Full reimbursement of cross-border medical costs for unjustified denial of S2/E112 authorization under Regulation 883/2004

Şedinţa publică din data de 08 februarie 2023

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti – secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 10 decembrie 2015, sub nr. x/2015, reclamanţii A. şi B., în contradictoriu cu pârâţii Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Ministerul Sănătăţii, au solicitat:

- anularea actelor administrative emise de CASA OPSNAJ, respectiv Răspunsul nr. CR-RI/E 1626 din data de 30 decembrie 2014 şi Răspunsul nr. x din data de 10 iulie 2015, Răspunsul nr. CR-RI 625, 647 din data de 15 decembrie 2014, Răspunsul nr. CR-RI 665 din data de 19 februarie 2015, Răspunsul nr. CR-RI 169 din data de 8 mai 2015, Răspunsul nr. CR-RI 203 din data de 3 iunie 2015 şi Răspunsul la plângerea prealabilă N 1002 din data de 10 august 2015;

- obligarea în solidar a CASAOPSNAJ, CNAS şi Ministerul Sănătăţii la plata sumei în cuantum de 111.210,56 EUR;

- obligarea la plata sumei de 100.000 euro daune morale reprezentând pretium doloris;

- obligarea pârâţilor la suportarea cheltuielilor de judecată ocazionate de prezentul litigiu.

La data de 17 decembrie 2015, reclamanţii au formulat o cerere de completare a cererii de chemare în judecată, prin care, în plus faţă de pretenţiile formulate prin cererea introductivă, au solicitat instanţei să dispună şi anularea Răspunsului nr. CR-RI 468 din 19.11.2015 prin care CASA OPSNAJ a menţinut decizia de a nu rambursa cheltuielile efectuate de către aceştia cu tratamentul medical efectuat în Austria, Viena.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 1040 din 07 martie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a dispus următoarele:

- a admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtului Ministerul Sănătăţii şi a respins acţiunea modificată promovată în contradictoriu cu acest pârât în consecinţă, pentru lipsa calităţii procesuale pasive;

- a respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei CNAS;

- a admis în parte acţiunea modificată, formulată de A. şi B., în contradictoriu cu pârâţii Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în sensul că:

- a anulat actele administrative atacate;

- a obligat în solidar pârâtele CASA OPSNAJ şi CNAS să plătească reclamanţilor serviciile medicale acordate defunctului D. în cadrul spitalului Donau din Viena, începând cu data de 11.08.2014, perioadă aferentă actelor administrative anulate, în limita nivelului la care statul român decontează aceste servicii medicale, cu precizarea că sunt vizate doar cele care fac parte din pachetul de servicii medicale de bază, în care se include şi toracoplastia, dar se exclud onorariile medicilor aferente facturilor sau altor documente contabile care nu sunt emise de spitalul indicat, precum şi prelevarea şi/sau transportul de celule stem, serviciile hoteliere şi costurile însoţitorului, cuantum din care se va deduce suma deja plătită, în valoare de 29499,12 RON;

- a obligat în solidar pârâtele CASA OPSNAJ şi CNAS să plătească reclamanţilor suma de 5000 (cinci mii) euro, în echivalent RON la cursul BNR din data efectuării plăţii, cu titlu de daune morale, precum şi la plata sumei de 3.500 RON, cheltuieli de judecată, respingând în rest acţiunea.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 1040 din 07 martie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, au declarat recurs reclamanţii A. şi B., pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.

3.1. Reclamanţii A. şi B. au declarat recurs în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea în parte a hotărârii recurate şi, în rejudecare, admiterea în totalitate a cererii de chemare în judecată.

Susţin că hotărârea recurată a fost pronunţată cu aplicarea greşită a normelor de drept material, respectiv a dispoziţiilor art. 20 din Regulamentul Uniunii Europene nr. 883/2004, a dispoziţilor art. 50, 224, 229 şi 237 din Legea nr. 95/2006, a dispoziţiilor incidente din cadrul Hotărârii nr. 124/2013, a dispoziţiilor incidente din cadrul Hotărârii de Guvern nr. 206/2015, a dispoziţiilor incidente din cadrul Hotărârii de Guvern nr. 400/2014 a dispoziţiilor incidente din cadrul Ordinului nr. 388/186/2015 în ceea ce priveşte cuantumul despăgubirilor acordate precum şi respectiv a dispoziţiilor art. 1349 şi 1357 în ceea ce priveşte cuantumul despăgubirilor morale acordate.

Arată că, pentru serviciile medicale acordate contracost în cadrul Spitalul Donau din Viena sunt îndreptăţiţi, conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate, la rambursarea cheltuielilor suportate.

În baza Regulamentului UE nr. 883/2004, direct aplicabil în România prin efectul Tratatelor de aderare a României Ia Uniunea Europeană, copilul recurenţilor era îndreptăţit să beneficieze de tratament planificat în orice Stat Membru al Uniunii Europene cu îndeplinirea a numai două condiţii:

- tratamentul planificat să se regăsească printre prestaţiile prevăzute de legislaţia României;

- nu se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere toate circumstanţele care influenţează această întârziere.

Din interpretarea dispoziţiilor legale menţionate anterior rezultă că, odată ce sunt îndeplinite condiţiile menţionate anterior, condiţii pentru emiterea formularului S2/E112, persoana îndreptăţită beneficiază de suportarea integrală a costurilor cu tratamentul sau, în măsura în care emiterea formularului a fost respinsă nejustificat, persoana îndreptăţită are dreptul la recuperarea integrală a costurilor efectuate.

Cu alte cuvinte, în situaţia în care se constată că erau îndeplinite condiţiile pentru emiterea Formularului S2/E112, recuperarea costurilor efectuate nu se realizează la nivelul la care statul român decontează aceste servicii ci la nivelul efectiv al costurilor suportate cu tratamentul în alt stat.

Acest asepct rezultă cu claritate din interpretarea dispoziţiilor art. 20 din cadrul Regulamentului UE nr. 883/2004 care menţionează că persoana îndreptăţită beneficiază de tratament în condiţiile în care ar fi asigurat al statului în care se realizează tratamentul ceea ce semnifică faptul că statul de reşedinţă va suporta integral costurile iar nu la nivelul la care acestea ar fi fost efectuate în statul de reşedinţă.

De asemenea, interpretând dispoziţiile legale menţionate anterior se poate observa că vor fi decontate nu doar costurile efective cu tratamentul dar şi costurile adiacente necesare implementării tratamentului.

În acest sens trebuie avut în vedere că tratamentul planificat reprezintă un tot unitar care trebuie acoperit prin Formularul S2/E112.

Aşa cum se poate observa, încă din data de 11 august 2014, cu ocazia internării în cadrul Spitalului Donau din Viena, copilul recurenţilor a fost diagnosticat cu tumoare osoasă la nivel toracic.

Tratamentul planificat de către cadrele medicale din cadrul Spitalului Donau din Viena era adaptat gravităţii şi evoluţiei bolii de care suferea şi a luat în considerare stoparea evoluţiei şi localizarea tumorii, rezecţia tumorii şi recuperarea organismului.

De asemenea, examenele clinice şi paraclinice pentru investigarea şi diagnosticarea corectă a pacientului fac parte din tratamentul planificat, care sunt incluse în serviciile medicale la care este îndreptăţit asiguratul potrivit legislaţiei din România.

În România, odată diagnosticat cu o boală de natură oncologică, pacientul este inclus în Programul Naţional de Oncologie şi beneficiază de tratament medicamentos specific, respectiv chimioterapie şi de servicii medicale pentru monitorizarea evoluţiei bolii, în concret, scanarea de tip PET.

Se poate observa că toate serviciile medicale acordate reprezintă etape ale unui singur tratament planificat la Viena şi, pentru fiecare etapă în parte, copilul recurenţilor beneficia, potrivit legislaţiei din România, de gratuitate.

Prin urmare, eliberarea Formularului S2/E112 a fost respinsă de către CASA OPSNAJ în mod neîntemeiat aşa cum a reţinut şi instanţa de fond, dat fiind faptul că potrivit dispoziţiilor Regulamentului nr. 883/2004, serviciile medicale pentru care s-a cerut eliberarea Formularului S2/E112 sunt incluse în prestaţiile la care este îndreptăţit asiguratul potrivit legislaţiei din România şi, aşa cum reiese din Raportul medical pentru eliberarea Formularului S2/E112, toracoplastia, o componentă esenţială a tratamentului, nu se poate efectua cu acelaşi grad de eficacitate în România.

Dispoziţiile Directivei 2011/24/UE transpusă de către România prin Normele metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră din 16 aprilie 2014 prevăd:

"(46) [...] Cu toate acestea, în cazul în care condiţiile prevăzute de Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau de Regulamentul (CE) nr. 883/2004 sunt îndeplinite, autorizaţia ar trebui acordată, iar prestaţiile ar trebui furnizate în conformitate cu Regulamentul (CE) nr. 883/2004, cu excepţia unei solicitări diferite din partea pacientului. Aceasta ar trebui să se aplice în special în situaţiile în care autorizaţia este acordată în urma reexaminării administrative sau judiciare a cererii, iar persoana vizată a beneficiat de tratament într-un alt stat membru. In acest caz, articolele 7 şi 8 din prezenta directivă nu ar trebui să se aplice. Astfel se respectă jurisprudenţa Curţii de Justiţie, care a precizat că pacienţii cărora Ii s-a refuzat autorizarea prea/abilă pe baza unor motive care s-au dovedit ulterior nefondate au dreptul Ia rambursarea intesrală a costului tratamentului obţinut într-un alt stat membru, conform dispoziţiilor legislaţiei statului membru în care se efectuează tratamentul."

În consecinţă, pentru recuperarea prejudiciului suferit de către recurenţi, prin refuzul CASA OPSNAJ de a elibera Formularul S2/E112 se impune rambursarea de către CASA OPSNAJ, în solidar cu CNAS, a cheltuielilor efectuate pentru întregul tratament medical acordat la Spitalul Donau din Viena.

Instanţa de fond, deşi a constatat că erau îndeplinite toate condiţiile pentru emiterea formularului S2/E112 şi că autorităţile competente au respins în mod nejustificat eliberarea formularului, a dispus ulterior ca instituţiile în cauză să suporte doar o parte din costurile suportate de către recurenţi şi doar la nivelul la care statul romând decontează aceste servicii.

Or, aşa cum au arătat anterior, în măsura în care sunt îndeplinite condiţiile de emitere a formularului S2/E112, costurile vor fi suportate în integralitate şi la nivelul din statul în care este efectuat tratamentul iar nu la nivelul din statul de reşedinţă al beneficiarului, motiv pentru care consideră că instanţa de fond a făcut o aplicare greşită a dispoziţiilor legale menţionate anterior în ceea ce priveşte cuantumul despăgubirilor acordate.

Hotărârea recurată a fost pronunţată cu aplicarea greşită a normelor de drept material, respectiv a dispoziţiilor art. 1349 şi 1357 în ceea ce priveşte cuantumul despăgubirilor morale acordate fiind incident motivul de recurs prevăzut de art. 488, alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

De asemenea, au solicitat acordarea daunelor morale în cuantum de 100.000 euro (sumă egală cu daunele materiale solicitate) pentru prejudiciul suferit derecurenţi prin refuzul Casei de asigurări de a sprijini o familie aflată într-o situaţie disperată.

În primul rând, trebuie arătat faptul că recurenţii contribuie la plata taxelor, impozitelor şi contribuţiilor sociale datorate Statului român, inclusiv sub aspectul susţinerii sistemului de sănătate, de la data la care s-au angajat, mai precis 10 noiembrie 1997, respectiv de la data de 01 august 1993, în timp ce copilul recurenţilor beneficia de gratuitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate.

D. era elev în clasa a XI-a Ia Colegiul Naţional Sfanţul Sava din Bucureşti, instituţie de învăţământ de elită. Până la descoperirea tumorii, a avut o viaţă la fel cu a celorlalţi adolescenţi de vârsta lui, împlinită. D. avea 1,85 metri şi nu fusese niciodată bolnav până atunci, cu excepţia unor episoade de gripă, răceală, etc.

În acest context, în care viaţa le-a fost zguduită din temelii, au aflat ce înseamnă indiferenţa instituţiilor statului faţă de cetăţeni, chiar dacă recurenţii şi-au făcut datoria de cetăţeni.

Pe lângă lupta îngrozitoare pe care a dus-o cu viaţa, două operaţii, cicluri de chimioterapie, două transplanturi de celule stem, a existat şi disperarea recurenţilor, zbaterea zilnică de a mai face rost de încă 20.000 de euro, de încă o sumă de bani pentru susţinerea tratamentului, în timp ce Casa de Asigurări a considerat că dacă nu se poate face operaţia în România copilul nu merita să trăiască.

Solicită a se observa că nu au solicitat în cadrul daunelor materiale nicio sumă de bani pentru cheltuielile pe care ei le-au făcut cu plata transportului lunar sau bilunar între Bucureşti şi Viena, nici plata hotelului la care stăteau atunci când doctorii considerau că pot să o facă, tocmai pentru a nu plăti cele peste 700 de euro/zi de spitalizare.

Din această perspectivă consideră că instanţa de fond a făcut o aplicare greşită a dispoziţiilor art. 1349 şi ale art. 1357 în ceea ce priveşte cuantumul daunelor morale acordate acestea fiind prea mici în comparaţie cu suferinţele pe care au trebuit să le îndure.

3.2. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea în parte a hotărârii recurate şi, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată, ca neîntemeiată.

Critică soluţia pronunţată de către prima instanţă cu privire la respingerea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a CNAS având în vedere următoarele condiderente:

În motivarea respingerii excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a CNAS, prima instanţă s-a raportat lacunar doar la dispoziţiile art. 266 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, în forma în vigoare în perioada de referinţă, şi la dispoziţiile art. 220 alin. (3) din acelaşi act normativ.

Motivarea instanţei potrivit căreia reclamantul a formulat acţiunea şi împotriva CNAS "pentru opozabilitate", nu are un raţionament juridic şi pe cale de consecinţă nu poate fi reţinută de către instanţa de control judiciar ca un argument juridic care să justifice raţiunea pentru care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are calitate procesuală în cadrul acestui litigiu.

Ca atare, deşi prima instanţă reţine că cererea de chemare în judecată a acestei pârâte (CNAS) s-a efectuat nu în calitate de emitent al actului atacat ci pentru opozabilitate, acţiunea formulată nu cuprinde nicio referire întemeiată cu privire la culpa Casa Naţională de Asigurări de Sănătate în cadrul unui raport juridic, astfel încât simpla menţiune şi apreciere a intimatei reclamante, eronată de altfel, că CNAS are calitatea de pârât, "pentru opozabilitate", nu conduce automat la a conferi acesteia şi calitate procesuală pasivă.

Având în vedere considerentul autonomiei caselor de asigurări de sănătate în conducere, administrare si luarea deciziilor, în conformitate cu prevederile art. 267 din Legea nr. 95/2006, casele de asigurări de sănătate, (în speţă CAS AOPSNAJ) sunt instituţii publice cu personalitate juridică distinctă, cu bugete proprii, în subordinea C.N.A.S.

În consecinţă, legitimarea procesuală pasivă în prezenta cauză nu aparţine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ci casei de asigurări de sănătate unde era asigurat intimatul reclamant, respectiv CASA OPSNAJ în ale cărei evidenţe acesta figura ca şi persoană asigurată.

Mai mult decât atât, prima instanţă în mod eronat, prin sentinţa criticată a respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a CNAS, fără a ţine cont de:

- atribuţiile caselor de asigurări de sănătate, legiferate expres şi limitativ prin reglementarea-cadru în materia asigurărilor sociale de sănătate;

- competenta exclusivă a caselor de asigurări de sănătate în rambursarea contravalorii asistentei medicale transfrontaliere, după analiza de către acestea a cererii formulate de către asigurat în acest sens, şi a documentelor justificative anexate acesteia, competentă atribuită de reglementarea-cadru în materia asistentei medicale transfrontaliere, respectiv H.G. nr. 304/2014:

- principiul autonomiei caselor de asigurări de sănătate în conducere, analiză şi luarea deciziilor;

- calitatea de acte administrative pe care o îmbracă răspunsurile formulate de către CASAOPSNAJ pentru soluţionarea cererilor reclamantului de rambursare a serviciilor medicale transfrontaliere, anulate de către prima instanţă prin sentinţa recurată;

- lipsa oricărei corespondenţe între intimaţii reclamanţi şi CNAS anterior efectuării tratamentului medical în unitatea sanitară din Austria, respectiv a unei pretenţii fundamentate faţă de acesta, din care să rezulte un raport juridic,

Totodată, în analiza si soluţionarea cererilor de autorizare prealabilă a tratamentului precum şi a cererilor de rambursare a serviciilor medicale transfrontaliere competenta exclusivă aparţinea pârâtei CAS AOPSIMAJ, acest aspect rezultând în mod cert din documentele depuse în acest sens de către intimaţii reclamanţi la CASAOPSNAJ si nicidecum la CNAS.

Astfel, sub aspect normativ, suntem sub imperiul de reglementare al H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenta medicală transfrontalieră care, prin dispoziţiile art. 3 alin. (1), prevede că: "La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4"

În sensul dispoziţiilor legale în materia asigurărilor sociale de sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti si Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, potrivit art. 209 alin. (3) din Legea nr. 95/2006.

Potrivit prevederilor art. 266 din Legea nr. 95/2006, în forma anterioară republicării, casele de asigurări sunt instituţii publice cu personalitate juridică distinctă, cu bugete proprii, în subordinea C.N.A.S.

Având în vedere că intimatul reclamant D. a beneficiat de servicii medicale în unităţi sanitare din Austria, în perioada 2014 - 2015, rezultă, fără putinţă de tăgadă, că procedura de rambursare a acestor servicii medicale intră sub incidenţa H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenta medicală transfrontalieră şi reprezintă atributul casei de asigurări de sănătate (CASAOPSNAJ) şi nu al CNAS, cu condiţia indeplinirii cerinţelor prevăzute de actele normative.

Astfel, potrivit art. 3 alin. (1), (3), (4) şi (5) din Anexa 1 la H.G. nr. 304/2014 ca act normativ-cadru de reglementare, la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute in actul normativ.

După înregistrarea cererii de rambursare, de către persoana beneficiară a serviciilor medicale transfrontaliere, casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află aceasta ca persoană asigurată, iar nu CNAS, procedează la analiza cererii de rambursare, după cum urmează:

"- verifică statutul de asigurat al persoanei solicitante;

- analizează dacă din documentele justificative rezultă îndeplinirea prevederilor alin. (1);

- analizează documentele de plată din punctul de vedere al clarităţii conţinutului; în situaţia în care există neclarităţi în ceea ce priveşte conţinutul documentelor de plată, casele de asigurări de sănătate se adresează punctului naţional de contact din România. Punctul naţional de contact din România se adresează punctului naţional de contact din statul membru al Uniunii Europene în care s-a întocmit documentul de plată în vederea clarificării conţinutului documentului respectiv.

Dacă sunt îndeplinite prevederile alin. (3), casa de asigurări de sănătate întocmeşte nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistentei medicale transfrontaliere;

După întocmirea notei de calcul prevăzute la alin. (4), casa de asigurări de sănătate va solicita Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 4".

Invocarea dispoziţiilor art. 220 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, în motivarea instanţei de fond privind respingerea excepţiei lipsei calităţii procesuale a CNAS respectiv faptul că, "gestionarea Fondului naţional unic de asigurări de sănătate se face, in condiţiile legii, prin CNAS şi prin casele de asigurări de sănătate" este în totală contradicţie cu soluţia pronunţată de către prima instanţă dat fiind faptul că, potrivit doctrinei şi practicii judiciare, legea cere în mod imperativ îndeplinirea cumulativă a anumitor condiţii pentru ca o persoană să fie parte în procesul civil, una dintre condiţii fiind calitatea procesuală (legitimatio ad causam), care contribuie la desemnarea titularului dreptului de a acţiona în acelaşi timp a persoanei împotriva căreia se poate exercita acţiunea.

Condiţia calităţii procesuale prezintă o importanţă considerabilă, deoarece raportul de drept procesual nu se poate stabili decât între persoanele care îşi dispută dreptul în litigiu.

Reclamantul fiind cel care a declanşat procedura jurisdicţională are obligaţia să dovedească atât legitimarea sa procesuală, cât şi pe aceea a pârâtei, respectiv faptul că transpunerea pe plan procesual se face în legătură cu un raport juridic de drept material în care pârâtele litigiului au calitatea de titular al dreptului şi, în mod corespunzător, al obligaţiei corelative.

O altă critică de nelegalitate a sentinţei recurate este cea cu privire la anularea actelor administrative emise de către CAS AOPSNAJ, respectiv a răspunsurilor nr. CR-RI/E 1626 din data de 30.12.2014, nr. Y 288/10 iulie 2015, nr. CR-RI 625,647 din data 15.12.2014, nr. CR- Rl 665/19.02.2015, nr. CR-RI 169/08.05.2015, nr. CR-RI 203/03.06.2015 şi N 1002/10.08.2015, sentinţa fiind dată fără a se avea în vedere cerinţele legale care trebuie îndeplinite de către solicitant pentru decontarea la tariful din ţară conform dispoziţiilor H.G. nr. 304/2014 precum şi procedura de eliberare a formularului european E112.

3.3. Pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti a declarat recurs în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea în parte a sentinţei recurate şi, în rejudecare, respingerea cererii de chemare în judecată.

În cuprinsul motivării sentinţei recurate, instanţa de fond a reţinut în mod eronat argumentele invocate de intimaţii - reclamanţi şi a făcut o greşită aplicare şi interpretare a dispoziţiilor art. 3 alin. (1), (3), (4) şi (5) din Anexa 1 la H. G. nr. 304/2014 şi a Regulamentului UE nr. 883/2004 (art. 488 pct. 8 C. proc. civ.).

Prin cererea nr. CR-RE 169/22.04.2015, intimaţii au solicitat rambursarea contravalorii serviciilor medicale efectuate în perioada 21.01.2015-23.01.2015 (spitalizare chimioterapie -protocol VAIA 3/ciclul 1), 12.02.2015-14.02.2015 (spitalizare chimioterapie - protocol VAIA 3/ciclul 2), 05.03.2015-08.03.2015 (spitalizare chimioterapie - protocol VAIA 3/ciclul 3), 05.01.-16.01.2015 (intervenţie chirurgicală). Prin cererea nr. CR-RI 203/19.05.2015, intimaţii au solicitat rambursarea contravalorii serviciilor medicale efectuate în perioada 29.03-27.04.2015 (intervenţie chirurgicală şi chimioterapie - protocol VAIA/ciclul 4).

Prin cererea nr. CR-RI 287/04.08.2015, intimaţii au solicitat rambursarea contravalorii serviciilor medicale efectuate în perioada 26.05- 17.06.2015 (servicii medicale).

Recurenta a constatat lipsa biletelor de internare sau a unor specificaţii ori condiţii ale documentelor existente, (facturile în original şi traducere autorizată) depuse în dosarul de rambursare, cu prilejul analizării solicitării de rambursare şi prin adresa nr. CR-RI 468/20.10.2015 a solicitat completarea dosarului de către intimaţii - reclamanţi care, însă, nu au complinit lipsurile semnalate, astfel încât partea nu a putut soluţiona favorabil cererea de rambursare.

Potrivit dispoziţiilor art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i) din Anexa la H.G. nr. 304/2014, biletul de internare în spital reprezintă o condiţie de eligibilitate pentru rambursare, motiv pentru care în lipsa acestui document CASAOPSNAJ nu putea aproba cererile intimaţilor.

Situaţia medicală a defunctului D. nu a constituit o urgenţă medico - chirurgicală şi nu poate fi încadrată în excepţiile prevăzute de art. 89 din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014, care permit internarea în Spitalul Donau Viena, fără bilet de internare, motiv pentru care, pentru rambursarea serviciilor medicale prezentarea biletului de internare era obligatorie.

Biletul de internare este premergător alegerii furnizorului de servicii medicale, acesta trebuie să fie în forma cerută de normele legale în vigoare. Asiguratul are dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale, dar pentru a beneficia de rambursarea cheltuielilor în condiţiile H.G. nr. 304/2014, asiguratul trebuie să facă dovada că evaluarea medicală finalizată cu emiterea unui bilet de internare a fost efectuată în unităţile sanitare din România, iar în urma acestei evaluări asiguratul se poate adresa unui furnizor de servicii medicale din cadrul UE.

Necomplinirea lipsurilor cu privire la înscrisurile cerute a făcut imposibilă verificarea criteriilor de eligibilitate, cerinţă care este reglementată distinct prin prevederile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i) din Anexa Ia H.G. nr. 304/2014 şi a cărei îndeplinire întocmai este cerută cumulativ cu cea de la lit. a) a aceluiaşi alineat; este, în concret, vorba despre acele servicii medicale spitaliceşti acordate într-un alt stat membru al Uniunii Europene, pentru care se cere existenţa unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare.

Un alt motiv de critică îl are faţă de aprecierea instanţei de fond conform căreia refuzul eliberării formularului El 12 de către CASAOPSNAJ este vădit neîntemeiat.

Prin cererea înregistrată la CASAOPSNAJ nr. CR-RI nr. 1626/30.12.2014, intimaţii-reclamanţi au solicitat eliberarea formularului S 2 (El 12) pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale de rezecţie tumorală şi Toracoplastie şi a ataşat în acest sens Raportul medical emis de către medicul curant dr. E., medic primar Chirurgie pediatrică la Spitalul Clinic de Urgenţă Pt. Copii "Grigore Alexandrescu", şi înscrisuri medicale.

Prin adresa CASAOPOSNAJ nr. CR-RI/E 1626/30.12.2014, a transmis refuzul eliberării formularului S2.

A arătat că la dosarul depus de către intimaţii - reclamanţi la CASAOPSNAJ, prin care au solicitat eliberarea formularului S2/E112, au depus un Raport Medical în care dr. E. a menţionat faptul că serviciul medical solicitat nu poate fi realizat în nici o unitate sanitară din România şi nu a fost depus nici documentul prevăzut la art. 45 din Ordinul nr. 529/2008. respectiv confirmarea scrisă din partea unităţii sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European în care se intenţionează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical. în baza formularului E 112.

Instanţa de fond, reţine în mod eronat faptul că Raportul medical al pacientului care a solicitat formularul El 12 a fost completat în mod corect de către medicul specialist dr. E.. Or, tocmai menţiunea din raportul medical în care se arată că: Toracoplastia nu poate fi realizată în nicio imitate sanitară din România la copii cu vârsta mai mică de 18 ani", de unde se înţelege că serviciul medical nu se află printre prestaţiile prevăzute în România, a reprezentat un motiv de respingere a cererii de eliberare a formularului El 12.

Alt motiv, de respingere al cererii a fost lipsa acordului Spitalului Donau din Viena.

Nu poate fi primită susţinerea instanţei de fond (pg. 50 din sentinţa recurată) conform căreia, dată fiind existenţa Rapoartelor medicale a Scrisorilor medicale (...) şi a mai multor scrisori medicale şi bilete de externare este mai mult decât satisfăcută condiţia acordului de prestare a tratamentului planificat de către spitalul Donau din Viena.

Faptul că la cererea pentru aprobarea formularului El 12 au fost anexate de către intimaţi, înscrisuri medicale din care rezultă că pacientul minor urma să fie internat în Spitalul Donau din Viena pentru o intervenţie chirurgicală Ia nivelul toracelui pentru înlăturarea ţesutului tumoral şi reconstrucţia peretelui toracic, nu echivalează cu acordul clinicii de a efectua respectiva intervenţie chirurgicală în baza formularului El 12.

Spitalului Donau din Viena trebuia să confirme în scris disponibilitatea sa de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului E 112. Toate rapoartele sau scrisorile medicale eliberate de Spitalul Donau din Viena sunt însoţite de un deviz estimativ de costuri pentru servicii medicale, de unde rezultă că spitalul a înţeles că acordă serviciile medicale contra cost.

Aşadar, judecătorul fondului, în mod eronat asociază o serie de acte medicale prin care se apreciază necesară efectuarea unui anumit tratament sau intervenţie medicală reclamantului, cu documentul cerut de lege care reprezintă acordul unităţii sanitare prin care confirmă că intenţionează efectuarea serviciului medical, în baza formularului E 112, în perioada indicată de persoana solicitantă, pe baza recomandării medicului curant care întocmeşte raportul medical.

Prima instanţă a reţinut doar precizarea reclamantului din cadrul cererii de chemare în judecată în care afirmă faptul că această condiţie de prezentare a acordului scris din partea unităţii sanitare prin care se atestă disponibilitatea acesteia de a efectua serviciul medical în baza formularului S2 la o anumită dată ar coincide sau ar fi îndeplinită prin prezentarea raportului medical, a scrisorii medicale eliberată de către Spitalul Donau din Viena aferentă perioadei în care acesta a fost tratat în cadrul acestui spital, respectiv 09.09.2014-12.09.2014, însă, în aceste documente medicale nu este prevăzută disponibilitatea clinicii de a efectua serviciul medical în baza formularului S2.

Astfel, motivarea primei instanţe faţă de acest aspect este contrară cerinţelor prevăzute de cadrul legal incident care precizează în mod expres conţinutul documentului care trebuie solicitat pentru emiterea formularului El 12.

In concluzia celor expuse, obligaţia verificării respectării cerinţelor legale pentru soluţionarea favorabilă a unei cereri de rambursare de cheltuieli suportate personal pentru asistenţa medicală transfrontalieră acordată pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, cât şi pentru soluţionarea unei cereri pentru aprobarea unui formular El 12 revine Casei de Asigurări de Sănătate al cărei asigurat este pacientul.

Art. 488 pct. 6 din C. proc. civ.: hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei.

Prima instanţă, prin obligaţia dispusă în sarcina pârâtelor de plată către intimaţii reclamanţi a serviciilor medicale acordate defunctului D. în cadrul spitalului Donau din Viena, începând cu data de 11.08.2014, perioadă aferentă actelor administrative anulate, în limita nivelului la care statul român decontează aceste servicii medicale cu precizarea că sunt vizate doar cele care fac parte din pachetul de servicii medicale de bază, în care se include şi toracoplastia fără a prezenta documentele justificative astfel cum este legiferat la art. 3 alin. (2) din H.G. nr. 304/2014, nu face altceva decât să creeze o contradicţie între reţinerile acesteia şi obligaţia dispusă în sarcina pârâtelor.

Referitor la daunele morale, apreciază că instanţa de fond a procedat la o evaluare greşită a prejudiciului moral şi, în consecinţă, a întinderii daunelor morale, cuantificând în bani la un nivel exagerat acest prejudiciu, în mod nelegal.

Instanţa de fond nu a înţeles că respectarea Metodologiei de rambursare a tarifelor reprezentând contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere, stabilită prin H.G. nr. 304/2014 şi cea de eliberare a formularului El 12, prevăzută de Regulamentul UE nr. 883/2004 şi Ordinul CNAS nr. 529/2008, de către CASAOPSNAJ reprezintă o obligaţie impusă de actele normative menţionate.

Or, tocmai lipsa înscrisurilor prevăzute de lege a făcut imposibilă rambursarea de către subscrisa CASAOPSNAJ a contravalorii serviciilor medicale acordate defunctului D. în cadrul spitalului Donau din Viena, în condiţiile prevăzute actele normative mai sus menţionate.

Necompletarea lipsurilor cu privire la înscrisurile solicitate în vederea rambursării nu poate fi imputată subscrisei, vina exclusivă este a intimaţilor reclamanţi.

Pentru angajarea răspunderii civile delictuale este necesar a fi întrunite cumulativ următoarele condiţii: să existe o fapta ilicită, să existe un prejudiciu, vinovăţia autorului faptei ilicite şi raportul de cauzalitate dintre fapta ilicită şi prejudiciu. Or, în prezenta cauză nu s-a stabilit vinovăţia recurenţilor-pârâţi şi nici legătura de acuzalitate dintre între fapta ilicită şi prejudiciul suferit de intimaţi.

Dauna morală constă în atingerea adusă valorilor care definesc personalitatea umană, valori care se referă la existenţa fizică a omului, sănătatea şi integritatea corporală, la cinste, demnitate, onoare, prestigiu profesional şi alte valori similare iar necesitatea analizării de către instanţa de fond a condiţiei existenţei unei fapte ilicite, raportat Ia dauna morală nu a fost dovedită.

În absenţa unor criterii pe baza cărora să se poată realiza o cuantificare obiectivă a daunelor morale, acestea se stabilesc în raport cu consecinţele negative suferite de reclamant, importanţa valorilor lezate, măsura în care au fost lezate aceste valori, intensitatea cu care au fost concepute consecinţele vătămării, măsura în care i-a fost afectată situaţia familială, profesională şi socială.

Pe de altă parte, atât Curtea Europeană a Drepturilor Omului, cât şi Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, atunci când acordă despăgubiri morale, nu operează cu criterii de evaluare prestabilite, acordându-le doar pentru că au fost solicitate, ci judecă în echitate, adică procedează Ia o apreciere subiectivă a circumstanţelor particulare a cauzei, relativ la suferinţele fizice şi psihice pe care le-au suferit părţile, precum şi consecinţele nefaste pe care situaţia de fapt le-a avut cu privire la viaţa lor particulară.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul cauzei la data de 18 iunie 2021, recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a solicitat respingerea recursului formulat de recurenţii-reclamanţi, ca nefondat.

Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul cauzei la data de 22 iunie 2021, recurenta-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti a solicitat respingerea recursului formulat de recurenţii-reclamanţi.

5. Aspecte de fapt şi de drept relevante în cauză

În perioada ianuarie - iunie 2014, în urma apariţiei periodice a unor dureri în piept, minorul D., decedat ulterior, fiul reclamanţilor din prezenta cauză, a fost consultat de mai multe ori de către medicul de familie, fiindu-i recomandat iniţial tratament antiinflamator, respectiv tratament specific pentru calmarea durerilor.

În luna iunie 2014, la consultaţia efectuată de medicul de familie, acesta a constatat şi apariţia unei inflamaţii în zona afectată, drept pentru care i-a recomandat pacientului efectuarea unor investigaţii suplimentare, respectiv un examen ecograf.

La data de 12 iunie 2014, în urma efectuării unei ecografii părţi moi, diagnosticul a concluzionat "Hematom subacut calcificat prin ruptură musculară" recomandându-se consultarea unui medic specializat în medicină sportivă.

În perioada 15 iunie - 24 iulie 2014, minorul a urmat tratamentul prescris de un medic primar medicină sportivă, pentru tratarea "hematomului" respectiv.

La data de 24 iulie 2014 a efectuat o nouă ecografie concluzia fiind:"Formaţiune înlocuitoare de spaţiu perete toracic drept, hematom cronic. Se recomandă RMN perete toracic drept".

Ulterior, la data de 30 iulie 2014 a efectuat examenul RMN, fiindu-i eliberate (01 august 2014) un CD şi o fişă cu interpretarea rezultatelor, fără recomandări.

La data de 2 august 2014 a fost consultat din nou, inclusiv de un medic primar pneumolog, care analizând rezultatele investigaţiilor (Ecografie şi RMN) i-a eliberat un Bilet de trimitere către secţia Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central.

În perioada 2 august - 5 august 2014, a fost internat la Spitalul Militar Central unde i-au fost efectuate investigaţii suplimentare, Computer tomograf şi Scintigrafie osoasă.

Identificată fiind o "tumoare osoasă şi cartilaj articular cu evoluţie imprevizibilă şi necunoscută" s-a recomandat internarea, la data de 18 august 2014, pentru intervenţie chirurgicală pentru rezecţia tumorii identificate la nivel toracic (Biletul de Ieşire din Spital şi Scrisoarea medicală eliberate de Spitalul Militar Bucureşti la data de 5 august 2014).

În urma diagnosticului precum şi a deciziei de rezecţie a tumorii fără efectuarea unei biopsii sau consultarea unui specialist în oncologie, reclamantul a decis să nu urmeze recomandarea medicului.

La recomandarea familiei, minorul a hotărât să meargă la tratament în Austria, la Spitalul Donau din Viena, în special din cauza urgenţei şi necesităţii unui tratament specializat.

A prezentat echipei multidisciplinare (medic chirurg, medic oncolog, medic radiolog, etc) rezultatele investigaţiilor efectuate în România, echipa de medici emiţând ipoteza existenţei unei afecţiuni de tip Sarcom Ewing şi dispunând internarea de urgenţă, la data de 11 august 2014 în cadrul Spitalului Donau din Viena. De asemenea, au decis efectuarea, la data de 13 august 2014, a unei biopsii deschise la nivelul tumorii şi biopsie de creastă iliacă şi ulterior a unui examen PET.

În urma biopsiei şi a examenului histologic aferent a fost identificată o morfologie tumorală corespunzătoare unui sarcom Ewing, precum şi un ţesut tumoral cu nivel ridicat de malignitate G3, cu infiltrarea peretelui la nivelul tumorii.

Tratamentul standard la nivel internaţional al sarcomului Ewing se realizează conform Protocolului VIDE, respectiv 6 cicluri de chimioterapie, intervenţie chirurgicală pentru rezecţia tumorii, şi ulterior 8 cicluri de chimioterapie. În urma analizei histologice/patologice efectuate după rezecţia tumorii, medicul oncolog decide natura celor 8 cicluri de chimioterapie, precum şi necesitatea efectuării sau nu a unor şedinţe de radioterapie. De asemenea, Protocolul VIDE impune recoltarea celulelor Stem de la pacienţii la care este posibil acest lucru, după primele 3 cicluri de chimioterapie.

La Viena, în cadrul Spitalului Spitalul Donau, în perioada 11 august 2014 - 26 august 2014, a început tratamentul împotriva sarcomului Ewing.

După efectuarea completă a ciclurilor de chimioterapie conform Protocolului VIDE, în perioada 5 ianuarie 2015 - 16 ianuarie 2015 a fost internat la secţia de pediatrie, Spitalul Donau din Viena, unde la data de 7 ianuarie 2015 a fost efectuată rezecţia coastei numărul 4 şi o plastie a peretelui toracic cu Goretex-Patch.

Ca urmare a examenului CT (Tomografie Computerizată) din data de 26 martie 2015 a fost constatată o progresie a afecţiunii, prin descoperirea unei formaţiuni a peretelui toracic dorsal care necesita o intervenţie medico-chirurgicală de urgenţă.

La data de 30 martie 2015 a fost efectuată o toracotomie cu înlăturarea de metastaze.

Din pricina acestor complicaţii, a fost internat în regim de spitalizare continuă la Spitalul Donau din Viena şi a fost ţinut sub monitorizare permanentă din data de 29 martie 2015 până la data de 27 aprilie 2015, în total însumând 30 de zile de spitalizare continuă.

A fost internat la Spitalul Municipal al oraşului Viena (AKH) unde i-au fost recoltate celule stem direct din sânge prin utilizarea unei aparaturi medicale de ultimă generaţie, care nu era disponibilă la momentul respectiv în instituţiile clinice din România (Spitalul AKH este singura unitate medicală acreditată în Viena pentru recoltarea şi păstrarea celulelor stem).

În acest context, deoarece minorul se afla sub întreţinerea părinţilor, iar reclamanta C., mama sa, beneficiază de asigurare de sănătate în cadrul Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, s-a adresat către CASA OPSNAJ pentru acordarea suportului necesar în scopul urmării tratamentului având în vedere că minorii beneficiază de asigurare de sănătate în mod gratuit.

Prin Răspunsul nr. CR-RI/E 1626 din data de 30 decembrie 2014, CASA OPSNAJ a respins eliberarea formularului S2/E112 considerând că nu sunt întrunite condiţiile necesare, şi anume:

- toracoplastia, intervenţia chirurgicală de reconstrucţie a peretelui toracic în urma rezecţiei tumorale, nu se efectuează în România şi

- nu există acordul clinicii din Austria.

Împotriva Răspunsului nr. CR-RI/E 1626 a formulat plângere prealabilă prin care a solicitat revocarea Răspunsului şi rambursarea cheltuielilor suportate pentru efectuarea tratamentului.

Prin Răspunsul nr. x din data de 10 iulie 20152 CASA OPSNAJ a respins plângerea prealabilă şi a considerat întemeiat refuzul său de a elibera Formularul S2/E112.

Prin Răspunsurile nr. CR-RI 625, 647 din data de 15 decembrie 2014 şi 665 din data de 19 februarie 20153, i-au fost acordate numai în parte sumele de bani solicitate pentru rambursarea costurilor de spitalizare şi de tratament din momentul internării, respectiv 11 august 2014, până la finalizarea celor 6 cicluri de chimioterapie conform Protocolului VIDE, fără a se justifica motivul pentru care nu i-a fost rambursată întreaga sumă de bani solicitată.

Prin Răspunsul nr. CR-RI 169 din data de 8 mai 20154 a fost respinsă solicitarea de rambursare a cheltuielilor efectuate pentru intervenţia chirurgicală din data de 7 ianuarie 2015 şi cele 3 cicluri de chimioterapie VAIA, pentru următoarele motive:

- pentru rambursarea costurilor suportate pentru realizarea ciclurilor de chimioterapie conform Protocolului VAIA, este necesar să se justifice necesitatea acestui tratament prin biletul de internare, altfel este considerat tratament la cererea pacientului;

- pentru perioadele de spitalizare 21-23.01.2015, 12-14.02.2015, 06-08.03.2015, nu s-a făcut dovada achitării serviciilor medicale;

- toracoplastia nu se realizează în România copiilor sub 18 ani, deci rambursarea costurilor reprezentând contravaloarea intervenţiei chirurgicale prin care s-a extirpat tumoarea nu este suportată din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate ("FNUASS").

Împotriva Răspunsului nr. CR-RI 169 a formulat plângere prealabilă, cu numărul de înregistrare Y 263 din data de 22 iunie 2015, prin care a solicitat revocarea Răspunsului şi rambursarea cheltuielilor suportate pentru efectuarea tratamentului. Până în prezent nu a primit nici un răspuns la această plângere prealabilă.

Prin Răspunsul nr. CR-RI 203 din data de 3 iunie 20155 a fost respinsă cererea de rambursare a cheltuielilor pentru spitalizare şi tratament din perioada 29 martie 2015 - 27 aprilie 2015, pentru următoarele motive:

- tratamentul planificat şi acordat la Spitalul Donau din Viena nu s-a efectuat în baza unui bilet de internare din care să rezulte necesitatea tratării bolii de natură oncologică;

- chimioterapia conform Protocolului Busilvex/Melphalan şi transplantul autolog de celule stem nu sunt suportate de către casa de asigurări din FNUASS.

Împotriva Răspunsului nr. CR-RI din data de 203 a formulat plângere prealabilă, prin care a solicitat revocarea Răspunsului şi rambursarea cheltuielilor suportate de către reclamant pentru efectuarea tratamentului.

Prin Răspunsul nr. x din data de 10 august 2015, CASAOPSNAJ a respins plângerea prealabilă şi a considerat întemeiat refuzul de rambursare a cheltuielilor.

Prin Răspunsul nr. CR-RI 287 din 1 septembrie 2015 nu s-a răspuns solicitării sale de rambursare a cheltuielilor efectuate în perioada 26.05 - 17.06.2015 la Spitalul Donau din Viena.

La data de 26 octombrie 2015 CASA OPSNAJ i-a comunicat adresa nr. CR-RI 468 din data de 20 octombrie 2015 prin care solicită biletele de internare pentru fiecare perioadă de internare, respectiv 21.1-23.01.2015, 12.02-14.02.2014, 06.03-08.03.2015, 05.01-16.01.2015, 29.03-27.04.2015, 26.05- 17.06.2015, cu menţiunea că nu va lua în considerare toracoplastia şi nici contravaloarea transplantului autolog de celule stem.

Sub aspect legal, prezintă relevanţă următoarele acte normative:

- Regulamentul Uniunii Europene nr. 883 din 2004:

"Art. 20 (2). - Persoana asigurată care este autorizată de către instituţia competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestaţiile în natură acordate, în numele autorităţii competente, de către instituţia de la locul de şedere, în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei pe care o aplică, ca şi cum ar fi fost asigurată în temeiul legislaţiei menţionate. Autorizaţia se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză şi în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere starea sa actuală de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii sale."

În interpretarea articolului 56 TFUE şi a articolului 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 988/2009 al Parlamentului European şi al Consiliului din 16 septembrie 2009, prin Hotărârea din 6.10.2021, pronunţată în cauza C-538/19, Curtea de Justiţie a Uniunii Europene a statuat în sensul că:

"Articolul 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 988/2009 al Parlamentului European şi al Consiliului din 16 septembrie 2009, coroborat cu articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reşedinţă, un tratament care figurează printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru de reşedinţă are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condiţiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obţine o autorizaţie din partea instituţiei competente, în conformitate cu articolul 20 alin. (1) din regulamentul menţionat, pentru motivul că, deşi diagnosticul şi necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reşedinţă, acest medic i-a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l-a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr-un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap,,

- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii:

"Art. 50 (3). - Beneficiarii programelor naţionale de sănătate sunt persoanele care au calitatea de asigurat în conformitate cu prevederile art. 222 alin. (1), precum şi persoanele care au domiciliul în România şi care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse."

"Art. 224. - (1) Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, Jară plata contribuţiei: a) toţi copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;"

"Art 237. - (1) Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:

a) serviciile medicale de urgenţă altele decât cele finanţate direct de Ministerul Sănătăţii;

b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene de investigaţii paraclinice;

c) tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de recuperare;"

- Hotărârea nr. 124/2013 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014:

"Art. 3 (2). - Programele naţionale de sănătate curative se finanţează de la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, precum şi din alte surse, inclusiv din donaţii şi sponsorizări, în condiţiile legii."

"Art. 5. - (1) Programele naţionale de sănătate curative elaborate, derulate şi finanţate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sunt prevăzute la Ut. B din anexă.

"Programul naţional de oncologie

2. Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT Obiective:

a) tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice;

b) monitorizarea evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice;

Structură:

1. Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afecţiuni oncologice

2. Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT

- Hotărârea de Guvern nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015 şi 2016:

"Art. 3 (2). - Programele naţionale de sănătate curative se finanţează de la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond, precum şi din alte surse, inclusiv din donaţii şi sponsorizări, în condiţiile legii."

"Art. 5. - (1) Programele naţionale de sănătate curative derulate şi finanţate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sunt prevăzute la lit. B) din anexă.

"Programul naţional de oncologie Obiective:

a) tratamentul medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice;

b) monitorizarea evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice; Structură:

1. Subprogramul de tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice

2. Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT"

- Hotărârea de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, Anexa nr. 1:

"F. Pachetul de servicii medicale de bază pentru asistenţa medicală spitalicească

1. "Serviciile spitaliceşti sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare, de reabilitare medicală, paliative şi cuprind: consultaţii medicale de specialitate, investigaţii, tratamente medicale şi/sau chirurgicale, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă, după caz, în funcţie de tipul de spitalizare."

3. "Asistenta medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă cuprinde îngrijiri de tip acut şi îngrijiri de tip cronic şi se acordă cu respectarea următoarelor criterii de internare:

a) naştere;

b) urgenţe medici-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supraveghere medicală continuă;

12. Nu se solicită bilet de internare în următoarele situaţii:

b) pentru spitalizare de zi, dacă se acordă servicii de:

- urgenţă medico-chirurgicală;

- chimioterapie;

- radioterapie;

- administrare de medicamente pentru care este necesară aprobarea comisiilor de experţi constituite la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

- monitorizare a bolnavilor cu HIV/SIDA;

- evaluare dinamică a răspunsului viro – imunologic;

- monitorizare şi tratament ah bolnavilor cu talasemie;

- monitorizare a bolnavilor oncologici."

- Ordinul nr. 388/186/2015 privind adoptarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, Anexa nr. 13 privind Lista cu afecţiunile care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, punctul 43: "Afecţiuni oncologice şi oncochematologice."

- Hotărârea de Guvern 304/2014 din 16 aprilie 2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră.

6. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursurilor

Examinând sentinţa atacată prin prisma criticilor formulate şi a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată următoarele:

Cu referire la recursul declarat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, aceasta critică soluţia pronunţată de către prima instanţă cu privire la respingerea excepţiei lipsei calităţii sale procesuale pasive, prima instanţă reţinând că cererea de chemare în judecată a acestei pârâte (CNAS) a avut în vedere nu calitatea de emitent al actului atacat ci opozabilitatea hotărârii.

Înalta Curte reţine că, astfel cum a fost formulată, acţiunea nu cuprinde nicio referire cu privire la implicarea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în cadrul raportului juridic dedus judecăţii, cele două instituţii pârâte, respectiv Casa Naţională de Asigurări Sănătate şi Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice si Autorităţii Judecătoreşti fiind instituţii publice distincte, cu personalitate juridică proprie astfel cum rezultă din dispoziţiile art. 266 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, coroborate cu prevederile art. 1 alin. (1) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin H.G. nr. 972/2006, potrivit cărora: "Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (...) este o instituţie publică autonomă de interes naţional cu personalitate juridică, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor Guvernului în domeniul sanitar".

C.N.A.S. nu intră în raporturi juridice cu persoanele asigurate, al căror obiect să îl constituie decontarea contravalorii serviciilor medicale acordate acestora, indiferent că acordarea acestora s-a efectuat în România sau transfrontalier, potrivit H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenţa medicala transfrontalieră, atribuţia privind rambursarea contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat persoana asigurată intr-o clinică din UE/CEE, revinind în exclusivitate Caselor de Asigurări de Sănătate, Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti şi CAS OPSNAJ.

În consecinţă, legitimarea procesuală pasivă în prezenta cauză nu aparţine Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate ci Casei de Asigurări de Sănătate unde erau asiguraţi reclamanţii, respectiv CASA OPSNAJ în ale cărei evidenţe aceştia figurau ca persoane asigurate.

Având în vedere că, în perioada 2014 – 2015, minorul D. a beneficiat de servicii medicale în unităţi sanitare din Austria, procedura de rambursare a acestor servicii medicale intră sub incidenţa H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenta medicală transfrontalieră şi reprezintă atributul Casei OPSNAJ şi nu al CNAS.

Astfel, potrivit art. 3 alin. (1), (3), (4) şi 5 din Anexa 1 la H.G. nr. 304/2014, la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoţită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene şi plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute in actul normativ.

Verificarea îndeplinirii dispoziţiilor legislative şi soluţionarea cauzelor care intră sub incidenţa H.G. nr. 304/2014 precum şi responsabilităţile ulterioare care decurg din rezolvarea acestor cauze reprezintă obligaţii legale care revin exclusiv casei de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată, în speţa de faţă aceasta fiind CASA OPSNAJ, Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate revenindu-i sarcina doar de a aproba suplimentarea bugetului instituţiei respective cu suma solicitată de aceasta.

În consecinţă, excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a CNAS a fost în mod greşit respinsă de instanţa de fond.

Faţă de aceste considerente, celelate critici dezvoltate de către recurentă nu se mai impun a fi analizate.

Recurenta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate OPSNAJ susţine teza incidenţei art. 488 pct. 6 C. proc. civ., fără a arăta însă, în concret, care sunt considerentele pe care se întemeiază cu privire la acest temei de drept.

Pentru exercitarea controlului de legalitate, modalitatea cercetării fondului este un element esenţial întrucât situatia de fapt corect determinată constituie fundamentul aplicării dispoziţiilor legale şi presupune luarea în examinare a tuturor elementelor care ar putea duce la stabilirea situaţiei de fapt, pornind de la raporturile juridice ce au existat între partile din proces.

Prin raportare la dispoziţiile art. 6 alin. (1) din Convenţia Europeană a Drepturilor şi Libertăţilor Fundamentale care instituie dreptul la un proces echitabil din perspectiva obligativităţii instanţelor de a proceda la un examen efectiv al tuturor observaţiilor şi argumentelor prezentate de părţi şi de a motiva hotărârea pronunţată prin prisma acestor elemente, precum şi la jurisprudenţa constantă a Curţii Europene de contencios a drepturilor omului, rezultată în special din cauzele împotriva României (Albina, Buzescu, Dima, Bock şi Palade), instanţa de recurs constată că abordarea instanţei de fond a fost de natură a surprinde aspectele importante ale cauzei, fără însă ca prin aceasta să se înţeleagă necesitatea unui răspuns detaliat la fiecare argument prezentat de acestea.

Susţine recurenta pârâtă că prima instanţă, prin obligaţia dispusă în sarcina sa, de plată către intimaţii reclamanţi a serviciilor medicale acordate defunctului D. în cadrul spitalului Donau din Viena, începând cu data de 11.08.2014, perioadă aferentă actelor administrative anulate, în limita nivelului la care statul român decontează aceste servicii medicale cu precizarea că sunt vizate doar cele care fac parte din pachetul de servicii medicale de bază, în care se include şi toracoplastia, fără a prezenta documentele justificative astfel cum este legiferat la art. 3 alin. (2) din H.G. nr. 304/2014, nu face altceva decât să creeze o contradicţie între reţinerile acesteia şi obligaţia dispusă în sarcina Casei OPSNAJ.

Constată Înalta Curte că, deşi la prima vedere s-ar părea că se invocă o motivare contradictorie, în realitate, susţinerile recurentei vizează modalitatea în care instanţa a soluţionat cauza or simpla nemulţimire a părţii cu privire la hotărârea pronunţată nu echivalează cu o nemotivare.

Pentru a ne regăsi în ipoteza unei motivări contradictorii, s-ar impune ca soluţia pronunţată prin dispozitiv să nu fie susţinută de considerente. Or, în prezenta cauză nu se poate afirma că suntem într-o asemenea ipoteză atâta timp cât, contrar susţinerilor recurentei Casa de Asigurări de Sănătate OPSNAJ, instanţa de judecată a procedat ea însăşi la verificarea condiţiilor prevăzute de lege pentru a putea dispune plata către reclamanţi a contravalorii serviciilor medicale transfrontaliere.

De asemenea, recurenta Casa de Asigurări de Sănătate OPSNAJ susţine că că hotărârea recurată ar conţine considerente contradictorii şi prin faptul că instanţa de fond a dispus anularea tuturor actelor administrative atacate, inclusiv a Răspunsurilor nr. CR-RI 625.647/15.12.2014 şi CRI -RI 665/19.12.2015, prin care au fost aprobate unele plăţi către recurenţii reclamanţi.

Şi aceste critici sunt nefondate atâta vreme cât, prin răspunsurile menţionate, recurenta CASA OPSNAJ a aprobat doar plăţi parţiale în raport de sumele solicitate de către reclamanţi prin cererile formulate.

Cu referire la incidenţa art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., invocat atât de către reclamanţi cât şi de către pârâta Casa OPSNAJ, Înalta Curte reţine că în doctrină s-a arătat că hotărârea a fost dată cu aplicarea greşită a legii atunci când instanţa a recurs la textele de lege aplicabile speţei dar, fie nu le-a aplicat în litera sau spiritul lor, fie le-a aplicat greşit.

Pentru a fi incident motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., motivul invocat trebuie să se refere la un viciu de legalitate a hotărârii recurate.

În baza dispoziţiilor cuprinse în art. 224, 229 şi 237 din Legea nr. 95/2006, fiul reclamanţilor, minor, beneficia de asigurare medicală în mod gratuit, fiind îndreptăţit la acordarea serviciilor incluse în pachetul de bază acordat asiguraţilor din sistemul asigurărilor de sănătate.

Printre serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din FNUASS sunt incluse serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene de investigaţii paraclinice precum şi tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de recuperare.

Regulamentul UE nr. 883/2004 face referire la prestaţiile la care este îndreptăţită persoana care urmează un tratament planificat într-un Stat Membru al Uniunii iar printre aceste prestaţii se numără serviciile medicale acordate în baza Programului Naţional de Oncologie şi servicii medicale curative suportate din FNUASS.

Mai mult, prin legislaţia secundară, respectiv H.G. nr. 400/2014 şi Ordinul CNAS nr. 619/360/2014 şi ulterior Ordinul CNAS nr. 388/186/2015 cu privire la serviciile medicale incluse în pachetul de bază privind asistenţa medicală spitalicească se enumeră serviciile spitaliceşti de tip preventiv, curativ şi de recuperare.

În speţă, minorul D., diagnosticat cu o tumoare osoasă la nivel toracic de către medicul specialist din cadrul Spitalului Militar Bucureşti, a fost beneficiarul serviciilor medicale acordate în baza Programului Naţional de Oncologie.

Prin raportare la situaţia de fapt existentă în cauză (pacient minor, cu o urgenţă medicală al cărui tratament complet este inaccesibil în România) instanţa de control judiciar constată că ceea ce se impune a fi lămurit este modul de interpretare şi aplicare a dispoziţiilor art. 3 alin. (1), (3), (4) şi 5 din Anexa la H.G. nr. 304/2014, cu luarea în considerare a jurisprudenţei CJUE în interpretarea art. 20 din Regulamentul CE 883/2004.

Pârâta Casa OPSNAJ critică sentinţa recurată motivând refuzul rambursării sumelor fie prin lipsa documentelor justificative fie prin faptul că serviciile medicale respective nu erau practicabile în ţară însă abordarea este una încărcată de un formalism excesiv, neavându-se în vedere faptul că scopul final este acela al încercării salvării vieţii minorului, prin asigurarea unui tratament cel puţin complet, dacă nu şi eficient.

Nu poate fi validată o asemenea conduită din partea autorităţilor naţionale medicale care, eşuând în menirea lor de a depista la timp o maladie cu o evoluţie fulminantă, recunoscând că cel puţin o parte din tratamentul bolii nu era accesibil în ţară (toracoplastia la minori), negând o situaţie excepţională în care se afla un cetăţean român, refuzând să ia în considerare starea de sănătate a unui minor şi riscul concret ce plana asupra vieţii acestuia, se opun decontării terapiilor la care pacientul a fost supus în străinătate în încercarea de a-i fi salvată viaţa, din motive superficiale şi inadecvate.

Prezervarea dreptului la viaţă trebuie să fie nu doar o chestiune de imagine, declarată ci asumată ca atare iar în situaţiile în care statul îşi recunoaşte limitele (admiţând el însuşi că nu este în măsură să asigure un tratament complet, inclusiv chirurgical, în cazul unei afecţiuni precum cea oncologică) trebuie să facă loc unor proceduri mai suple, rezonabile, în folosul şi în interesul superior al pacientului.

Tratamentul oncologic al Sarcomului Ewing, boală cu care a fost diagnosticat minorul D. de către cadrele medicale austriece, trebuie văzut în ansamblul său, medicii Spitalului Donau din Viena elaborând o schemă de tratament completă, adaptată gravităţii şi evoluţiei bolii de care suferea minorul, urmărind stoparea evoluţiei şi localizarea tumorii (chimioterapie), rezecţia tumorii (chirurgie) şi recuperarea organismului (inclusiv prin administrarea de celule stem) nu se poate susţine că doar o parte a tratamentului, pentru care autorităţile române au considerat că a avut la bază biletul de trimitere, este justificată (ciclurile VIDE) ori că partea a doua a tratamentului, constând în ciclurile VAIA, nu a fost administrată în considerarea aceluiaşi bilet de trimitere.

În acelaşi sens, nu este posibilă efectuarea unei intervenţii chirurgicale fără investigaţiile anterioare, necesare pentru a putea determina măsura în care intervenţia chirurgicală trebuie sau nu efectuată.

De asemenea, având în vedere natura tratamentului urmat şi urgenţa în efectuarea acestuia, inclusiv a intervenţiilor chirurgicale, este evident că biletul de internare (document prevăzut de dispoziţiile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. i din H.G. nr. 400/2014) nu făcea parte dintre documentele necesar a fi depuse pentru decontarea cheltuielilor medicale.

Aceasta deoarece diagnosticul medical pus minorul D. şi tratamentul oncologic la care a fost supus au reprezentat o urgenţă medicală, regăsindu-ne în situaţia de excepţie prevăzută de dispoziţiile art. 89 din Anexa 2 la H.G. nr. 400/2014.

Astfel cum reiese din dispoziţiile H.G. nr. 400/2014 Anexa nr. 1 cap. II, lit. F), pct. 12, pct. b, asistenta medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă se acordă în cazul urgenţelor medicale chirurgicale şi în situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supraveghere medicală continuă, fără a se solicita bilet de internare pentru spitalizare de zi, dacă se acordă servicii de urgenţă medico-chirurgicală, chimioterapie, monitorizare a bolnavilor oncologici.

Diferenţele dintre procedurile medicale pentru efectuarea tratamentului, faptul că în Austria chimioterapia se efectuează în regim de spitalizare continuă de 4 zile conform Protocolului VIDE şi de 3 zile potrivit Protocolului VAIA nu pot constitui un motiv valid pentru care Casa OPSNAJ să acorde prevalenţă formei internării, nu fondului problemei medicale.

Motivul ce a stat la baza acestor internări este definitoriu pentru ajustarea conduitei autorităţii naţionale, astfel încât, pentru perioadele de spitalizare specificate, nu se impunea a fi solicitate bilete de internare cu atât mai mult cu cât în România nu se solicită bilet de trimitere/internare pentru chimioterapie.

Recurenta Casa OPSNAJ critică modalitatea de aplicare, de către instanţa de fond, a art. 20 şi 41 din Regulamentul CE 883/2004 precum şi a articolelor nr. 40, 43 şi 45 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul Preşedintelui CNAS 592/2008, contestând îndeplinirea condiţiilor autorizării prealabile a casei de asigurări de sănătate pentru obţinerea tratamentului de specialitate la spitalul Donau din Viena precum şi faptul că respectivul tratament (toracoplastia) nu s-ar fi aflat pe lista serviciilor medicale prestate în România, bazându-se pe raportul medical al dr. E. în care s-a menţionat că această intervenţie nu se poate realiza în România la copiii sub 18 ani.

În acelaşi timp, se susţine că nu a fost dovedit faptul că tratamentul oncologic la care a fost supus minorul D. în Viena nu ar fi putut fi administrat în timp util în România, având în vedere starea de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii.

Potrivit art. 20 din Regulamentul CE 883/2004: "Persoana asigurată care este autorizată de către instituţia competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestaţiile în natură acordate, în numele autorităţii competente, de către instituţia de la locul de şedere, în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei pe care o aplică, ca şi cum ar fi fost asigurată în temeiul legislaţiei menţionate. Autorizaţia se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză şi în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere starea sa actuală de sănătate şi evoluţia probabilă a bolii sale."

În interpretarea acestui articol, CJUE a hotărât că, persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reşedinţă, un tratament care figurează printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru de reşedinţă are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condiţiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obţine o autorizaţie din partea instituţiei competente, în conformitate cu articolul 20 alin. (1) din regulamentul menţionat, pentru motivul că, deşi diagnosticul şi necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reşedinţă, acest medic i-a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l-a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr-un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap,,

Un prim aspect ce se impune a fi subliniat este legat de faptul că autorizarea prealabilă nu era necesară în cazul de faţă cât timp, din cauza evoluţiei bolii, a fost obligatorie efectuarea imediată a tratamentuluiîn străinătate, formularul E 112 putând fi eliberat şi ulterior începerii tratamentului, astfel cum rezultă din art. 46 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul 592/2008 al Preşedintelui CNAS.

De asemenea, judicios arată recurenţii reclamanţi că, evoluţia bolii, astfel cum este ea evidenţiată de documentele medicale depuse la dosar, a fost foarte rapidă iar diagnosticarea corectă şi intervenţia imediată erau primordiale pentru ca şansele minorului de supravieţuire să fie cât mai mari.

Or, în România a fost nevoie de 7 luni şi deplasări la mai mulţi medici pentru a obţine un diagnostic parţial, fără efectuarea tuturor investigaţiilor necesare pe când, ulterior prezentării la Spitalul Donau din Viena, s-au efectuat toate investigaţiile necesare într-un termen foarte scurt, s-a pus un diagnostic definitiv şi s-a putut începe tratamentul, inclusiv efectuarea intervenţiilor chirurgicale, astfel încât să fie maximizate şansele de supravieţuire.

De asemenea, obţinerea formularului E112 ulterior deplasării a fost justificată şi de faptul că toracoplastia nu poate fi realizată în România în nicio unitate sanitară la copii cu vârstă sub 18 ani, ceea ce, în acord cu instanţa de fond, a avut însemnătatea urgenţei găsirii unei soluţii pentru efectuarea tratamentului în alt stat unde o asemenea operaţiune era posibilă.

Mai mult, chiar recurenta CASA OPSNAJ a aprobat două plăţi parţiale în aceste condiţii, fără a exista vreo autorizare prealabilă a acesteia în vederea deplasării într-un alt stat pentru obţinerea asistenţei medicale de specialitate.

O altă critică adusă de recurentă este cea potrivit căreia instanţa de fond a apreciat în mod greşit că ar fi existat acordul Spitalului Donau din Austria pentru tratarea minorului, în condiţiile art. 45 alin. (1) lit. c) din Normele metodologice aprobate prin Ordinul preşedintelui CNAS nr. 592/2008. Potrivit recurentelor, era necesar un înscris separat, expres, în care unitatea medicală din Viena să îşi exprime acordul pentru tratarea minorului.

Dat fiind faptul că echipa medicală a planificat şi realizat, intraspitalicesc, întregul tratament constând în ciclurile de chimioterapie urmate de rezecţia tumorală şi de toracoplastie, nu se poate susţine că spitalul din Viena nu şi-a exprimat acordul pentru tratament, fiind aşadar satisfăcută condiţia acordului de prestare a tratamentului planificat de către Spitalul Donau din Viena.

De altfel, Hotărârea Curţii de Justiţie a Uniunii Europene în Cauza C-430/12 - Elena Luca împotriva Casei de Asigurări de Sănătate Bacău subliniază faptul că "deşi o autorizaţie prealabilă, precum cea impusă prin Ordinul nr. 592/2008, constituie, atât pentru pacienţi, cât şi pentru prestatori, un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor, art. 49 CE nu se opune, în principiu, ca dreptul unui pacient de a primi îngrijiri spitaliceşti în alt stat membru, cu rambursarea acestora de sistemul la care este afiliat, să fie supus unei autorizări prealabile. Cu toate acestea, este necesar ca toate condiţiile stabilite în vederea acordării unei astfel autorizaţii prealabile să fie justificate în raport cu anumite imperative de interes general, ca acestea să nu depăşească ceea ce este necesar în vederea realizării acestui scop si ca acelaşi rezultat să nu poată fi obţinut prin norme mai puţin constrângătoare. În plus, un astfel de sistem trebuie să fie întemeiat pe criterii obiective, nediscriminatorii si cunoscute în mod anticipat, astfel încât să se limiteze exercitarea puterii de apreciere a autorităţilor naţionale pentru ca aceasta să nu fie utilizată în mod arbitrar."

Pentru aceleaşi considerente, nu poate fi primită nici apărarea potrivit cu care eliberarea formularului E 112 este la libera discreţie a casei de asigurări de sănătate, care are un drept de apreciere discreţionar.

O altă condiţie pentru eliberarea formularului pe care recurenta Casa OPSNAJ o critică în soluţia instanţei de fond se referă la faptul că tratamentul planificat trebuie să se regăsească printre prestaţiile prevăzute de legislaţia din România cu referire la toracoplastie, ca parte a tratamentului necesar minorului pentru boala de care suferea însă ceea ce omite partea este că, potrivit legislaţiei naţionale deja menţionate, datorită diagnosticului medical, prestaţiile oncologice făceau parte din cele de bază.

Incapacitatea sistemului medical românesc de a realiza tratamentul chirugical necesar minorului, ca parte integrantă a terapiei oncologice, nu-i poate fi imputat acestuia din urmă şi nu poate conduce la refuzul decontării acestei componente a tratamentului la care pacientul a fost supus.

Menţiunea făcută în raportul medical întocmit de către d-na dr. E.: "toracoplastia nu se efectuează în nicio unitate sanitara din România pentru copiii sub 18 ani" nu poate fi interpretată în sensul că această intervenţie nu este inclusă în pachetul de bază, din moment ce este prevăzută în pachetul de bază al serviciilor medicale decontate din FNUASS, fiind menţionat inclusiv un tarif estimativ.

Un alt motiv pentru care recurentele susţin că soluţia instanţei de fond este nelegală este faptul că nu s-ar fi dovedit că nu se putea acorda în România tratamentul necesar în timp util din punct de vedere medical.

În baza Regulamentului UE nr. 883/2004, pacientul era îndreptăţit să beneficieze de tratament planificat în orice Stat Membru al Uniunii Europene cu îndeplinirea a numai două condiţii:

- tratamentul planificat să se regăsească printre prestaţiile prevăzute de legislaţia României, ceea ce s-a dovedit, în cauză;

- nu se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere toate circumstanţele care influenţează această întârziere.

În mod corect a reţinut instanţa de fond că pentru a verifica această condiţie este necesar ca tratamentul planificat în străinătate să nu poată fi realizat în România printr-un tratament identic sau unul cu acelaşi grad de eficacitate şi tratamentul nu să nu poată fi acordat în România într-un termen util, având în vedere evoluţia bolii sau orice alte circumstanţe care ar întârzia nejustificat acordarea în România a unui tratament identic sau de aceeaşi eficacitate.

Aşa cum s-a mai arătat, investigaţiile şi diagnosticul parţial au solicitat sistemului medical din ţară un interval de 7 luni în condiţiile în care urgenţa în diagnosticarea corectă era primordială pentru şansele de supravieţuire ale minorului.

Având în vedere criteriile legale şi circumstanţele concrete ale cauzei, Înalta Curte apreciază că este îndeplinită aşadar şi această a doua condiţie, fiind demonstrat faptul că în România minorul nu ar fi beneficiat nici de un tratament la fel de eficient, nici într-un timp util faţă de urgenţa pe care o reclama evoluţia bolii de care acesta suferea.

Deşi instanţa de fond a constatat nejustificat refuzul de a elibera Formularul E 112, apreciind ca fiind îndeplinite toate condiţiile pentru emiterea lui, a dispus ca autorităţile naţionale să suporte doar o parte din costurile suportate de către reclamanţi şi doar la nivelul la care statul român decontează acele servicii, în ciuda legislaţiei europene şi a jurisprudenţei Curţii de Justiţie a Uniunii Europene.

Astfel, prin Hotărârea CJUE pronunţată în cauza 538/19 s-a stabilit că art. 20 din Regulamentul CE nr. 883/2004 trebuie interpretat în sensul că persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reşedinţă, un tratament care figurează printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru de reşedinţă are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condiţiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obţine o autorizaţie din partea instituţiei competente, în conformitate cu articolul 20 alin. (1) din regulamentul menţionat, pentru motivul că, deşi diagnosticul şi necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reşedinţa, acest medic i-a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l-a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr-un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap.

Curtea a reconfirmat faptul că o persoană poate obţine rambursarea tuturor cheltuielilor medicale chiar şi în situaţia în care nu s-a obţinut autorizarea prealabilă a instituţiei competente din statul de reşedinţă dacă, pentru motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea primirii unor tratamente de urgentă într-o instituţie spitalicească, ea a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizaţie sau nu a putut aştepta decizia instituţiei competente cu privire fa cererea de autorizare prezentată.

Pentru identitate de raţiune şi situaţie medicală, şi în cauza de faţă trebuie aplicat raţionamentul Curţii în vederea interpretării art. 20 din Regulamentul CE nr. 883/2004.

Este îndeplinită în speţă condiţia urgenţei primirii, de către un resortisant cu reşedinţa într-un stat membru, a tratamentului care, deşi era pe lista serviciilor medicale de bază suportate de Statul Român, nu putea să fie efectuat integral în România (în ceea ce priveşte toracoplastia în cazul minorilor sub 18 ani).

De asemenea, se impune obligarea suportării integrale a cheltuielilor medicale de către Casa OPSANAJ (toate costurile solicitate de către reclamanţi înspre decontare sunt detaliate în notele de şedinţă depuse pentru termenul din data de 17 noiembrie 2016, anexele 8-22) şi prin prisma faptului că, după cum a stabilit şi CJUE în cauza menţionată, nu este nevoie ca tratamentul să fie aprobat de către un medic din sistemul public de asigurări de sănătate din statul membru de reşedinţă al persoanei asigurate, fiind suficent ca pacientul să fi ales un alt tratament, diferit, în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr-un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, i-ar oferi pacientului şanse mai mari de supravieţuire.

Prin urmare, susţinerile intimatei-recurente potrivit cărora, pentru aprobarea restituirii contravalorii cheltuielilor era necesară o evaluare efectuată de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare sunt neîntemeiate, o asemenea cerinţă fiind suplimentară celor prevăzute de regulament.

Astfel, având în vedere şi cele expuse anterior, respectiv faptul că în anumite situaţii (cum este şi în prezenta cauză) autorităţile de asigurări sociale de sănătate dintr-un stat sunt obligate să ramburseze integral, la valoarea la care au fost efectuate, cheltuielile medicale efectuate într-un alt stat membru, chiar dacă nu a existat autorizare prealabilă din partea acestora, se impune obligarea Casei OPSANAJ să restituie subsemnaţilor toate cheltuielile solicitate prin cererea de chemare în judecată, iar nu numai în parte şi la nivelul celor practicate în România astfel cum în mod greşit a reţinut instanţa de fond.

Criticile recurenţilor, circumscrise aceluiaşi motiv de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., vizează şi interpretarea şi aplicarea greşită de către instanţa de fond a dispoziţiilor legale ce reglementează acordarea daunelor morale pentru acoperirea prejudiciului suferit.

Din perspectiva reclamanţilor, suma este prea mică în vreme ce pârâta OPSNAJ susţine că, dimpotrivă, este excesivă.

Înalta Curtea reţine că, deoarece este vorba de lezarea unor valori fără conţinut economic şi de protejarea unor drepturi care intră, ca element al vieţii private, în sfera art. 1 (dreptul la viaţă) din Convenţia europeană, dar şi de valori apărate de art. 22 din Constituţie şi art. 58 C. civ., existenţa prejudiciului este circumscrisă condiţiei aprecierii rezonabile, pe o bază echitabilă corespunzătoare a prejudiciului real şi efectiv produs victimei.

Trebuie subliniat că nu pot forma obiect al analizei instanţei de recurs decât motivele care vizează nelegalitatea deciziei recurate deoarece art. 488 C. proc. civ. permite reformarea unei hotărâri în recurs numai pentru motive de nelegalitate, nu şi de netemeinicie, astfel că instanţa de recurs nu mai are competenţa de a cenzura situaţia de fapt stabilită prin hotărârea atacată şi de a reevalua în acest scop probele, ci doar de a verifica legalitatea hotărârii prin raportare la situaţia de fapt pe care aceasta o constată.

Recunoscând dimensiunea traumelor prin care au trecut reclamanţii ca urmare a problemelor medicale ale fiului lor şi fără a minimaliza prejudiciul moral suferit de către aceştia, Înalta Curte constată că se află în imposibilitatea de a proceda la o reevaluare a cuantumului daunelor morale tocmai datorită specificului cenzurii pe care o poate realiza, ca instanţă de recurs, exclusiv sub aspectul legalităţii.

7. Temeiurile de drept ale soluţiei pronunţate în recurs

Pentru considerentele expuse, în temeiul prevederilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti împotriva sentinţei civile nr. 1040 din 07 martie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Va admite recursurile declarate de reclamanţii A. şi B. şi de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva aceleiaşi sentinţe, va casa în parte sentinţa recurată şi în rejudecare:

Va admite excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate cu consecinţa respingerii acţiunii modificate, promovate în contradictoriu cu această pârâtă pentru lipsa calităţii procesuale pasive.

Va admite în parte acţiunea modificată, formulată de reclamanţii A. şi B., în contradictoriu cu pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, în sensul că:

Va anula actele administrative atacate, obligând pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti să plătească reclamanţilor serviciile medicale acordate defunctului D. în cuantum de 111.210,56 euro, în echivalent RON la cursul BNR din data efectuării plăţii.

Vor fi menţinute dispoziţiile instanţei de fond referitoare la soluţia privind excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtului Ministerului Sănătăţii şi la obligarea pârâtei Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti la plata către reclamanţi a sumei de 5.000 (cinci mii) euro, în echivalent RON la cursul BNR din data efectuării plăţii, cu titlu de daune morale, precum şi la plata sumei de 3.500 RON, cheltuieli de judecată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti împotriva sentinţei civile nr. 1040 din 07 martie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Admite recursurile declarate de reclamanţii A. şi B. şi de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva aceleiaşi sentinţe.

Casează în parte sentinţa recurată şi în rejudecare:

Admite excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Respinge acţiunea modificată promovată în contradictoriu cu această pârâtă pentru lipsa calităţii procesuale pasive.

Admite în parte acţiunea modificată, formulată de reclamanţii A. şi B., în contradictoriu cu pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, în sensul că:

Anulează actele administrative atacate.

Obligă pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti să plătească reclamanţilor serviciile medicale acordate defunctului D. în cuantum de 111.210,56 euro, în echivalent RON la cursul BNR din data efectuării plăţii.

Menţine dispoziţiile instanţei de fond referitoare la soluţia privind excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtului Ministerului Sănătăţii şi la obligarea pârâtei Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti la plata către reclamanţi a sumei de 5.000 (cinci mii) euro, în echivalent RON la cursul BNR din data efectuării plăţii, cu titlu de daune morale, precum şi la plata sumei de 3.500 RON, cheltuieli de judecată.

Definitivă.

Pronunţată prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor de către grefa instanţei, conform art. 402 C. proc. civ., astăzi, 08 februarie 2023.