliga pe acesta la plata către recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a sumei de 1.000 RON cu titlu de cheltuieli de judecată in recurs.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 509 din 30.06.2020 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează în parte sentinţa recurată.

Obligă pârâtul să soluţioneze pe fond cererea de plată.

Menţine în rest sentinţa.

Obligă intimatul-reclamant la plata sumei de 100 RON către recurentul pârât, reprezentând cheltuieli de judecată în recurs.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 15 iunie 2022.